張健冰　余潔明

【摘要】 目的：分析基于臨床路徑模式的中醫(yī)康復護理在髖關節(jié)置換術老年患者中的干預效果。方法：選取2018年10月-2020年10月云浮市中醫(yī)院收治的96例行髖關節(jié)置換術老年患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各48例。對照組實施臨床護理路徑，研究組實施基于臨床路徑模式的中醫(yī)康復護理。比較兩組疼痛感[視覺模擬評分法（VAS）]、髖關節(jié)功能（Harris評分）、并發(fā)癥發(fā)生情況以及護理滿意度。結果：護理后，研究組VAS評分低于對照組（P<0.05）;研究組Harris評分、護理滿意度均高于對照組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：基于臨床路徑模式的中醫(yī)康復護理干預有助于緩解髖關節(jié)置換術老年患者術后疼痛，促進髖關節(jié)功能恢復，控制并發(fā)癥，提高護理滿意度。

【關鍵詞】 髖關節(jié)置換術 臨床護理路徑 中醫(yī)康復護理 VAS評分 Harris評分

Intervention Effect of Traditional Chinese Medicine Rehabilitation Nursing Based on Clinical Pathway Model in Elderly Patients with Hip Replacement/ZHANG Jianbing， YU Jieming. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： -106

[Abstract] Objective： To analyze the intervention effect of traditional Chinese medicine rehabilitation nursing based on clinical pathway model in elderly patients with hip replacement. Method： A total of 96 elderly patients with hip replacement in Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2018 to October 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into control group and study group， with 48 cases in each group. The control group was given clinical nursing pathway， while the study group was given TCM rehabilitation nursing based on clinical pathway. The pain [visual analogue scale （VAS）]， hip function （Harris score）， complications and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： After nursing， the VAS score of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. The Harris score and nursing satisfaction of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： TCM rehabilitation nursing intervention based on clinical pathway model is helpful to relieve postoperative pain， promote hip function recovery， control complications and improve nursing satisfaction.

[Key words] Hip replacement Clinical nursing pathway Traditional Chinese medicine rehabilitation nursing VAS score Harris score

