黎麗珊

【摘要】 目的：分析失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）工具在留置脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）動脈導(dǎo)管患者管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年8月-2019年7月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行留置PiCCO動脈導(dǎo)管的70例患者作為對照組，并給予常規(guī)護(hù)理管理;選擇2019年8月-2020年7月在本院進(jìn)行留置PiCCO動脈導(dǎo)管的70例患者作為觀察組，給予FMEA工具管理。比較兩組導(dǎo)管留置時間、住院時間、置管期間失效模式RPN值、并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃拔管率及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組導(dǎo)管留置時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。觀察組置管期間感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢失效模式RPN值均低于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃拔管率分別為7.14%、1.43%，均低于對照組的25.71%、10.00%（P<0.05）。觀察組護(hù)理滿意度為95.71%，高于對照組的84.29%（P<0.05）。結(jié)論：對留置PiCCO動脈導(dǎo)管患者應(yīng)用FMEA工具管理能有效縮短導(dǎo)管留置時間、住院時間，減少PiCCO風(fēng)險，降低并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃拔管率，進(jìn)而改善護(hù)理滿意度，值得應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 失效模式及效應(yīng)分析 PiCCO 動脈導(dǎo)管 并發(fā)癥

Application Effect of FMEA Tool in the Management of Patients with Indwelling PiCCO Arterial Catheter/LI Lishan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： -103

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of failure mode and effect analysis （FMEA） tool in the management of patients with indwelling PiCCO arterial catheter. Method： A total of 70 patients with indwelling PiCCO arterial catheter in Nanhai District People’s Hospital of Foshan City from August 2018 to July 2019 were selected as the control group and given routine care management; 70 patients with indwelling PiCCO arterial catheter in hospital from August 2019 to July 2020 were selected as the observation group and given FMEA tool management. The catheter indwelling time， hospital stay， failure mode RPN value during catheterization， complication rate， unplanned extubation rate and nursing satisfaction were compared between two groups. Result： The catheter indwelling time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The RPN value of infection， local bleeding or bleeding， unstable catheter fixation and failure mode in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications and unplanned extubation rates in the observation group were 7.14%， 1.43%， whice were lower than 25.71% and 10.00% in the control group （P<0.05）. The nursing satisfaction in the observation group was 95.71%， which was higher than 84.29% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of FMEA tool management in patients with indwelling PiCCO arterial catheters can effectively shorten the catheter indwelling time and hospital stay， reduce the risk of PiCCO， reduce complications and unplanned extubation rates， and effectively improve the care satisfaction， it is worthy of application and promotion.

[Key words] Failure mode and effect analysis PiCCO Arterial catheter Complication

First-author’s address： Nanhai District People’s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.024

