王敬銘 彭曉燕

兒童醫(yī)院服務(wù)對(duì)象特殊，門(mén)診工作具有患兒數(shù)量多、年齡小、起病急、變化快等特點(diǎn)，家屬大多心情急切、焦慮，對(duì)護(hù)理服務(wù)要求高［1］。門(mén)診分診是患兒進(jìn)入醫(yī)院就診的第一個(gè)環(huán)節(jié)，其及時(shí)性、準(zhǔn)確性不僅影響患兒能否得到快速、有效的診治，也反映了醫(yī)院門(mén)診綜合管理水平和預(yù)檢分診護(hù)士的業(yè)務(wù)能力［2］。為了減少分診失誤，提高門(mén)診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，本研究對(duì)我院門(mén)診的分診資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分診失誤的原因并提出改進(jìn)對(duì)策。

1 臨床資料

我院為一所三級(jí)甲等綜合性?xún)和t(yī)院，2013年5～9月期間共進(jìn)行門(mén)診分診232 713例次，總分診失誤共24 667例次。日均分診量為1521例次，每日平均失誤161例次，失誤率為10.59%。對(duì)分診失誤的原因進(jìn)行歸類(lèi)與統(tǒng)計(jì)分析，24 667例次分診失誤中患兒與家屬原因9127例次，占37.00%;疾病原因8387例次，占34.00%;醫(yī)源性因素7153例次，占29.00%。

2 影響因素分析

2.1 患兒與家屬因素

2.1.1 病史表述不清、信息錯(cuò)誤 我院為兒童醫(yī)院，大多數(shù)患兒的病情均由其父母或陪同親屬代述，家屬對(duì)患兒病情的了解程度、對(duì)疾病特征觀察、陳述的偏差會(huì)直接影響護(hù)士分診準(zhǔn)確性。我們工作中經(jīng)常遇到因家長(zhǎng)就診心切，提前來(lái)為患兒掛號(hào)，但對(duì)患兒的病情并不十分了解，或是不能仔細(xì)描述重要的病情，如若護(hù)士只憑家長(zhǎng)的主訴來(lái)判斷疾病的分科，極易導(dǎo)致分診錯(cuò)誤［3］。

2.1.2 隱瞞病史 出于某種原因故意隱瞞病史，如看護(hù)人員害怕承擔(dān)責(zé)任而否認(rèn)嬰幼兒外傷史，患兒害怕家長(zhǎng)責(zé)備隱瞞誤服藥物、誤吸異物史等會(huì)使護(hù)士在分診時(shí)出現(xiàn)判斷失誤，甚至漏掉危重患兒而造成嚴(yán)重后果;或者是不太愿意讓更多的人知道患兒的病情，不細(xì)說(shuō)重點(diǎn)病情，讓分診人員僅憑簡(jiǎn)單的幾句描述去推測(cè)疾病的相關(guān)科室，造成分診不當(dāng)，浪費(fèi)就診時(shí)間。

2.1.3 對(duì)分診認(rèn)識(shí)的誤解和偏差 部分患兒家屬就醫(yī)心切，不了解門(mén)診分診的重要性，認(rèn)為護(hù)士的詢(xún)問(wèn)是在耽誤時(shí)間，持懷疑、敷衍態(tài)度甚至有對(duì)抗情緒，覺(jué)得沒(méi)有必要跟護(hù)士說(shuō)患兒的疾病，自行直接要號(hào)就診造成分診失誤。

2.1.4 溝通障礙 患兒家屬年齡大、文化程度低、語(yǔ)言方言差異，導(dǎo)致護(hù)患溝通困難也是分診失誤原因之一。患兒父母因各種原因不能親自陪同患兒就診，而由患兒的爺爺、奶奶或其他人員陪同，加之他們來(lái)自全國(guó)各地，說(shuō)話帶有當(dāng)?shù)胤窖裕c護(hù)士溝通障礙，護(hù)士不能準(zhǔn)確接受信息，從而不能正確分診。

2.2 疾病因素

2.2.1 不同疾病癥狀相同 不同專(zhuān)科的疾病，表現(xiàn)出的癥狀有時(shí)是相同的，給準(zhǔn)確分診增加難度。患兒以相同的主訴就診，疾病卻屬于不同科室，患兒需要就診于不同科室。如皮疹是很多兒科疾病的共同癥狀，常見(jiàn)于水痘、麻疹、猩紅熱、手足口病、藥物性皮炎、急性蕁麻疹等疾病。近年來(lái)，由于疫苗的普遍接種，藥物不規(guī)則聯(lián)合應(yīng)用，皮疹臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不典型或不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例越來(lái)越多，給分診帶來(lái)難度［4］。

2.2.2 相同疾病癥狀不同 某些疾病臨床表現(xiàn)多樣，癥狀不典型，需要進(jìn)一步的查體和化驗(yàn)檢查才能確診，分診護(hù)士?jī)H憑短短幾分鐘詢(xún)問(wèn)難以做出正確判斷，如部分過(guò)敏性紫癜患兒以腹痛、嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛等為首發(fā)癥狀，無(wú)皮膚紫癜或癥狀輕微，易誤判為胃腸炎、闌尾炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2.3 醫(yī)源性因素