First-author’s address： Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.024

髖關節(jié)置換術已成為治療股骨頸骨折、類風濕性關節(jié)炎、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎等多種疾病的可靠手段[1-2]。該術式主要是通過人工重建髖關節(jié)結構，從而恢復髖部承重與運動功能。由于手術本身屬于創(chuàng)傷性行為，患者在術后早期關節(jié)失去肌肉保護，關節(jié)的軟組織穩(wěn)定性會受到影響，因此如果發(fā)生碰撞會引起明顯疼痛，對術后康復造成阻礙[3-4]。尤其術后3個月內是慢性疼痛的高發(fā)期，髖關節(jié)置換術的患病群體又多為老年患者，生理機能已呈衰退趨勢，多伴有基礎性疾病，術后恢復緩慢，所以做好術后護理工作，重點解決疼痛、腫脹等問題非常重要[5]。中醫(yī)康復技術對疼痛的干預作用較為明確，其在鎮(zhèn)痛方面的方法多樣，如針灸、中藥等，效果確切[6]。近年來中醫(yī)康復護理已成為提高護理工作質量的重要途徑之一，但其相比常規(guī)的骨科護理能否改善肢體功能恢復及降低并發(fā)癥還有缺乏充足依據(jù)[7]。本研究采用基于臨床路徑模式的中醫(yī)康復護理，以時間為橫軸，以入院指導、住院期間教育、飲食、活動等及出院計劃為縱軸，制訂理想的中醫(yī)護理日程計劃表，展開有計劃、有預見性的護理工作，以幫助患者早期康復[8-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2020年10月云浮市中醫(yī)院收治的96例行髖關節(jié)置換術老年患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各48例。本研究為前瞻性研究。納入標準：經(jīng)X線、CT檢查確診為髖關節(jié)疾病，如股骨頭壞死、股骨頸骨折等;均具備髖關節(jié)置換術適應證，無手術禁忌史，無既往股骨骨折史和既往髖關節(jié)手術史。排除標準：凝血功能、免疫及代謝系統(tǒng)異常;合并心、肝、腎等臟器嚴重損傷;合并慢性疾病終末期患者;脊柱畸形;存在感染性疾病。經(jīng)云浮市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒凹覍僖押炇鹧芯恐橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施臨床護理路徑，包括（1）入院當天：進行入院宣教，為患者講解疾病相關知識、手術安排情況，介紹院內環(huán)境、責任醫(yī)生及護士等。（2）入院1～2 d：做好心理護理，多數(shù)老年患者對疾病的認知比較消極，要多與患者交流，認真聽取患者內心的想法，發(fā)現(xiàn)患者的情緒、行為問題，做好心靈上的安撫。同時做好血壓、血糖等體征監(jiān)測，做好血常規(guī)檢查，明確手術適應證。（3）術前1 d：進行訪視，為患者介紹手術流程及手術注意事項，同時讓患者了解手術的必要性，常見并發(fā)癥的預防，術后留置引流管的目的。（4）手術當天：做好生命體征監(jiān)測，做好切口、引流管的護理，做好體位護理，患髖關節(jié)屈曲小于45°，不側臥，保持外展30°中立位，兩腿間放置外展架或厚枕，給予患者舒適體位，做好疼痛評估，必要時予以適當藥物止痛，同時要注意患者體位的變換和牽引的調整，抬高患肢，有利于靜脈回流。（5）術后1～3 d：監(jiān)測生命體征，病情穩(wěn)定者鼓勵患者早期下床活動，并為其介紹早期活動的意義，活動主要包括股四頭肌、臀大肌等肌肉收縮活動，雙臂懸吊抬臀運動，5～10 min/次，3、4次/d。（6）術后4～7 d：加強功能鍛煉，指導患者進行抗阻性訓練，并增加髖關節(jié)伸屈、直腿抬高、髖外展及站立平衡等訓練。（7）術后8 d至出院：做好康復訓練，出院時叮囑患者術后8周內不可久坐或休息時不可用術側臥位，不坐矮凳或軟沙發(fā)，不可上下蹲，不可盤腿而坐，不彎腰拾物，術后2個月可棄拐行走。（8）飲食指導：康復期間指導患者多攝入高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維等食物，避免辛辣刺激性食物，多飲水，以促進骨與傷口的愈合，軟組織的修復。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎上加以中醫(yī)康復干預，包括（1）穴位按摩：對委陽、委中、懸鐘、膝陽關及膝關、太沖、曲泉等穴進行按摩，20～30 min/次，早晚各1次，術后1 d直至完全康復。（2）穴位敷貼：術后1 d至出院，采用當歸20 g、牛膝、桃仁、紅花、川芎、三七、乳香各10 g研磨成粉，加入姜汁調和，貼于相關穴位。1貼/d。（3）合理膳食：以茄子、白蘿卜、黑大豆、綠豆、羊肉、魚肉、山楂等活血化瘀類食物及海參、芝麻、牛奶等高鈣食物為主。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）疼痛感評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0分表示無疼痛;1～3分表示輕度疼痛;4～6分表示重度疼痛;7～10分表示疼痛無法忍受。（2）髖關節(jié)功能：采用Harris量表評估，量表包含疼痛（0～44分）、日?；顒樱?～14分）、步態(tài)（0～11分）、步行距離（0～11分）、畸形（0～4分）、輔助行走（0～11分）及活動范圍（0～5分）7個方面，總分100分，分數(shù)越高髖關節(jié)功能恢復越好。（3）并發(fā)癥：記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關節(jié)脫位/人工關節(jié)松動、下肢深靜脈血栓形成、肢體腫脹、假體周圍骨折等。（4）護理滿意度：采用1975年Risser編制的住院患者護理滿意度量表，包含專業(yè)技術能力（5項）、信任關系（11項）、教育關系（5項）3個維度，共21個條目，采用Likert5級評分法，分數(shù)越高說明患者護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間與組內比較分別采用獨立樣本t檢驗與配對t檢驗，組內多時間段比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21例，女27例;年齡66～78歲，平均（72.02±8.49）歲;體重指數(shù)（BMI）18～25 kg/m，平均（21.51±1.64）kg/m;股骨頸骨折21例，髖關節(jié)骨性關節(jié)炎20例，股骨頭無菌性壞死7例;合并高血壓19例，合并2型糖尿病11例，合并高脂血癥13例。研究組男23例，女25例;年齡63～80歲，平均（71.68±8.21）歲;BMI 18～24 kg/m，平均（21.08±1.58）kg/m;股骨頸骨折26例，髖關節(jié)骨性關節(jié)炎16例，股骨頭無菌性壞死6例;合并高血壓17例，合并2型糖尿病12例，合并高脂血癥15例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS評分比較 護理前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理3、7 d后，兩組VAS評分均低于護理前，且研究組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.3 兩組Harris評分比較 護理前，兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理7 d后，研究組Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術后在關節(jié)脫位/人工關節(jié)松動、下肢深靜脈血栓形成、肢體腫脹、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ=2.182，P=0.140），見表3。

