高 雷

平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院普外科 (平頂山 467000)

膽囊腸道內(nèi)瘺(cholecystoduodenal fistula，CF)是膽囊結(jié)石的一種罕見晚期并發(fā)癥，多發(fā)于膽囊底部與十二指腸第一段之間[1- 3]。臨床數(shù)據(jù)表明，70%～90%的CF為膽囊十二指腸瘺，多見于女性老年患者[4]。膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻是由于膽囊十二指腸內(nèi)瘺形成后，由一個或多個膽石嵌頓小腸腸腔引起的機械性梗阻，因膽石性腸梗阻發(fā)生率低于1%，因此膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻在臨床極為罕見，但該病自愈率極低，且此類病人常為高齡病人，基礎(chǔ)疾病較多，且往往合并腹腔感染、營養(yǎng)不良，病程較長，治療難度大，嚴(yán)重危害患者生命安全[5- 8]。目前手術(shù)被認(rèn)為是治愈膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻患者的有效手段，但手術(shù)創(chuàng)傷刺激會引起明顯的組織疼痛，并且術(shù)后切口感染風(fēng)險較高，術(shù)后切口感染被視為手術(shù)之后最為常見的感染性并發(fā)癥之一，診治不及時將嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究就我院2017年1月—2021年2月進行手術(shù)治療的13例膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻患者進行回顧性分析，記錄并比較膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻患者術(shù)后感染情況及疼痛程度，以期豐富膽囊十二指腸內(nèi)瘺及并發(fā)膽石性腸梗阻的臨床資料，幫助臨床醫(yī)生做出正確的判斷并制定合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年12月收治的膽囊十二指腸內(nèi)瘺合并膽石性腸梗阻患者13例為研究對象，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的13例膽囊十二指腸內(nèi)瘺及并發(fā)膽石性腸梗阻患者按照就診順序編號后，記為觀察組：年齡36～78歲，平均(64.55±5.12)歲，男3例，女10例；病程8個月～4年，平均(2.11±0.82)年；合并基礎(chǔ)?。焊咧Y6例，糖尿病2例，高血壓3例；所有病例均表現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等臨床癥狀；另選擇同期膽囊結(jié)石13例作為對照組，男4例，女9例；年齡41～80歲，平均年齡為(65.27±7.41)歲。2組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核通過。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對照組參照2018年中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見[9]關(guān)于膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 膽囊壁厚>3 mm；② 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。觀察組在CF診斷基礎(chǔ)上多普勒彩色超聲、上腹CT等影像學(xué)檢查可見：① 腸袢積氣、擴張、積液；② 下腹部異常鈣化影；③ 膽囊或膽管內(nèi)積氣；④ 瘺口位于膽囊與十二指腸之間。(2)18歲～70歲；(3)無造影劑(泛影蒲胺或碘海醇)過敏史；(4)既往無腫瘤史；(5)同意參與本研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原發(fā)性器質(zhì)性損傷引起的膽腸功能障礙患者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；(4)合并免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；(5)臨床資料不完整者。

1.3 治療方式

患者均行腹腔取石術(shù)，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測生命體征和呼氣末CO2分壓，先進行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥H32022379)，2.0～3.0 μL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)，0.6～1.0 mg/kg羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103235)，快速氣管插管后，行機械輔助通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比為1:2，將BIS值維持在40～60，觀察心血管反應(yīng)，準(zhǔn)備就緒給患者腹腔注入CO2，術(shù)中低壓為10 mmHg，標(biāo)壓為12 mmHg。麻醉維持：七氟醚MAC值0.8～1，間斷給予羅庫溴銨維持肌肉松弛，檢測患者生命體征，合理運用血管活性藥物。對觀察組患者依據(jù)術(shù)中情況施行腸道吻合及瘺口修復(fù)術(shù)，手術(shù)停止前5 min，停止給藥，待患者清醒后恢復(fù)吞咽后，拔除氣管插管。術(shù)后常規(guī)留置引流管并進行常規(guī)抗感染、止血及支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床病例資料，進行回顧性分析。(1)記錄并比較2組多普勒彩色超聲、上腹CT等臨床資料；(2)血清指標(biāo)檢測術(shù)前、術(shù)后3 d分別采集兩組患者靜脈血3 mL；3 000 r/min離心10 min，分離血清。使用LWC- 360型全自動生化分析儀(天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司)及其配套試劑盒檢測白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count, WBC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)指標(biāo)；(3)采用視覺模擬疼痛量表評分(visual analogue scale,VAS)評價2組術(shù)后7 d、3個月的疼痛程度，分值范圍為0～10分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床癥狀比較

與對照組相比，觀察組中有既往膽囊炎史患者較多(P<0.05)，出現(xiàn)膽囊厚度較厚、結(jié)石直徑較大癥狀人數(shù)占比均較多(P<0.05)，且觀察組所需手術(shù)時間、術(shù)后感染發(fā)生率、住院時間、術(shù)后進食流質(zhì)時間較對照組均較長(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床癥狀比較 [n=13, n(%)]

