張小田，周鳳英

北京市朝陽區(qū)婦幼保健院 功能科，北京 100021

引言

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率逐年增加，其中輸卵管妊娠最為常見[1]。隨著人們對(duì)宮外孕認(rèn)知的提升及超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，治療輸卵管妊娠的方法不再是簡單的切除，而是可以通過保守治療最大限度地保留輸卵管功能。由于保守治療后輸卵管的通暢性與重復(fù)宮外孕率及宮內(nèi)再孕率有重要關(guān)聯(lián)，因此如何準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管形態(tài)及通暢性是目前臨床關(guān)注的重要課題。宮外孕藥物保守治療后的輸卵管更容易存在管腔狹窄、傘端粘連等病變，應(yīng)用常規(guī)的超聲表面容積成像技術(shù)檢查輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)的病變時(shí)可能存在漏診、誤診，而水晶透視成像（Crystal VUE）技術(shù)是一項(xiàng)新的超聲對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，能夠識(shí)別組織邊界和選擇性過濾組織內(nèi)部信息，目前已廣泛應(yīng)用于胎兒骨骼系統(tǒng)、面部和大腦結(jié)構(gòu)的產(chǎn)前診斷中。本研究應(yīng)用Crystal VUE技術(shù)對(duì)宮外孕藥物保守治療后輸卵管的情況進(jìn)行評(píng)估，探討應(yīng)用Crystal VUE技術(shù)在評(píng)價(jià)宮外孕藥物保守治療后輸卵管通暢性及輸卵管結(jié)構(gòu)改變中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年9月來本院門診復(fù)查的132例宮外孕藥物保守治療成功的患者，年齡23～41歲，平均（30.7±5.5）歲。輸卵管妊娠包塊直徑≤1.5 cm的44例，1.5 cm<直徑≤2.5 cm的44例，2.5 cm<直徑≤3.5 cm的44例，盆腔積液厚徑≤2.5 cm。入選的患者排除有心、肺等器官疾病者，既往有輸卵管切除手術(shù)史者及有內(nèi)、外生殖器炎癥者等[2]。月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行檢查，受檢者均簽署知情同意書，對(duì)本研究有知情權(quán)，且經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。檢查結(jié)束后對(duì)132例患者進(jìn)行電話隨訪，記錄懷孕情況。

1.2 儀器與方法

采用三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀DE 10-3U陰道容積探頭進(jìn)行檢查，扇角179°，容積角度90°，MI 0.10～0.18，選擇Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue（聲諾維）。根據(jù)包塊大小將受檢者分為三組，直徑≤1.5 cm的為小包塊組，1.5 cm<直徑≤2.5 cm的為中包塊組，2.5 cm<直徑≤3.5 cm的為大包塊組。

操作方法分兩步，第一步，對(duì)132例患者在β-hCG恢復(fù)正常3個(gè)月后行Crystal VUE技術(shù)檢查；第二步，對(duì)這132例患者在行Crystal VUE檢查2周后進(jìn)行腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)檢查。將SonoVue用5 mL生理鹽水溶解，震蕩成混懸液，造影時(shí)先抽取17.5 mL生理鹽水再抽取2.5 mL混懸液混合成20 mL造影劑（生理鹽水恒溫加熱至37 ℃）。術(shù)前30 min肌肉注射間苯三酚80 mg（用4 mL生理鹽水溶解）。排空膀胱，于門診手術(shù)室宮腔內(nèi)置入12號(hào)Foley’s管，向氣囊內(nèi)注入1.5～3.0 mL生理鹽水。造影前常規(guī)觀察子宮和雙側(cè)卵巢的位置及活動(dòng)度、盆腔有無積液及占位。選擇顯示雙側(cè)宮角為基準(zhǔn)橫切面，盡量將兩側(cè)卵巢控制在預(yù)掃描的范圍內(nèi)，固定探頭，調(diào)整增益至最大背景抑制，緩慢注入造影劑，啟動(dòng)四維水晶透視模。調(diào)整圖像采集框至最大，采集時(shí)長60～80 s，儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像，兩側(cè)輸卵管不能同時(shí)顯示時(shí)可根據(jù)顯影情況，在充分顯示一側(cè)輸卵管后，輕輕活動(dòng)探頭顯示另一側(cè)輸卵管；觀察雙側(cè)輸卵管的粗細(xì)、走行、傘端造影劑噴出量、輸卵管顯影時(shí)間有無相對(duì)滯后、雙側(cè)卵巢周圍及盆腔造影劑彌散情況，以及有無肌層及靜脈進(jìn)入情況。

