周艷紅 蔣艷敏 鐘俊敏 潘秀玉 黃 薇

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州 510210)

隨著全球人口老齡化，女性盆底功能障礙的問題越來越多。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的發(fā)生主要是因懷孕和生產(chǎn)對(duì)盆底支持組織造成缺陷及損傷所導(dǎo)致[1]，臨床上主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等，對(duì)女性健康生活造成一定影響[2]。目前，臨床多篇文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后42天進(jìn)行生物反饋電刺激治療對(duì)改善盆底康復(fù)作用顯著[3- 4]，可減少POP、SUI的發(fā)生率，此外，產(chǎn)后盆底肌肉Kegel訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激療法也獲得更為明顯的臨床療效，而孕期盆底宣教規(guī)范化、個(gè)體化管理、指導(dǎo)鍛煉相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道并不多，本研究旨在探討孕期盆底肌肉Kegel訓(xùn)練聯(lián)合產(chǎn)后生物反饋電刺激療法對(duì)產(chǎn)后女性盆底功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科門診定期產(chǎn)檢，B超確認(rèn)為單胎足月順產(chǎn)的孕婦，剔除妊娠合并癥及并發(fā)癥的患者。316例患者納入本研究，隨機(jī)分為觀察組131例和對(duì)照組185例。

1.2 診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后42天、3月、6月經(jīng)會(huì)陰肌肉測(cè)試確診。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且≤35歲；初產(chǎn)單胎頭位順產(chǎn)；術(shù)中行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，簽署知情同意書；②排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前有SUI、POP、急性或慢性生殖泌尿系統(tǒng)感染或相關(guān)手術(shù)史者；研究中未按照要求鍛煉、失訪或中途退出者、有第二產(chǎn)程鉗產(chǎn)或吸引產(chǎn)者、晚期產(chǎn)后出血者；合并心、肝、腎、胎兒畸形等嚴(yán)重疾病者。

1.3 鍛煉方法和肌力測(cè)定

1.3.1 孕期盆底肌肉鍛煉及產(chǎn)后盆底肌康復(fù)治療方法 觀察組從12周建檔開始，由專人指導(dǎo)盆底Kegel訓(xùn)練，吸氣時(shí)會(huì)陰收縮≥10 s，呼氣時(shí)放松，15～20 min/次，3次/d，，每周≥3天堅(jiān)持Kegel訓(xùn)練，并制定訓(xùn)練記錄表，定期隨訪，觀察組自產(chǎn)后42天采用盆底康復(fù)治療儀行盆底肌肉低頻電刺激，頻率8～75 Hz，脈寬20～740 μs，以產(chǎn)婦自覺肌肉跳動(dòng)但無疼痛為準(zhǔn)，20 min/次，3次/周，連續(xù)治療6周。

1.3.2 盆底肌肉壓力探頭測(cè)定過程及指標(biāo) 指導(dǎo)受試者取截石位，陰道壓力探頭(帶氣囊)，戴上避孕套，恥骨聯(lián)合水平壓力為零，置陰道宮頸外口處，推氣量20 mL，指導(dǎo)全身放松，收縮提肛肌，放松臀大肌、腹肌等其他肌肉。測(cè)量的基礎(chǔ)水平值為陰道靜息壓力(vaginal resting pressure，VRP)，單位cmH2O。指導(dǎo)受試者以最快的速度和最大的力量收縮提肛肌，重復(fù)3次，測(cè)量陰道收縮壓(vaginal squeezing pressure，VSP)值，即Ⅱ類纖維的收縮強(qiáng)度，是陰道收縮時(shí)用最大力所做的功，為陰道收縮時(shí)測(cè)得的最大壓力與VRP之差。然后指導(dǎo)產(chǎn)婦以陰道最大收縮壓的40%保持收縮，收縮至不能持續(xù)為止，重復(fù)3次，測(cè)得I類肌纖維強(qiáng)度和陰道收縮持續(xù)時(shí)間，I類纖維強(qiáng)度是達(dá)到陰道最大收縮壓40%左右時(shí)陰道的強(qiáng)度，陰道收縮持續(xù)時(shí)間是指當(dāng)陰道收縮維持在陰道最大收縮壓的40%左右時(shí)，能維持陰道收縮的最長(zhǎng)時(shí)間。

1.3.3 觀察指標(biāo) 將觀察組和對(duì)照組采用PHENIX U4康復(fù)系統(tǒng)檢測(cè)產(chǎn)后42天、3月、6月的陰道靜息壓、陰道收縮壓、I類肌纖維強(qiáng)度 、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度 、 陰道收縮持續(xù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，并統(tǒng)計(jì)兩組的POP及SUI發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SSPS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較情況

2組在年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較，年齡：觀察組(29.84±3.15)歲，對(duì)照組(30.05±2.89)歲；孕周：觀察組(38.05±1.02)周，對(duì)照組(38.14±1.19)周，新生兒平均體質(zhì)量：觀察組(3.37±0.48)kg，對(duì)照組(3.42±0.36)kg。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組產(chǎn)后盆底肌張力的比較情況

產(chǎn)后42天，產(chǎn)后3月及6月，觀察組陰道收縮持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類纖維強(qiáng)度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)，產(chǎn)后6月觀察組I類肌纖維強(qiáng)度也強(qiáng)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組產(chǎn)后POP 和SUI的發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)后42天SUI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組產(chǎn)后3月、6月POP和SUI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)后盆底肌張力比較

