潘道友,梅利民

(1.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校，安徽 蕪湖 241002;2.蕪湖江城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 蕪湖241000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見退行性脊柱疾病，主要臨床表現(xiàn)為腰部和腿部疼痛，發(fā)作期間患者大多無法忍受劇痛難以坐下或站立，是主要致殘因素之一[1]。少數(shù)LDH患者需接受手術治療，但存在術后并發(fā)癥或遺留癥，西藥治療雖可在一定程度上緩解病情，但不能達到理想療效[2]。推拿與針灸均是重要的保守治療手段[3]，患者對推拿療法的接受度更高，其治療范圍更廣，且具有痛苦小、并發(fā)癥少及費用低廉的優(yōu)點，備受患者的青睞[4]。我們采用基于經(jīng)筋理論的推拿療法治療LDH，觀察療效并分析其生化機理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-01—2021-01月收治的110例腰椎間盤突出患者，入選患者均符合2002年國家食品藥品監(jiān)督管理總局中藥新藥臨床研究指導原則規(guī)定及1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關LDH的診斷標準[5]：①腰部、下肢疼痛，且下肢痛覺較腰部更嚴重或存在腰骶神經(jīng)根性區(qū)域性疼痛；②下肢受累神經(jīng)支配區(qū)存在感覺過敏或遲鈍等異常；③下腰脊神經(jīng)根牽扯體征，如直腿抬高試驗<50°、直腿抬高加強試驗或健肢抬高試驗陽性；④神經(jīng)學物理檢查中發(fā)現(xiàn)存在不同程度肌肉萎縮、肌無力、反射改變或感覺異常；⑤腰部CT、磁共振成像均診斷為LDH。納入標準：①經(jīng)臨床主治醫(yī)師診斷為LDH，且符合上述的診斷標準；②具有良好的治療依從性，可配合完成本研究要求的療程；③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①其他因素造成的腰痛、背痛；②曾有LDH手術治療史；③合并妊娠或重大器官、心腦血管等疾病者；④意識不清、精神病者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各55例，對照組中男30例，女25例；年齡32～72歲，平均(45.38±9.33)歲；腰腿痛病程3個月～5年，平均(2.86±2.85)年。觀察組中男28例，女27例；年齡30～75歲，平均(46.17±8.98)歲；腰腿痛病程4個月～5年，平均(2.93±2.59)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)保守治療，指導患者進行適當?shù)臓恳靶菹?。牽引治?次·d-1，30 min/次，10 d為1個療程，共計3個療程，第1個療程結(jié)束時休息2 d再進行下一療程。指導患者多臥床休息，建議睡硬板床，避免久坐或做彎腰動作，情況良好者還可給予腰背部的肌肉功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：給予基于經(jīng)筋理論的推拿治療，具體如下：①依照《靈樞經(jīng)筋》中有關的結(jié)筋病灶點發(fā)生頻次給予經(jīng)筋辨證論治[6-7]，經(jīng)筋選擇部位以足太陽經(jīng)筋循行中出現(xiàn)≥5處的結(jié)筋病灶點定型，主要有：女膝次、承山次、合陽內(nèi)、合陽外、委陽次、陰谷次、承扶次、外承扶、秩邊次、腰椎橫突、白環(huán)俞次、小腸俞次、關元俞次、大腸俞次、氣海俞次、腎俞次、次髎次、髂后上棘、骶5-1棘及腰5-1棘；②依據(jù)經(jīng)筋辯證標準推拿：首先采用滾揉等手法輕柔推拿患者腰背部，使其放松及緩解肌肉痙攣，再對患者腰、臀、腿等特定部位的結(jié)筋病灶點檢查并標記，為后續(xù)定點推拿做準備；開始在穴位處推拿時需力度輕柔，推拿過程中詢問患者感受，當患者疼痛有減輕趨勢可增加按壓力度，以患者痛感減至最輕微為主；還可用拇指尖或肘尖點壓準結(jié)筋病灶點，當達到痛閾值后，保持按壓點和力度約30 s，該結(jié)筋病灶點可因壓迫使其神經(jīng)末梢產(chǎn)生無菌性炎癥刺激而受損，但患者痛感會逐漸減緩，此時可再次按壓該結(jié)筋病灶點。需注意的是，每次按壓結(jié)筋病灶點時均需間歇性放松，目的是讓受壓處的缺血軟組織保持良好的血液循環(huán)，防止組織損傷；每處結(jié)筋病灶點均推拿30 s～1 min，2日1次，1周為1個療程，共治療4個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 總體療效 于療程結(jié)束后，根據(jù)LDH患者臨床癥狀及體征參照《中醫(yī)病證診斷與療效標準》[5]評估臨床療效：治愈：臨床癥狀、體征(即腰痛、背痛等痛感)消失，患者可正常自如地進行日常生活，直腿抬高等動作無障礙；顯效：腰、背痛等痛感基本消失，直腿抬高動作可至50～70°，生活質(zhì)量良好；改善：腰、背痛等痛感減輕，腰腿活動有所改善，但直腿抬高動作存在一定困難；無效：上述相關癥狀及體征無改善，甚至加重。有效=治愈+顯效。

