謝漢清 黃鉆明 楊艷萍 胡壽祥

茂名市中醫(yī)院心胸乳腺外科(茂名 525000)

胸腺瘤是主要源自胸腺上皮細胞、淋巴細胞的一種腫瘤性疾病，初期癥狀較隱匿，臨床中因此而被忽視的案例較多[1]。隨著病情的發(fā)展，腫瘤生長到一定大小時，患者常伴有胸痛、不適、胸悶、咳嗽等一系列表現(xiàn)，一般通過X線檢測可見縱膈腫物陰影[2- 3]。臨床收治的胸腺瘤患者常合并低球蛋白血癥、腎炎腎病、重癥肌無力等多種綜合征，多運用外科手術方案進行治療，臨床多以電視胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術為主[4]。其中電視胸腔鏡手術是由瑞典醫(yī)生 Jacobarneus首次于1910年在臨床中使用，作為胸外科微創(chuàng)的代表性手術，主要用于縱膈腫瘤、肺癌、自發(fā)性氣胸以及胸膜病變等疾病的治療當中，在胸腺瘤的治療方面資料文獻較少[5- 6]。本文結合我院近2年來收治的胸腺瘤患者分別采用傳統(tǒng)開胸手術、電視胸腔鏡手術治療方式，主要就2組患者治療中的臨床療效進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2018年11月—2020年11月間收治的92例胸腺瘤患者作為本次實驗案例，根據(jù)隨機雙盲原則進行分組，其中對照組46例患者采用傳統(tǒng)開胸手術治療，觀察組46例患者采用電視胸腔鏡手術治療。納入標準：X線、CT、手術病理等檢測已證實患有胸腺癌疾病，發(fā)病癥狀為發(fā)熱、痰中帶血、胸悶胸痛等，所有患者均知悉本次研究的相關事項，并自愿簽署知情同意書。排除標準：具有手術禁忌證的患者，合并其他惡性腫瘤的患者。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

對照組：男女比例26:20，年齡27～65歲，平均(46.82±13.17)歲。腫瘤直徑最小為2.41 cm，最大8.02 cm，平均(5.91±1.34) cm。腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者各有18例，21例、7例。觀察組：男女比例27:19，年齡26～64歲，平均(46.56±13.53)歲。腫瘤直徑最小為2.34 cm，最大7.96 cm，平均(6.18±1.09) cm。腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者各有19例，22例、5例。2組患者的性別、年齡、腫瘤大小、分期等相關性信息數(shù)據(jù)對比，無統(tǒng)計學差異，P>0.05。

1.2 治療方法

對照組46例患者使用傳統(tǒng)開胸手術治療，采用全身麻醉方式，實施頸內(nèi)靜脈置管，使用健側單肺通氣或間斷單肺通氣方式。指導患者平臥或側臥，經(jīng)常規(guī)消毒后，結合腫瘤部位進行切口選擇，如胸腺瘤突向一側且較小可在其前外肋間部胸行切口，胸腺瘤突向雙側瘤體偏大，則進行前胸正中切口，開胸后充分暴露胸腺瘤，再實施鈍性、銳性分離，于直視下切除病灶。

觀察組46例患者使用電視胸腔鏡手術治療方案，進行雙腔氣管插管麻醉，于手術過程中實施健側通氣。指導患者以健側臥位，調(diào)整手術床朝背側稍作傾斜約30°～40°。經(jīng)肋骨走行方向于肋間隔位置行1切口，長度1.0～1.5 cm，再于腋前線第5肋間行觀察孔，以第3肋間腋前線、第5肋間鎖骨中線為主、副操作孔，根據(jù)胸廓、腫瘤位置適當調(diào)整切口，每隔10 cm位置行一切口。如有必要可增加第4切口，或適當擴大前下方切口，將器械置入用于協(xié)助心臟推移與主動脈升高，手術視野增加。然后依次切開皮膚、皮下組織，于胸腔鏡監(jiān)視下將肌肉鈍性分離后旋入套管，再一次對胸腺的界限、大小、腫瘤情況以胸腔鏡進行探查并明確，經(jīng)膈神經(jīng)前沿對術側縱膈胸膜切開，于胸骨切開后折返縱膈胸膜。到達瘤體上、下極后，以卵圓鉗、電凝鉤分別實施鈍性分離與銳性分離瘤體與正常胸腺。采用鉗夾方式向上牽拉胸腺基底部，將胸骨后脂肪組織鈍性剝離去除，并完全切開胸腺包膜，從下而上對血管前間隙、胸骨后間隙充分游離。將胸腺瘤摘除后，再清掃前縱膈脂肪，依次摘除上腔靜脈旁、右膈神經(jīng)旁、心包前、對側膈神經(jīng)旁。根據(jù)腫瘤情況進行有針對性的操作：對于腫瘤直徑較大的患者，可聯(lián)合小切口手術；對于合并較小囊腫的患者，可完整摘除囊腫；對于腫物向周圍組織浸潤性生長，疑似惡性情況的患者，應及時進行活檢病理檢查，明確下一步治療方案。

1.3 觀察指標

對于2組患者手術時間、出血量、切口長度等術中指標及引流量、胸管引流時間、下床活動時間、住院時間等術后指標進行觀察并記錄，另對其術前、術后1個月時間的肺功能指標進行檢測，肺功能指標包括最大呼氣量、第1秒用力呼氣量。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者術中指標、術后指標的對比

由下表1數(shù)據(jù)所示，觀察組的手術時間、胸管引流時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，出血量、引流量低于對照組，切口長度小于對照組，組間指標數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 2組患者術中指標、術后指標的對比

2.2 2組患者手術前、后的肺功能指標對比

由下表2數(shù)據(jù)所示，2組患者在術前最大呼氣量、第1秒用力呼氣量2項肺功能指標值接近，P>0.05，組間指標數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異；術后觀察組的肺功能指標下降幅度小于對照組，P<0.05，組間指標數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異。

表2 2組患者手術前、后的肺功能指標對比

3 討 論

胸腺瘤患者進行手術治療的前提條件為，腫瘤需具有完整的包膜，且與周圍臟器、組織等僅輕微粘連[7- 8]。傳統(tǒng)開胸手術可將病灶組織徹底清除，但手術切口較大，手術需較長的時間，所帶來的風險較高[9-10]。有研究報道指出，傳統(tǒng)開胸手術會對患者的呼吸運動生理機能產(chǎn)生損傷，常會引發(fā)限制性通氣障礙[11-12]。電視胸腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，它是在胸腔鏡的引導下操作，視野清晰，其主要優(yōu)勢在于創(chuàng)口較小，出血量降低明顯，在操作時可最大程度減少損傷患者的呼吸功能，同時還可降低肌肉損傷[13-14]。

研究結果證實，2組患者在術前最大呼氣量、第1秒用力呼氣量2項肺功能指標值接近，組間指標數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后觀察組的肺功能指標下降幅度小于對照組，且觀察組的手術時間、胸管引流時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，出血量、引流量低于對照組，切口長度小于對照組，組間指標數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。這與石正軍[15]的研究結論極為相似，其研究組的手術時間、下床活動時間、引流管留置時間、住院時間均短于對照組，且術后引流量、術中出血量均少于對照組，術后肺功能指標差異明顯，傳統(tǒng)開胸手術對于患者的肺部功能影響更大，應激反應更強。綜上所述，電視胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術在胸腺瘤治療中的臨床療效相比，前者創(chuàng)傷小、恢復快、對于患者肺功能的影響更小，具有明顯的優(yōu)勢。