2.2 2組血漿因子比較

術(shù)前、術(shù)后3 d觀察組血漿WBC、ALT、TBIL、GGT水平均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組血漿因子水平比較

2.3 2組隨訪各評分比較

術(shù)后7 d、3個月觀察組VAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組隨訪VAS評分比較

3 討 論

膽結(jié)石會通過壓迫、炎癥以及組織壞死而導(dǎo)致的膽囊或膽總管瘺而進入胃腸道，形成CF。CF多無特異性的臨床癥狀而容易被忽視，多于術(shù)中確診，故漏診和誤診率較高，臨床上CF多因膽囊結(jié)石通過瘺管進入十二指腸或小腸引起腸梗阻而被發(fā)現(xiàn)[10-11]。本研究收治的13例膽囊十二指腸內(nèi)瘺合并膽石性腸梗阻均由膽囊結(jié)石引起，行取石術(shù)時可見膽囊與十二指腸產(chǎn)生炎癥性粘連。研究表明，直徑≤2 cm的細(xì)小膽結(jié)石可隨腸內(nèi)容物自行排出體外，一般不引起梗阻，且細(xì)小結(jié)石排入腸道后，膽汁引流通暢、梗阻因素解除及膽囊內(nèi)壓力下降，且因膽囊壁的血液循環(huán)部分重建，瘺口有自愈的可能，但直徑>2 cm的膽石進入腸道后因十二指腸腸頸部較細(xì)，易造成阻塞[12]，且因胃腸道細(xì)菌入侵及自身膽囊炎等因素，易反復(fù)出現(xiàn)感染等臨床癥狀。膽囊十二指腸內(nèi)瘺合并膽石性腸梗阻發(fā)病機制復(fù)雜，患者自身因素涵蓋年齡、肥胖、糖尿病等慢性合并癥、不良生活習(xí)慣等均可引發(fā)，患者多表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的右上腹隱痛，并會向右肩部放射并伴隨有消化不良癥狀，嚴(yán)重時肛門排氣排便完全停止，并伴隨腹腔感染，危害極大，且該病手術(shù)難度較大，需行切開取石及瘺口修復(fù)，術(shù)中十二指腸內(nèi)容物反流發(fā)生率較高，易加重膽管梗阻，促使微生物繁殖，誘使肝臟膽血屏障出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致術(shù)后感染及腐蝕性出血發(fā)生[13-17]。本研究13例膽囊十二指腸內(nèi)瘺合并膽石性腸梗阻患者結(jié)石直徑均大于2.5 cm，且因膽囊結(jié)石長期刺激，膽囊壁異常性增生明顯，行取石手術(shù)后發(fā)生感染幾率也更高，術(shù)后恢復(fù)也較為困難。為了進一步探究取石術(shù)后患者感染程度及肝膽功能的恢復(fù)情況，本研究對相關(guān)指標(biāo)進行了測定。

在手術(shù)、自身或感染管理等因素的影響下，體內(nèi)或體外細(xì)菌侵入膽道系統(tǒng)或經(jīng)膽血屏障，會引起術(shù)后感染，而在自身免疫性疾病、病毒感染、腫瘤或細(xì)菌感染影響下，WBC水平會顯著升高[18]。本研究中，取石術(shù)前患者血漿WBC水平顯著高于對照組患者，考慮原因為膽道炎癥，引起炎癥因子和肝功能指標(biāo)異常變化，經(jīng)取石術(shù)膽管阻塞被疏通，瘺口得到修復(fù)，術(shù)后患者血漿WBC、ALT、TBIL、GGT顯著降低，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)得到控制，肝功能得以恢復(fù)，這一結(jié)論在既往研究[19]中也得到了證實。此外，本研究中取石術(shù)前、術(shù)后觀察組血漿WBC、ALT、TBIL、GGT水平顯著高于對照組，提示膽囊十二指腸內(nèi)瘺合并膽石性腸梗阻患者感染程度較單純膽結(jié)石患者嚴(yán)重的多，此外，經(jīng)術(shù)后隨訪，觀察組VAS評分也顯著高于對照組，提示觀察組術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，需要重視對術(shù)后并發(fā)癥的處理，以縮短患者病程。

綜上所述，對于有膽囊結(jié)石病史的患者，特別是病程較長、膽結(jié)石較大的患者，應(yīng)適時手術(shù)切除膽囊，避免膽囊十二指腸內(nèi)瘺的形成，從而避免膽石性腸梗阻的發(fā)生。此外術(shù)中需嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后使用抗生素及切口換藥減少感染的發(fā)生。但本研究作為橫斷面性質(zhì)的研究，存在局限性，主要是由于本研究數(shù)據(jù)來自單一中心，樣本量也較少，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏移，缺乏代表性，因此在未來的研究中需在樣本的選取等方面加以完善。