1.3.2 臨床癥候評分 參照日本骨科學會1984年制定的腰椎疾患成績判斷評分標準[8]于治療前(入院時)及治療后(完成所需療程后)就以下癥候評分項進行評估，包括主要癥狀(腰背部疼痛、臀部及下肢疼痛/麻木及步行情況)、體征表現(xiàn)(按壓時存在疼痛/放射痛、直腿抬高角度、感覺障礙、肌力程度、膝或跟腱反射情況)、日常生活行為[睡覺翻身/站立/步行、彎腰、長時間坐位(1 h)、提物或舉物]及膀胱功能。每項總分為10分，分數(shù)越高則表明患者臨床癥狀越嚴重。

1.3.3 相關細胞因子 于治療前(入院時)及治療后(完成所需療程后)取患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-4(IL-4)及白細胞介素-10(IL-10)水平，其中IL-4及IL-10為抗炎性因子。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 總體療效比較

觀察組治療有效率高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 治療前后臨床癥候評分比較

觀察組治療后各項臨床癥候評分均低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 治療前后細胞因子水平比較

觀察組治療后血清NO、PGE2、IL-1β、IL-6及IL-8水平下降(P<0.05)，IL-4及IL-10水平升高(P<0.05)，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表1 總體療效比較 n(%)

表2 治療前后臨床癥候評分比較分)

表3 2組患者治療前后細胞因子水平比較

3 討 論

LDH有手術和非手術兩種主要療法，手術可緩解多數(shù)患者的癥狀，但相關研究表明，約15%～30%接受手術的LDH患者可發(fā)生出血、軟組織感染、神經(jīng)根損傷或硬膜撕裂等并發(fā)癥，且術后復發(fā)率約5%～15%[9]。非手術治療(即保守治療)包括臥床休息、中西醫(yī)藥物治療、牽引、推拿及針灸等。多數(shù)患者經(jīng)保守治療后癥狀均得到緩解，甚至可治愈，尤其是推拿及針灸等中醫(yī)療法對治療LDH腰背痛癥狀具有正強化作用[10]。LDH所致疼痛表現(xiàn)與局部壓迫、結(jié)構畸形等機械性因素及局部炎性反應、自身免疫應答等化學性因素相關[11]，病機主要有機械性受壓學說、化學性神經(jīng)根炎及自身免疫學說[12]。LDH在中醫(yī)屬“痹證”范疇，腰腿痛與腎虛、風寒入侵等有關，且存在經(jīng)絡閉阻、血脈不通等[13]。推拿治療LDH的相關文獻中，多采用中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論或現(xiàn)代生物力學理論作為理論依據(jù)，但并未統(tǒng)一[14]。而民間特別是部分少數(shù)民族地區(qū)有依據(jù)經(jīng)筋理論推拿按壓治療疼痛性疾病的方法，具有一定效果。