既往有較多研究證實，脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測技術(shù)在臨床重癥患者的治療中具有重要作用[1-3]，但同時該技術(shù)在應(yīng)用過程由于各種因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的治療效果[4]。因此，在PiCCO動脈置管過程中實施有效的護(hù)理管理是促進(jìn)患者治療、改善預(yù)后的重要方向。失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）是在事前對可能出現(xiàn)的風(fēng)險因素進(jìn)行評估、分析，從而制定完善管理措施的前瞻性管理方法，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)院安全風(fēng)險管理[5]。因此，本研究主要分析FMEA工具在留置PiCCO動脈導(dǎo)管患者管理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年7月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行留置PiCCO動脈導(dǎo)管的70例患者作為對照組，選擇2019年8月-2020年7月在本院進(jìn)行留置PiCCO動脈導(dǎo)管的70例患者作為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①置管部位無感染，動脈導(dǎo)管留置時間超過24 h;②神志清楚;③年齡≥18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤;②嚴(yán)重凝血功能障礙;③既往精神病史;④不能完全配合本研究。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理管理，主要包括置管前用物準(zhǔn)備，置管過程中的配合，置管成功后密切觀察患者生命體征變化，同時根據(jù)穿刺口情況更換3M敷貼。術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥，每班應(yīng)注意觀察穿刺點皮膚有無滲血、紅、腫、熱、痛等情況，測量大小腿腿圍是否對稱，觀察肢端末梢循環(huán)、皮膚溫度、肢體動脈搏動情況等，一旦出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。拔管護(hù)理：準(zhǔn)備拔管用物，再配合醫(yī)生進(jìn)行拔管，拔管后壓迫穿刺點20～30 min，隨后局部覆蓋無菌方紗，并觀察穿刺點有無滲血，同時告知患者避免劇烈活動。觀察組應(yīng)給予FMEA管理，具體步驟如下。（1）組建FMEA團(tuán)隊。主要是通過分析PiCCO置管過程可能遇到的風(fēng)險，給予相應(yīng)的管理措施，從而降低并預(yù)防PiCCO導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率[6]。該團(tuán)隊主要由8名成員共同組成，其中組長由護(hù)士長擔(dān)任，每位成員均為本科以上，最低3年工作經(jīng)驗，熟練各種流程操作。所有成員均進(jìn)行接受FMEA相關(guān)知識培訓(xùn)。（2）繪制流程。團(tuán)隊成員通過共同參與討論，繪制PiCCO置管流程（評估與測量、用物準(zhǔn)備、穿刺部位消毒、置管、固定）[7]，同時制定流程過程中采用頭腦風(fēng)暴法將可能引起并發(fā)癥、非計劃拔管的所有風(fēng)險因素均進(jìn)行排列，然后再找出導(dǎo)致每個因素可能出現(xiàn)的原因、結(jié)果，最后計算優(yōu)先風(fēng)險數(shù)（RPN）值。（3）計算RPN值。RPN=O（發(fā)生的可能性）×S（發(fā)生的嚴(yán)重性）×D（偵查的可能性）。其中O、S、D均以1～10分計，O：1分表示非常不可能發(fā)生，10分為非?？赡馨l(fā)生;S：1分表示失效模式發(fā)生導(dǎo)致的后果不嚴(yán)重，10分表示后果嚴(yán)重;D：1分表示失效模式發(fā)生容易被發(fā)現(xiàn)，10分表示不容易被發(fā)現(xiàn)[8-9]。RPN分值越高說明失效風(fēng)險越大，選擇RPN分值最高的5個失效模式進(jìn)行相關(guān)因素的分析與改進(jìn)。（4）失效模式分析與改進(jìn)措施。①感染。原因：無菌觀念不強(qiáng)或穿刺技術(shù)不規(guī)范。措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作，穿刺者做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，使用氯己定消毒液消毒穿刺部位，范圍至少15 cm×15 cm，使用1.2 m×

1.5 m大孔巾，提供最大無菌屏障。進(jìn)行規(guī)范化技能培訓(xùn)，包括：進(jìn)針部位、進(jìn)針角度、穿刺技巧等，提高穿刺技術(shù);在B超下引導(dǎo)置管，避免反復(fù)穿刺造成感染。②局部滲血或出血。原因：患者凝血功能不佳、進(jìn)針角度不當(dāng)、置管不熟練;措施：詳細(xì)評估凝血機(jī)制，有嚴(yán)重凝血功能障礙者，避免穿刺。采用B超引導(dǎo)下置管，同時進(jìn)行系統(tǒng)化知識及技能培訓(xùn)，規(guī)范導(dǎo)管的置管流程，增加置管熟練度，提高穿刺技術(shù)。③導(dǎo)管固定不牢。原因：患者躁動不配合、敷貼黏性下降導(dǎo)致;措施：加強(qiáng)巡視，煩躁者應(yīng)適度約束患者并給予醫(yī)療干預(yù)，更新修改鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用流程，申請多種類鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，防止因患者躁動造成非計劃性拔管。日常護(hù)理過程中及時評估導(dǎo)管及穿刺部位，如有出現(xiàn)穿刺部位出血、導(dǎo)管松動等應(yīng)及時更換輔料。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組導(dǎo)管留置時間、ICU住院時間。（2）失效模式RPN值：觀察記錄兩組感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢的失效模式RPN值。（3）并發(fā)癥、非計劃拔管：觀察記錄兩組血栓、堵管、脫管、感染等并發(fā)癥發(fā)生率與非計劃拔管率。（4）護(hù)理滿意度：采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評分，總分為100分，≥90分為非常滿意、70～89分為一般滿意、<70分為不滿意，總滿意=非常滿意+一般滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男40例，女30例;年齡18～68歲，平均（45.62±3.36）歲;疾病種類：膿毒癥休克15例，重癥胰腺炎9例，心肺復(fù)蘇術(shù)后13例，多器官功能衰竭6例，急性心肌梗死8例，心力衰竭12例，其他7例。對照組，男39例，女31例;年齡19～69歲，平均（46.58±3.42）歲;疾病種類：膿毒癥休克16例，重癥胰腺炎10例，心肺復(fù)蘇術(shù)后11例，多器官功能衰竭5例，急性心肌梗死9例，心力衰竭13例，其他6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組導(dǎo)管留置時間、ICU住院時間比較 觀察組導(dǎo)管留置時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組置管期間失效模式RPN值比較 觀察組置管期間感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢失效模式RPN值均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥、非計劃拔管發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃拔管率分別為7.14%、1.43%，均低于對照組的25.71%、10.00%（P<0.05），見表3。

