吳天源 羅 義 呂 磊 譚文亮 孫少喜

廣州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣州 510180)

經(jīng)皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠脈嚴重狹窄或閉塞病變的有效治療手段之一。阿司匹林+氯吡格雷是PCI術后常規(guī)的雙聯(lián)抗血小板治療方案，能夠抑制機體血小板聚集，減少心血管不良事件的發(fā)生。盡管接受標準的雙聯(lián)抗血小板和PCI治療，臨床上仍有3%～28%的患者發(fā)生氯吡格雷抵抗[1]，嚴重患者發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，其原因可能與細胞色素P450酶基因多態(tài)性(cytochrome P450，family 2，subfamily C，polypeptide 19，CYP2C19)有關，因此CYP2C19基因多態(tài)性成為近期冠心病的臨床研究熱點，研究顯示攜帶CYP2C19 *2、CYP2C19 *3基因突變的患者比沒有攜帶突變基因的患者發(fā)生主要不良心血管事件的風險明顯增加[2]。諸多基礎和臨床研究表明，hs-CRP(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)及IL- 6(interleukin- 6，IL- 6)與冠心病患者炎癥反應有著密切的聯(lián)系[3-4]，是急性冠脈綜合征的獨立危險因子之一，但遺傳因素與hs-CRP及IL- 6的關系鮮有報道，研究[5]顯示攜帶CYP2C19基因突變患者的 CRP、IL- 8水平明顯高于沒有基因突變的患者，這表明CYP2C19基因突變后機體炎癥反應的激活程度明顯加劇。本研究通過選擇182例急性心肌梗死患者，探討急性心肌梗死患者CYP2C19多態(tài)性與hs-CRP、IL- 6及預后的相關性，為急性心肌梗死患者的診療和預后判斷提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年5月入住我院心血管內(nèi)科182例成功行PCI的急性心肌梗死患者為研究對象，其中女72例，男110例，年齡31～87歲，平均(62.4±10.2)歲，全部進行CYP2C19多態(tài)性檢測，排除血緣關系。根據(jù)基因型檢測結果，分為快代謝組78例、中代謝組65例、慢代謝組39例。急性心肌梗死診斷標準按照《內(nèi)科學》第9版的診斷標準。排除標準：存在應用抗血小板禁忌癥；已過心肌梗死急性期；急性主動脈夾層；急性肺動脈栓塞；合并嚴重心、腎功能衰竭的患者。由2位心血管?？平槿脶t(yī)師獨立進行冠脈造影資料的分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，批號k-2018-079-01。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 患者臨床病史、體查、輔助檢驗、常規(guī)心電圖、基礎藥物治療等資料。

1.2.2 hs-CRP及IL- 6的檢測 介入術前服藥后次日，采用透射比濁法上機測定血hs-CRP的含量，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血白介素- 6的含量。hs-CRP參考范圍：0～6 mg/L；IL- 6參考范圍：0～10.3 pg/mL。

1.2.3 CYP2C19基因型檢測 采取靜脈血2～3 mL，EDTA真空抗凝管保存，DNA提取試劑盒(上海市百傲科技公司)提取血中的全基因組DNA，以NCBI上的CYP2C19*2 和 *3 的上下游引物信息，設計1個質控寡核苷酸和2對引物，測定DNA濃度并作為聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)模板，根據(jù)基因檢驗試劑盒說明書操作加樣后，對DNA片段進行PCR擴增，然后提取PCR產(chǎn)物，擴增產(chǎn)物使用全自動雜交儀、生物芯片識讀儀進行雜交顯色與結果分析(見表1)，根據(jù)結果判斷CYP2C19基因多態(tài)性：CYP2C19*1/*1為快代謝組；CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3為中代謝組；CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3為慢代謝組[6]。

表1 PCR引物設計

1.2.4 用藥情況和PCI技術 介入術前口服阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，無禁忌癥者阿司匹林100 mg，1次/d長期口服；氯比格雷75 mg，1次/d，至少1年；無禁忌癥者常規(guī)口服他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻斷劑；根據(jù)臨床情況應用降壓藥、升壓藥和利尿劑等。應用德國西門子公司的數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，采用碘劑行冠脈造影，經(jīng)動脈鞘注入普通肝素2 000 IU，介入術前追加2 000～7 000 IU。PCI過程遵照PCI規(guī)范進行。

1.2.5 隨訪方法 PCI術后對所有患者規(guī)律隨訪12個月，主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)為隨訪終點。MACE：心絞痛、急性心肌梗死、死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件包對收集的臨床數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，符合計量資料以均數(shù)±標準差表示，3組間比較采用方差F檢驗，兩兩比較采用Q檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；相關分析采用Spearman分析法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果

符合研究入選標準的患者共182例，年齡31～87歲，平均年齡(62.4±10.2)歲，3組在年齡、性別、吸煙史、主要伴隨疾病等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，具有可比性，見表2。

表2 3組患者臨床資料比較

2.2 基因型構成

根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性構成，患者分為快代謝組(CYP2C19*1/*1)共78例，占42.8%，占比最多；中代謝組(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)65例，占35.7%；慢代謝組(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3)39例，占21.5%，占比最少。

2.3 3組患者炎癥指標hs-CRP、IL- 6的比較

與快代謝組比較，慢代謝組及中代謝組hs-CRP、IL- 6檢測水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與中代謝組比較，慢代謝組患者hs-CRP、IL- 6水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組hs-CRP及IL- 6水平比較

