葉 培 王立暉 臧學慧

華南理工大學附屬第六醫(yī)院骨科(佛山 528200)

1968年Ahlback首次[1]將膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死(spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK)作為一種單獨的疾病進行了詳細描述，SONK是繼股骨頭壞死之后全身第二常見的骨壞死部位，約占骨壞死10%，是一種致殘率極高的骨科治療難題。目前SONK有逐漸年輕化的趨勢，階梯治療越來越受重視。對于晚期SONK患者，需要行單髁置換或膝關節(jié)置換術，盡管治療效果確定，但也存在假體松動等問題；對早期SONK，有學者[2]采用髓芯減壓進行治療，獲得了滿意的療效，但髓芯減壓后遺留的骨缺損需要得到及時有效的填充才可能避免后續(xù)軟骨下骨板塌陷等問題[3]。

富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)在治療骨壞死領域受到了越來越多學者關注，其在骨缺損修復領域中得到廣泛應用，取得良好臨床療效[4]。有研究[5]表明關節(jié)腔內(nèi)注射PRP能改善膝骨關節(jié)炎關節(jié)功能、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量，PRP能夠加速組織修復過程，但PRP對早期SONK的治療是否有效，目前尚未見相關的臨床報道。本研究回顧性分析PRP聯(lián)合髓芯減壓治療早期SONK的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2020年6月華南理工大學附屬第六醫(yī)院關節(jié)外科治療的符合要求的43例(43膝)SONK患者為研究對象，按治療方法不同分為單純髓芯減壓組(對照組)和PRP注射+髓芯減壓組(PRP組)，2組間患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、Koshino分期、治療側(cè)等一般資料可比(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①符合SONK診斷標準；② Koshino膝關節(jié)骨壞死分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者；③病例資料完整，能定期完成康復和隨訪。排除標準：① Koshino膝關節(jié)骨壞死分期為Ⅲ、Ⅳ期患者；②臨床資料不全者。

1.3 術前準備

術前詳細詢問病史及查體，完善膝關節(jié)正側(cè)位片、負重位下肢全長片、膝關節(jié)磁共振檢查，術前明確SONK診斷。所有的患者由副主任醫(yī)師以上有經(jīng)驗的關節(jié)外科醫(yī)師實施關節(jié)鏡下SONK的髓芯減壓術，全部患者對治療知情同意，該臨床研究符合華南理工大學附屬第六醫(yī)院相關的倫理要求。

1.4 PRP制備

采取Landesberg 2次離心法[6]。膝部手術前1小時前，無菌注射器預先抽取4 mL枸櫞酸鈉，前臂靜脈采血50 mL，搖勻后配平200×g離心10 min，吸管吸取上中兩層液體至中下交界面下3 mm處，剩液體廢棄。轉(zhuǎn)移另一離心管200×g二次離心10 min。將吸管再次吸取上層約3/4的液體丟棄，剩余約6 mL液體即為PRP，搖勻注射器抽入備用。

1.5 手術方法

椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，仰臥體位，常規(guī)消毒鋪單，關節(jié)鏡下膝關節(jié)探查、鏡下清理術，髓芯減壓采用1.5 mm克氏針在關節(jié)鏡監(jiān)視下(必要時C臂X線機透視)對壞死病灶髓內(nèi)敲擊鉆孔，根據(jù)壞死及水腫進行鉆孔減壓，改變方向鉆孔5～7個，直到有鮮血滲出，拔出克氏針。PRP治療組：將原制備好的自體PRP沿髓芯減壓骨隧道注入壞死病灶，剩余PRP行膝關節(jié)腔內(nèi)注射，先回抽確定在關節(jié)腔，勻速注入膝關節(jié)腔，縫合敷料覆蓋及包扎。術后每周膝關節(jié)腔內(nèi)PRP注射1次，共3周。