1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

（1）TVS 4D-HyCoSy超聲輸卵管通暢性診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：① 輸卵管通暢：注入造影劑時(shí)無阻力、無反流；輸卵管全程顯影，走行順暢，傘端見造影劑呈放射狀或片狀溢出，并環(huán)狀包繞同側(cè)卵巢；盆腔彌散較均勻；② 輸卵管通而不暢：注入造影劑有阻力、反流；輸卵管間斷顯影，走行迂曲，局部纖細(xì)或結(jié)節(jié)狀增粗，傘端見少量造影劑溢出；同側(cè)卵巢周圍見少量或半環(huán)狀造影劑包繞；盆腔造影劑彌散不均勻；③ 輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)阻力大，停止加壓后見造影劑大量反流；宮腔飽滿；輸卵管部分顯影或全程不顯影，顯影輸卵管膨大或纖細(xì)、僵硬，傘端無造影劑溢出；同側(cè)卵巢周圍無造影劑包繞；雙側(cè)阻塞時(shí)盆腔無造影劑彌散，提示輸卵管阻塞及阻塞部位[4]。對(duì)各個(gè)部位輸卵管阻塞定位的根據(jù)主要是輸卵管顯影長度及傘端形態(tài)：四維超聲示輸卵管全程未顯影提示近段阻塞；部分顯影且諧波未觀察到傘端時(shí)提示中遠(yuǎn)段阻塞；造影劑呈團(tuán)塊狀堆積于輸卵管內(nèi)提示輸卵管積水及傘端阻塞；盆腔內(nèi)造影劑彌散不均提示盆腔粘連。

（2）腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 通暢：注入美藍(lán)10～20 mL即可見大量美藍(lán)自傘端溢出；② 通而不暢：推注美藍(lán)稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部加壓后傘端可見少許美藍(lán)溢出；③ 不通：推注美藍(lán)阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見宮角部藍(lán)染隆起或輸卵管膨大，傘端無美藍(lán)溢出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以腹腔鏡下輸卵管美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較，本研究采用Kappa分析對(duì)兩種檢查方法的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，Kappa值>0.75提示為高度一致，Kappa值<0.4視為一致性差，Kappa值為0.4～0.75提示二者基本一致。計(jì)量資料以[n (%)]表示，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種技術(shù)評(píng)估宮外孕藥物保守治療成功后患側(cè)輸卵管通暢性的結(jié)果比較

132條宮外孕藥物保守治療后輸卵管的Crystal VUE成像結(jié)果顯示患側(cè)輸卵管通暢率57%（75/132），通而不暢率15%（20/132），阻塞率28%（37/132）；腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)示患側(cè)輸卵管通暢率62%（83/132），通而不暢率8%（10/132），阻塞率30%（39/132），分別對(duì)兩組的阻塞率與通暢率結(jié)果比較，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組通而不暢率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Crystal VUE成像圖如圖1所示。

圖1 四維超聲輸卵管Crystal VUE成像圖

2.2 兩種技術(shù)的診斷效能比較

兩種檢查方法對(duì)輸卵管通暢性的評(píng)估結(jié)果如表1所示，Crystal VUE技術(shù)診斷輸卵管通暢性的準(zhǔn)確度75%（106/132），靈敏度 65%（32/49），特異度 83%（69/83），陽性預(yù)測值86%（32/37），陰性預(yù)測值為93%（69/75），見表1。

表1 Crystal VUE技術(shù)與腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)對(duì)輸卵管通暢性的評(píng)估結(jié)果（n，條）

2.3 一致性分析

本研究Kappa分析結(jié)果顯示，Crystal VUE技術(shù)與腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果高度一致，Kappa值為0.85。

2.4 Crystal VUE技術(shù)對(duì)宮外孕不同包塊組輸卵管通暢性的評(píng)估結(jié)果比較

小包塊組通暢率79%，通而不暢率9%，阻塞率12%；中包塊組通暢率54%，通而不暢率18%，阻塞率28%；大包塊組通暢率36%，通而不暢率18%，阻塞率45%，小包塊組與大包塊組輸卵管通暢率及阻塞率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 Crystal VUE技術(shù)對(duì)宮外孕不同包塊組輸卵管通暢性評(píng)估結(jié)果的比較

2.5 Crystal VUE技術(shù)對(duì)輸卵管造影中異常病變的顯示結(jié)果

經(jīng)Crystal VUE技術(shù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，132例宮外孕藥物保守治療患者中，輸卵管管腔總粗細(xì)不均的85例，發(fā)生率64%，其中診斷通暢而又輸卵管粗細(xì)不均的占45%，通而不暢又輸卵管粗細(xì)不均的占70%（表3）。輸卵管走行僵直54例，輸卵管積水15例，宮旁血管造影劑反流32例（圖2）。