2.4 相關性分析

CYP2C19基因多態(tài)性與hs-CRP、IL- 6水平呈正相關性(r=0.163、0.175，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 3組患者預后的比較

治療12個月內(nèi)MACE比較，慢代謝組>中代謝組>快代謝組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組間患者12個月內(nèi)MACE發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

氯吡格雷是臨床繼阿司匹林后急性冠脈綜合征患者常用的抗血小板治療的藥物。氯吡格雷自身無抗血小板活性，在體內(nèi)需經(jīng)肝臟P450氧化酶系統(tǒng)代謝起作用后才能產(chǎn)生具有抗血小板效應的生物活性物質。研究顯示，氯吡格雷可通過多種途徑抑制機體血小板的聚集[1]。但是臨床中，影響氯吡格雷藥效的除了患者性別、年齡、糖尿病等相關因素外，遺傳因素如患者CYP2C19基因多態(tài)性也起到非常重要的作用[7]。CYP2C19是肝臟內(nèi)參與氯吡格雷代謝的重要催化劑，是P450酶代謝的重要組成部分。CYP2C19基因的突變位點非常多，CYP2C19*2和*3是主要的突變位點之一[8]，其中CYP2C19*2基因突變會導致轉錄蛋白的剪切活性降低，CYP2C19*3突變會導致蛋白轉錄功能明顯降低，從而影響機體對氯吡格雷的代謝，進而導致氯吡格雷的抗血小板效應降低。

本研究資料顯示，182例患者檢測的細胞色素P450酶基因型包括CYP2C19*1/*1快代謝型78例，占比最多，達42.8%，與國外報道的42%～46%相近[9]；CYP2C19*1/*2、*1/*3為中代謝型，共65例，占比為35.7%；慢代謝型為CYP2C19*2/*2、*2/*3、*3/*3，占比為21.5%，占比最低，但與文獻報道的15%相差比較大[9-10]，估計可能是由于選擇相關患者標本有差異有關。

研究顯示，機體血小板的活化過程除了涉及自身信號分子的激活，還與機體炎癥反應激活過程中炎癥因子的作用密切相關，炎癥因子的過度激活導致血小板活化增強和加速機體血小板的進一步聚集，從而形成血栓。近年來，臨床上關于冠心病與炎癥關系的相關研究越來越多，逐漸成為臨床研究的熱點。文獻報道，急性冠脈綜合征的發(fā)生及進展與炎癥因子存在著密切的關系[3]，因此臨床上通過檢測血漿炎癥標志物如高敏C-反應蛋白或白介素- 6等對于冠心病的診療和預后的判斷具有重要的臨床意義[5]。

本組資料顯示，與CYP2C19快代謝組比較，慢代謝組及中代謝組hs-CRP、IL- 6水平均明顯升高；與中代謝組比較，慢代謝組患者hs-CRP、IL- 6水平均明顯升高。hs-CRP是一種急性蛋白質，比CRP更靈敏，能更靈敏、更早期地反映機體的炎癥狀態(tài)。研究顯示，hs-CRP可直接促進冠心病的發(fā)生及發(fā)展，其在冠脈粥樣斑塊中廣泛存在，甚至可引起動脈斑塊破裂[3]。研究表明，急性冠脈綜合征患者發(fā)生炎性反應，炎性因子比如腫瘤壞死因子、C反應蛋白等明顯升高，支架內(nèi)再狹窄的風險明顯升高，使心血管主要不良事件的風險進一步升高[7，11]。IL- 6可在炎癥反應時起到正反饋的作用[4]，促進更多的炎癥因子如hs-CRP、腫瘤壞死因子等的釋放，共同促進機體冠脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，推動冠脈斑塊和血栓形成，引起心血管事件的發(fā)生[12]?？傊?，本組資料分析結果顯示，CYP2C19基因突變后冠心病患者的炎癥反應的程度明顯加劇，且CYP2C19慢代謝型患者的炎癥反應激活程度強于中代謝型，以上結果應引起臨床重視。

研究報道，CYP2C19*2和*3基因突變會影響抗血小板藥物氯吡格雷的抗血小板效應，表現(xiàn)為慢代謝型患者的氯吡格雷抵抗比快代謝組更明顯，藥物的抗血小板效應受影響，明顯增加PCI術后血小板的聚集，進一步增加心血管主要不良事件的發(fā)生風險[1]。本組研究分析結果顯示，對PCI術后12個月內(nèi)心血管不良事件的隨訪結果發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為中代謝型、慢代謝型患者的心血管不良事件發(fā)生率高于快代謝型，而慢代謝型患者的心血管不良事件發(fā)生率高于中代謝型，與報道結果一致[13]。遺憾的是，本文未對患者的血小板聚集率進行研究和分析，估計上述隨訪結果可能與血小板抑制率的變化有關，有研究報道，細胞色素P450酶基因突變后機體血小板抑制率明顯下降[14]，并且遠期心血管不良事件的發(fā)生率明顯增加。

總之，本組資料表明，對AMI患者進行細胞色素P450酶基因多態(tài)性檢測，并與血漿中的hs-CRP及IL- 6水平相結合進行分析，對于攜帶細胞色素P450酶基因 *2/*2、*2/*3或*3/*3缺失的急性心肌梗死患者，可能需要使用新型抗血小板藥物如替格瑞洛[14]，才能夠更好的抑制急性心肌梗死患者的炎癥反應，這對降低心血管不良事件的發(fā)生同樣具有重要意義。