1.6 術后處理

術后膝關節(jié)活動性支具固定2周，3周開始膝關節(jié)活動，患肢保護性負重，避免跌倒、摔跤。半年內(nèi)避免過度負重、蹦跳等劇烈活動。

1.7 主要觀測指標和療效評價

治療效果判斷：臨床癥狀基本緩解、膝關節(jié)能自由活動、無并發(fā)癥發(fā)生為顯效；臨床癥狀及膝關節(jié)功能好轉(zhuǎn)為有效；臨床癥狀無改善或加重為無效。采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、美國西部Ontario和McMaster大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)評估術前和隨訪時膝關節(jié)疼痛及功能水平。

1.8 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

2組患者切口均未發(fā)生傷口感染、關節(jié)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，術后切口均為甲級愈合。完成髓芯減壓術后，所有患者均感覺癥狀較前緩解。PRP組21例治療后，其中顯效15例(71.42%)，有效4例(19.05%)，無效2例(9.52%)，總體有效率90.48%(19/21)。對照組22例SONK患者，顯效13例(71.42%)，有效4例(18.18%)，無效5例(9.52%)，總體有效率77.27%(17/22)，PRP組總體有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。(χ2=22.562，P<0.001)。在完成治療12個月后至今的遠期隨訪中，對照組共有6例患者行單髁置換，PRP組僅2例患者行單髁置換術，見表2。

表2 2組SONK患者的臨床療效比較

2.2 VAS評分

與治療前相比，2組在接受治療后 1、3、6、12 個月VAS評分均緩解(P<0.05)，PRP組VAS評分整體呈下降趨勢，治療后12月下降至(2.05±0.86)分；對照組的 VAS評分在治療后的第1個月降低，而術后6、12月并沒有持續(xù)降低。與對照組相比，PRP組術后3、6、12月疼痛緩解效果更好(P<0.05)，見表3。

2.3 WOMAC評分

2組患者治療后各觀察時間點WOMAC評分均較治術前降低(P<0.05)，其中PRP組的評分隨時間呈持續(xù)下降趨勢，對照組治療后1、3、6、12月無明顯差別。但完成治療后的第6、12 個月，PRP 組的 WOMAC 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 2組患者VAS評分比較 分)

表4 2組患者WOMAC評分比較 分)

3 討 論

SONK是一種病因不明的膝關節(jié)病，近50年SONK病因及發(fā)病機制仍不明確，有學者認為與軟骨下骨微型骨折相關，也有學者認為與局部血液供應障礙相關[3]。SONK典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，痛處固定，多局限膝關節(jié)內(nèi)側(cè)，負重時疼痛加重休息可緩解，常伴有夜間靜息痛，好發(fā)55歲以上患者，女性發(fā)病率是男性的3～5倍[7]。

對于SONK治療策略包括非手術和藥物治療、關節(jié)鏡清理術、髓芯減壓、骨軟骨移植、脛骨高位截骨術、單髁置換，全膝置換等等[7]。目前主流的研究根據(jù)SONK的分期及病變大小選擇不同的治療方法，采取個體化管理。髓芯減壓應用于早期SONK的治療中，通過經(jīng)皮鉆孔至股骨髁病灶，發(fā)現(xiàn)有促進骨壞死區(qū)的修復，從而有效緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能[8]。Fort等[8]報道了采用髓芯減壓治療16例早期SONK患者，所有患者疼痛癥狀均在術后立即改善，文章指出常規(guī)的髓芯減壓鉆頭直徑大，手術容易損壞關節(jié)軟骨，另一些學者采用關節(jié)鏡下髓芯減壓(微骨折技術)用較小直徑的鉆頭，對病灶逆行鉆多孔減壓，如此可以有效避免減壓導致骨缺損引發(fā)軟骨下骨塌陷，本研究采用髓芯減壓均采用小口徑1.5 mm直徑鉆頭減壓。Akgun等[9]報道關節(jié)鏡下小鉆頭髓芯減壓技術治療保守治療無效的26例SONK患者，平均隨訪 27個月后，結(jié)果顯示Lysholm 評分從57分增加到90分(P<0.05)； 71%的患者可以參加沒有限制或低限制的劇烈運動。辛辛那提膝關節(jié)評分系統(tǒng)由術前的6分，提升到術后的13.54分，表明髓芯減壓技術是低成本、簡單、安全有效的方法，對于后續(xù)可能需要關節(jié)置換術的年輕患者來說，是治療SONK的一種有效替代方法。本文回顧性研究顯示，髓芯減壓術后1月，患者VAS、WOMAC評分顯著性減低，考慮骨髓病灶內(nèi)減壓導致疼痛緩解、膝關節(jié)功能改善，治療效果明顯。術后隨訪的3、6、12月膝關節(jié)功能及疼痛均較術前明顯改善，提示髓芯減壓是一種行之有效的SONK治療方法，本文與既往研究結(jié)果相同，對照組1年后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有6例患者出現(xiàn)軟骨下骨板塌陷，疼痛難以緩解、膝關節(jié)功能差行二期單髁置換。如何更好修復骨壞死病灶一直是學者們研究的熱點方向。