圖2 四維超聲輸卵管水晶透視成像圖

3 討論

宮外孕發(fā)生的原因非常復(fù)雜，可能與輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育異常等有關(guān)[6]。輸卵管妊娠與宮內(nèi)妊娠比較，輸卵管內(nèi)膜薄，受精卵著床時(shí)蛻膜形成不完整，會(huì)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)及包塊破裂出血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者生命[7]。臨床上輸卵管妊娠的治療方式比較多，治療的目的也從過去的切除保命發(fā)展到現(xiàn)在的盡可能地保留輸卵管，并恢復(fù)其正常功能[8-9]。目前臨床上常用的異位妊娠保守治療包括期待治療、藥物治療及腹腔鏡開窗取胚術(shù)等。甲氨蝶呤治療措施所需時(shí)間較長，宮外孕包塊在吸收過程中與周邊結(jié)構(gòu)粘連的機(jī)會(huì)增加[10]，再發(fā)宮外孕概率相應(yīng)增加，所以對(duì)其輸卵管內(nèi)、外結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)行全方面評(píng)估至關(guān)重要。四維超聲輸卵管造影能實(shí)時(shí)觀察輸卵管的走向、結(jié)構(gòu)和通暢性[11]，目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為可以通過對(duì)輸卵管通暢性的判斷來評(píng)價(jià)對(duì)輸卵管異位妊娠的治療效果[12-15]。陳華娟等[2]研究發(fā)現(xiàn)四維超聲子宮輸卵管造影可快速、準(zhǔn)確地對(duì)輸卵管通暢情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。四維超聲子宮輸卵管造影方法在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)非常普及，但常規(guī)四維子宮輸卵管造影遇到輸卵管、盆腔的一些復(fù)雜病變或是無法干預(yù)的干擾時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不能清晰辨認(rèn)結(jié)構(gòu)的情況，從而造成輸卵管通暢性假陽性或假陰性的誤判。

首先，田紅菊等[16]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，造影劑通過異常途徑進(jìn)入子宮肌層或?qū)m旁靜脈叢會(huì)干擾宮腔及輸卵管顯影，是結(jié)果誤判最直接的原因；而宮外孕術(shù)藥物保守治療后患者身體狀況和輸卵管通暢情況等多種因素均可能影響造影劑的反流[17]。本研究在有造影劑反流的宮旁血管與輸卵管的鑒別中，運(yùn)用Crystal VUE技術(shù)將輸卵管及宮旁靜脈管腔的邊界信號(hào)增強(qiáng)，顯示出的輸卵管管壁具有一定厚度，而宮旁血管的管壁則非常薄，從而使兩者能輕松分辨出來。

其次，應(yīng)用常規(guī)四維超聲輸卵管造影表面模式顯影時(shí)常遇到不能清晰辨認(rèn)的輸卵管遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)，有時(shí)與輸卵管遠(yuǎn)端膨大積水、傘端片狀彌散不易區(qū)分；而應(yīng)用Crystal VUE技術(shù)時(shí)，當(dāng)造影劑流入輸卵管后通過對(duì)管腔內(nèi)造影劑圖像的再處理，可強(qiáng)化邊界的顯示，展現(xiàn)出似管壁樣結(jié)構(gòu)，而傘端的片狀彌散則沒有明顯的邊界，憑此也能輕松辨認(rèn)。

再次，本研究發(fā)現(xiàn)輸卵管宮外孕保守治療后，即使管腔是通暢的也可能存在輸卵管結(jié)構(gòu)的改變，如輸卵管粗細(xì)不均、走行僵直等。Crystal VUE技術(shù)對(duì)中空管腔樣結(jié)構(gòu)的顯示能力強(qiáng)大，也為臨床對(duì)輸卵管內(nèi)、外結(jié)構(gòu)病變的診斷提供了新的診斷契機(jī)。

最后，本研究還發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸卵管阻塞率隨著宮外孕包塊的增大而增加，藥物保守治療后的輸卵管通暢性在很大程度上取決于宮外孕包塊的大小。

4 結(jié)論

綜上所述，Crystal VUE技術(shù)能夠強(qiáng)化輸卵管管腔邊界的顯示，進(jìn)而幫助超聲醫(yī)師實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)鑒別，提高診斷準(zhǔn)確率，可作為臨床可靠的評(píng)估輸卵管通暢性及結(jié)構(gòu)改變的有效手段。