2.3.1 護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)不全面 我院分診護(hù)士為各臨床專(zhuān)科護(hù)士調(diào)入，上崗前未進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)知識(shí)還停留在護(hù)理知識(shí)和以往的工作經(jīng)驗(yàn)上，缺乏醫(yī)學(xué)診斷學(xué)知識(shí)，對(duì)專(zhuān)科診療范圍和新知識(shí)、新技術(shù)缺乏及時(shí)了解，對(duì)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致。

2.3.2 人員配置不足分診護(hù)士同時(shí)還擔(dān)負(fù)導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)、發(fā)放預(yù)約掛號(hào)單、協(xié)助辦理就診卡等一系列工作。尤其是每日就診高峰時(shí)段，分診臺(tái)集中了大量患兒和家屬，護(hù)士無(wú)法與患兒和家屬進(jìn)行更多的溝通，或者患兒家屬不經(jīng)護(hù)士分診直接就診，極易造成分診失誤。

2.3.3 專(zhuān)科診療范圍交叉 某些疾病有多種治療方法，幾個(gè)專(zhuān)科都可診治或某幾個(gè)專(zhuān)科出于某種原因都不愿意診治，而醫(yī)師又不能執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，相互推諉，給護(hù)士分診造成困擾。

3 改進(jìn)措施

3.1 針對(duì)患兒與家屬因素的措施 在分診臺(tái)設(shè)置就診流程圖和溫馨提示牌，提醒患兒與家屬掛號(hào)前先咨詢(xún)分診護(hù)士，并配合護(hù)士問(wèn)診。完善問(wèn)診規(guī)范，護(hù)士主動(dòng)熱情接待每一位來(lái)診患兒，尤其對(duì)于年齡大、來(lái)自農(nóng)村以及文化程度低、不能詳細(xì)敘述疾病癥狀的家屬，護(hù)士應(yīng)耐心引導(dǎo)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，細(xì)心觀察，并配合一些簡(jiǎn)單的體檢來(lái)全面判斷分析［5］。

3.2 針對(duì)疾病因素的措施 建立規(guī)范有效的兒科門(mén)診分診制度，我院針對(duì)發(fā)熱、頭痛、腹痛、皮疹等多學(xué)科交叉癥狀制定了一系列內(nèi)容簡(jiǎn)潔、科學(xué)性強(qiáng)的問(wèn)診規(guī)范和分診指南，并要求分診護(hù)士熟練掌握［6］。如皮疹的患兒，護(hù)士要做到先見(jiàn)患兒再分診，從發(fā)病時(shí)間、皮疹形態(tài)、皮疹與發(fā)熱的關(guān)系等方面綜合考慮，對(duì)疑似傳染性疾病者指定到專(zhuān)門(mén)門(mén)診就診，這樣減少了院內(nèi)交叉感染，提高了門(mén)診管理質(zhì)量［7］。

3.3 針對(duì)醫(yī)源性因素的措施分診是門(mén)診護(hù)理程序的第一步，分診是否及時(shí)準(zhǔn)確直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、知識(shí)全面的護(hù)士負(fù)責(zé)分診工作，并定期循環(huán)進(jìn)行培訓(xùn)及考核，聘請(qǐng)各臨床科室醫(yī)務(wù)人員講課，讓分診護(hù)士更全面地了解各科室疾病種類(lèi)及診療范圍，了解疾病的診療技術(shù)新動(dòng)向，及時(shí)了解各科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，提高分診護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。實(shí)行彈性排班，合理安排人力資源。不定期地到各科室門(mén)診隨訪，查找分診失誤原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷充實(shí)自身，提高分診護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)各科室間協(xié)調(diào)溝通，首診負(fù)責(zé)，解決分診中的各種不確定因素，從而使門(mén)診分診質(zhì)量不斷提高［8］。

［1］李 江.兒童醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診分診中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施探討［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6(9):96 -97.

［2］沈 麗，沈琴華.專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診預(yù)檢分診存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(2):113 -114.

［3］秦仕英.兒科門(mén)診分診風(fēng)險(xiǎn)初探［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(4):442 -443.

［4］陳艷萍.兒童出疹性相關(guān)疾病30例誤分診原因回顧性分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4(1):61 -62.

［5］汪桂芳，陳夢(mèng)眷.門(mén)診預(yù)檢分診失誤原因的探討及對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(3):47 -49.

［6］張 赟.醫(yī)院門(mén)診分診準(zhǔn)確率的影響因素及對(duì)策探討［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(23):111 -113.

［7］王風(fēng)英，拓晶晶，劉素卿.兒童醫(yī)院門(mén)診預(yù)檢分診存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(5):81 -82.

［8］錢(qián)慧萍.基層醫(yī)院門(mén)診分診準(zhǔn)確率的影響因素及干預(yù)對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(8A):69 -70.