PRP來自體全血，通過體外分離處理形成富含較高血小板成分的制劑，大量研究表現(xiàn)其中生長因子有利組織再生及修復，使PRP成為治療膝骨性關節(jié)炎研究的熱點。Dai等[10]Meta分析納入10項隨機對照研究，共有1069例膝關骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)患者，分別采用PRP、透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)或生理鹽水關節(jié)腔注射，結(jié)果顯示注射后6個月，PRP組和HA組在緩解疼痛及WOMAC評分方面兩者具有相似的效果，但在注射后12個月時，PRP組疼痛緩解、OMAC評分、國際膝關節(jié)文獻委員會評分、Lequesne評分優(yōu)于HA組；PRP組在注射后6個月和12個月在緩解疼痛和膝關節(jié)改善功能方面均優(yōu)于生理鹽水組。同時還指出與HA組和生理鹽水組相比，PRP組并不會增加感染等不良事件的發(fā)生。Belk等[11]Meta分析共納入18項研究，其中有811例接受關節(jié)內(nèi)注射PRP的患者(平均年齡57.6歲)和797例接受HA關節(jié)腔內(nèi)注射的患者(平均年齡59.3歲)。2組的平均隨訪時間為11.1個月。對于WOMAC總評分，PRP組的平均改善(44.7%)顯著高于HA組的12.6%(P<0.01)。與HA患者相比，11項VAS評分研究中，有6項研究的PRP患者最近一次隨訪時疼痛明顯減輕(P<0.05)。6項主觀IKDC評分末次隨訪時PRP組患者的評分明顯更好(P<0.05)，并指出與HA相比，接受PRP治療膝關節(jié)OA患者獲得更好的臨床結(jié)局。Chen等[12]Meta分析納入14項隨機對照試驗研究，共1 350名OA患者，PRP組的長期VAS、IKDC、WOMAC評分在每個時間點得分均高于HA組，指出與HA相比，PRP在OA的保守治療中具有明顯優(yōu)勢，用PRP治療可以減少長期疼痛并改善膝關節(jié)功能，并沒有增加額外的風險。因此PRP可廣泛用于OA的保守治療。

PRP對SONK是否有治療作用，目前尚未見文獻報道。本回顧性研究顯示，針對早期SONK采用PRP關節(jié)腔注射聯(lián)合髓芯減壓術，術后隨訪1、3、6、12個月膝關節(jié)疼痛及膝關節(jié)功能改善明顯，與對照組比較，PRP組術后1月、3月近期效果相當，而6、12個月后PRP組治療效果更優(yōu)，持續(xù)效果更佳，PRP組總體有效率90.48%(19/21)，對照組總體有效率77.27%(17/22)，結(jié)果表明PRP的治療效果及患者滿意度顯著優(yōu)于對照組。推測PRP可能通過刺激內(nèi)源性骨軟骨壞死、血管再生發(fā)揮作用。PRP可以針對髓芯減壓后SONK進行修復是本次回顧性研究中PRP注射后的長期療效優(yōu)于單純髓芯減壓的原因所在。

綜上所述，富血小板血漿聯(lián)合髓芯減壓治療早期SONK，安全有效，能明顯緩解疼痛及改善膝關節(jié)功能，能保持良好的長期療效，延緩SONK進展，提高患者治療后的長期療效，臨床療效優(yōu)于單純髓芯減壓術。