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為95.71%，高于對照組的84.29%（字2=5.079，P=0.024），見表4。

3 討論

PiCCO技術(shù)由于相對微創(chuàng)，且難度小，目前已是臨床重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測患者血流動力學(xué)的重要方式[10-11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PiCCO已廣泛應(yīng)用于臨床休克、心力衰竭、重度燒傷等疾病治療中，并取得重要重大關(guān)注與認(rèn)可[12-14]。但同時PiCCO由于置管留置時間較長，因此PiCCO導(dǎo)管需做好維護(hù)，但由于患者對導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識的欠缺和護(hù)理人員質(zhì)量控制的不規(guī)范性等因素的存在，導(dǎo)致PiCCO使用過程中會出現(xiàn)一系列相關(guān)風(fēng)險問題，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而影響PiCCO導(dǎo)管使用與治療進(jìn)展[15]。因此，PiCCO動脈導(dǎo)管置管過程中如何積極預(yù)防各類風(fēng)險事件，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率是目前臨床共同的研究重點。

FMEA于20世紀(jì)50年代在美國宇航與軍方首次應(yīng)用，隨后于2002年正式將FMEA應(yīng)用于臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一種基于團(tuán)隊的、系統(tǒng)性的、前瞻性的并能有效降低醫(yī)療風(fēng)險的質(zhì)量管理工具[16]。該方法主要是通過分析、評估能最大限度尋找失效模式，從而根據(jù)其潛在危險因子制定針對性的改進(jìn)措施，進(jìn)而有效防止發(fā)生差錯事故[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MEA能有效降低重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管留置時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效縮短患者置管時間，促進(jìn)患者恢復(fù)。觀察組置管期間感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢失效模式RPN值均低于對照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效降低失效模式RPN值，從而降低置管過程中的并發(fā)癥發(fā)生率。與田文玲[19]基于FMEA理論護(hù)理對PICC置管后深靜脈血栓預(yù)防效果研究報道一致。同時本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃拔管率均明顯低于對照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效降低患者并發(fā)癥與非計劃拔管發(fā)生情況，從而提高治療效果。與蔣爭艷等[20]將集束化護(hù)理在ICU留置PiCCO動脈導(dǎo)管患者中的應(yīng)用研究報道一致。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效識別與控制置管過程中存在的不良風(fēng)險事件，從而預(yù)防并降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療效果，因此改善患者與家屬對醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可與護(hù)理滿意度，與尹建兵等[21]將FMEA應(yīng)用在導(dǎo)尿管類醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險分析的研究結(jié)果一致。

綜上所述，留置PiCCO動脈導(dǎo)管患者應(yīng)用FMEA工具管理能夠有效縮短患者導(dǎo)管留置時間、ICU住院時間，減少PiCCO風(fēng)險，降低并發(fā)癥發(fā)生率與非計劃拔管率，進(jìn)而改善護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意度，值得應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2021-07-30） （本文編輯：程旭然）