表3 觀察組和對(duì)照組POP和SUI發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

女性盆腔結(jié)構(gòu)的正常位置、陰道壁肌肉緊縮度、尿道括約肌和直腸括約肌正常功能的維持均需由盆底肌肉來支撐，懷孕和生產(chǎn)是PFD疾病發(fā)生的高危因素[6]，可造成盆底肌肉及神經(jīng)損傷。盆底功能客觀檢測(cè)指標(biāo)包括陰道靜息壓、陰道收縮壓、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度 、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度 、 陰道收縮持續(xù)時(shí)間。

Kegel 運(yùn)動(dòng)是美國(guó)醫(yī)師凱格爾提出，是指有意識(shí)地對(duì)恥骨尾骨肌群為主的肌肉進(jìn)行主動(dòng)性收縮鍛煉，從而增強(qiáng)盆底組織的支撐力量，產(chǎn)后盆底功能康復(fù)鍛煉即盆底神經(jīng)肌肉低頻電刺激，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的理療方法[7- 8]，本研究采用PHENIX U4 理療儀，調(diào)至頻率8～75 Hz，脈寬20～740 μs，20 min/次，3次/周，連續(xù)治療6周。目前，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的Kegel計(jì)劃，其鍛煉方式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間以及療程的頻率各有所不同。

顧萍等[9]報(bào)道對(duì)恥骨尾骨肌群為主的肌肉進(jìn)行主動(dòng)性收縮鍛煉可以加強(qiáng)控尿能力，有效改善尿失禁的發(fā)生，有效率為21%～84%，本研究對(duì)131例觀察組在孕期指導(dǎo)并定期隨訪Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合產(chǎn)后42天開始盆底肌肉電刺激治療，研究結(jié)果顯示，盆底肌力較治療前提升，產(chǎn)后42天觀察組SUI發(fā)生率(28.24%)明顯低于對(duì)照組(35.14%)，產(chǎn)后3月觀察組POP和SUI發(fā)生率(18.32%；13.74%)明顯低于對(duì)照組(22.70%；17.83%)，產(chǎn)后6月觀察組POP和SUI發(fā)生率(0.00%；0.07%)明顯低于對(duì)照組(8.10%；11.89%)。雖然產(chǎn)后SUI和POP的發(fā)生機(jī)制還不完全明確，但根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果孕期指導(dǎo)并定期隨訪Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合產(chǎn)后42天開始盆底肌肉電刺激治療可以有效改善盆底肌電生理，預(yù)防和降低PFD的發(fā)生。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后Kegel運(yùn)動(dòng)對(duì)改善盆底功能的效果的報(bào)道比較多[10-12]。張惠文等[13]報(bào)道電刺激生物反饋及陰道啞鈴Kegel鍛煉治療產(chǎn)后盆底功能結(jié)果顯示觀察組Ⅰ類肌纖維最大值為(31.75±8.80)mv，明顯高于對(duì)照組(2.54±7.65)mv、Ⅱ類肌纖維平均值(3.89±12.88)mv明顯優(yōu)于對(duì)照組(4.42±12.92)mv，而在妊娠期，尤其是在妊娠早期進(jìn)行宣教，孕期堅(jiān)持規(guī)律的盆底肌肉鍛煉對(duì)產(chǎn)后盆底功能的預(yù)防有效性的報(bào)道并不多，于是本研究探討孕期盆底Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合產(chǎn)后盆底肌康復(fù)治療是否更好的改善盆底肌力，減少PFD的發(fā)生，為臨床研究提供進(jìn)一步的佐證基礎(chǔ)。本研究采用的是由專人一對(duì)一的指導(dǎo)，檢查正確的收縮情況，持續(xù)的訓(xùn)練指導(dǎo)，有利于孕婦的依從性，方便開展臨床研究。結(jié)果顯示，采用聯(lián)合康復(fù)方法的觀察組產(chǎn)后42天陰道收縮持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度[(4.29±1.92) s；(85.24±22.19) cmH2O]明顯高于對(duì)照組[(3.34±1.41) s；(74.14±19.94) cmH2O]，產(chǎn)后3月觀察組陰道收縮持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度[(4.35±1.78) s；(94.15±18.25) cmH2O]明顯高于對(duì)照組[(3.89±1.52) s；(88.55±18.36) cmH2O]，產(chǎn)后6月觀察組I類肌纖維強(qiáng)度、陰道收縮持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度[(79.56±15.78) cmH2O；(5.46±2.01) s；(99.78±23.47) cmH2O]明顯高于對(duì)照組[(67.63±14.45) cmH2O；(4.13±1.45) s；(90.16±18.75) cmH2O]。這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致，Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激生物反饋治療能促進(jìn)陰道血液循環(huán)，增強(qiáng)陰道肌肉鍛煉，有利于盆底肌肉張力的改善，并有效延長(zhǎng)肌肉的收縮持續(xù)時(shí)間。

自國(guó)家開放二胎政策以來，高齡孕產(chǎn)婦的人群也急劇增多，女性對(duì)產(chǎn)后盆底功能康復(fù)的需求也越來越高，建議在孕早期通過孕婦學(xué)校、專人指導(dǎo)宣教盆底Kegel運(yùn)動(dòng)的有效性和可操作性，為產(chǎn)后盆底康復(fù)鍛煉奠定一定的理論基礎(chǔ)，可提高病人遵從醫(yī)囑意識(shí)，在臨床上宣教并推廣。需要注意的是，在進(jìn)行盆底Kegel運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)肌肉電刺激治療聯(lián)合治療的同時(shí)，是否需要依據(jù)患者個(gè)體的不同制定個(gè)體化方案，需要增加病例數(shù)和隨訪時(shí)間來進(jìn)一步開展前瞻性研究。