我們基于經(jīng)筋理論對LDH患者實施推拿療法，結(jié)果顯示，觀察組療效顯著高于對照組，表明基于經(jīng)筋理論的推拿療法療效優(yōu)于常規(guī)保守治療。經(jīng)筋指機體筋肉系統(tǒng)的總稱，中醫(yī)將LDH歸入經(jīng)筋病之“傷筋”，勞累及急慢性損傷為其主要引發(fā)因素。經(jīng)筋理論在推拿療法中的應用意義體現(xiàn)在其可指導推拿部位的選擇及手法[15]。基于經(jīng)筋理論推拿療法的第一步便是通過以痛為俞選擇治療LDH的結(jié)筋病灶點。當人體運動時，肌肉兩端與骨結(jié)合處會產(chǎn)生作用力，亦是人體極易受損之處，因解剖結(jié)構差異，相對薄弱的肌肉端會先受傷害，此時人體可感知到肌肉關節(jié)疼痛，這也是經(jīng)筋理論中的結(jié)筋病灶點[16]。及后，在確定好的結(jié)筋病灶點上給予按壓，宣通黏連的肌筋膜，使緊張的肌肉得以緩解，緩急解痙、滑利關節(jié)，神經(jīng)末梢與周圍炎性脂肪結(jié)締組織之間此時間接松解，疼痛感被阻斷無法傳導至反射神經(jīng)，再通過推拿力度作用，局部血液循環(huán)加快、溫度增高，促進了血液循環(huán)、營養(yǎng)代謝，最終達到改善甚至是消除局部神經(jīng)根炎癥反應及水腫的目的[17]。中醫(yī)認為，人體狀態(tài)反映精氣和血液的潛在平衡狀態(tài),人體發(fā)生疼痛與精氣阻塞及局部血液循環(huán)不良相關。血瘀、氣滯等為堵塞發(fā)生因素，因此，中醫(yī)對LDH的治療目標是清除導致精氣停滯、血液循環(huán)不良的堵塞，從而減少疼痛[18]。本研究中，結(jié)筋病灶點為精氣和血液被阻塞的位置，按壓這些結(jié)筋病灶點的目的是清除堵塞，促進精氣流動，改善該部位的血液循環(huán)[19]。

研究表明，推拿療法可通過減輕炎癥反應和促進線粒體發(fā)生修復受損的骨骼肌[20]。盡管LDH發(fā)病機制尚不清晰，但現(xiàn)有研究表明某些細胞因子參與了LDH的退行性變化[21]。隨著LDH病情遷徙，可導致局部神經(jīng)刺激、炎癥和疼痛。有研究顯示，LDH患者突出的髓核中有許多強促炎物質(zhì)，如IL-l、IL-6、NO、PGE2等[22]。本研究結(jié)果顯示觀察組治療后血清NO、PGE2、IL-1β、IL-6及IL-8均下降，且低于對照組；IL-4及IL-10均高于對照組。NO是一種細胞間信使，其在免疫調(diào)節(jié)和關節(jié)炎的發(fā)病中具有重要意義[23]，Kim研究推測NO在繼發(fā)于椎間盤突出的神經(jīng)根痛中發(fā)揮一定作用[24]。IL-1是由活化單核巨噬細胞系統(tǒng)生成的，具有免疫調(diào)節(jié)功能，不僅可促進B淋巴細胞增殖及抗體生成，還具有一定的炎癥反應調(diào)節(jié)作用[25]，IL-1不僅能增強局部炎癥反應，還能影響其他物質(zhì)釋放，促進炎癥和疼痛；Haddadi等[26]研究表明IL-1在LDH患者組織中有表達，而在正常健康人群組織中無表達；IL-1能促使椎間盤髓核組織細胞釋放PGE2，其被認為在疼痛產(chǎn)生的過程中起重要作用；IL-1的存在形式為IL-1α和IL-1β，IL-1β升高與LDH炎癥相關。另外，IL-6、IL-8、IL-4及IL-10等均是常見的炎性與抗炎性因子，可隨著LDH病情進展而變化[27]。

綜上，基于經(jīng)筋理論的推拿療法可緩解LDH的臨床癥狀，調(diào)節(jié)氣血，促進血液循環(huán)，消除血瘀、毒素，激活經(jīng)絡，還可平衡免疫狀態(tài)，其機理之一可能是阻止或緩減有害因子刺激，減輕神經(jīng)損害。