2.5 兩組護理滿意度比較 研究組在專業(yè)技術能力、信任和教育關系方面護理滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表4。

3 討論

臨床護理路徑對護理的工作程序及時間有嚴格的要求，自患者入院開始，利用時間序列，將護理工作的具體措施細化到每一天，有效提高了護理的工作質量與規(guī)范性，避免護理疏漏[10]。唐鳴等[11]就臨床護理路徑對老年人髖關節(jié)置換術后影響進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，該模式與常規(guī)護理比較，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間、提高患者護理滿意度。本研究采用該模式制訂了一整套詳細的日程計劃表，從患者入院當天到患者術前、術后鍛煉計劃，再到出院指導，均做了詳細的規(guī)劃，尤其在術后康復鍛煉上，對訓練的動作、時間及強度做了詳細規(guī)定，患者可明確知曉自己的康復目標，有效增強了患者的自我護理意識及能力，主動參與護理過程，還可避免因動作不規(guī)范或超強度訓練引起疼痛或腫脹，增加并發(fā)癥風險[12]。

同時本研究結合中醫(yī)護理干預，進一步增強護理質量。本研究結果顯示，研究組術后VAS評分低于對照組，Harris評分及護理滿意度均高于對照組，提示基于臨床路徑模式的中醫(yī)康復護理干預可有效緩解患者疼痛，促進髖關節(jié)功能恢復，提高護理滿意度。研究組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量較少有關。袁大仙[13]研究顯示，中醫(yī)特色護理對髖關節(jié)置換術患者肢體運動功能（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評分、Harris評分和生活質量（36-item short-form health survey，SF-36）評分改善均有積極影響，同時還可提高患者對護理的滿意度;閆云等[14]研究顯示，臨床中醫(yī)護理路徑有利于促進患者髖關節(jié)功能恢復，減少髖內翻、股骨頭壞死等并發(fā)癥，縮短住院時間，與本研究結果相似。

肢體的疼痛是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的痛覺傳導通路產(chǎn)生，穴位與經(jīng)絡是構成與維持神經(jīng)活動的基本條件，穴位按摩可通過刺激穴位舒筋活絡，促使局部組織血運流暢，改善神經(jīng)活動，達到止痛愈合的效果[15-16]。如委陽穴可益氣補陽、舒筋活絡、通利三焦，委中穴可舒筋通絡、活血散瘀;懸鐘穴疏通經(jīng)絡、壯骨益髓、行氣補血，以上穴位歸屬太陽膀胱經(jīng)[17-18];同時配合膝關穴降濁升清，太沖燥濕生風，曲泉疏肝理氣、調經(jīng)止帶，通過不同穴位作用增加穴位與經(jīng)脈間的聯(lián)絡，刺激神經(jīng)，實現(xiàn)組織細胞的重建過程，促進肢體功能恢復[19-20]。而穴位貼敷采用的中藥當歸具有活血補血、止痛之效，桃仁活血祛瘀，牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行、強筋骨、行氣開郁;紅花止痛、通經(jīng)活血、去腫散瘀;川芎止痛活血，三七止血活血、化瘀定痛;乳香活血止痛、行氣、消腫生肌[6，21];諸藥合用，聯(lián)合按摩刺激穴位，改善髖部血運，緩解神經(jīng)元系統(tǒng)突觸傳遞，從而降低肢體疼痛，促進肢體康復，為術后康復訓練奠定基礎[22-23]。在康復期間搭配活血化瘀的膳食譜，解除局部瘀血狀態(tài)，避免肢體腫脹或加劇疼痛[24]。

綜上所述，基于臨床路徑模式的中醫(yī)康復護理干預有助于緩解髖關節(jié)置換術患者術后疼痛，促進髖關節(jié)功能恢復，控制并發(fā)癥，提高護理滿意度，值得推廣應用。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文編輯：占匯娟）