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        快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣在肥胖患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用效果

        2022-04-01 02:39:58程曉輝趙峰王嫻徐婷婷
        中國內(nèi)鏡雜志 2022年3期

        程曉輝,趙峰,王嫻,徐婷婷

        (菏澤市立醫(yī)院麻醉科,山東菏澤 274031)

        無痛胃鏡相對于普通胃鏡,檢查前需要實(shí)施麻醉,既能夠緩解患者檢查中的痛苦,又能減輕患者清醒后所承受的不適感,縮短檢查時間[1]。隨著無痛胃鏡在臨床中的推廣和應(yīng)用,多數(shù)學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)并報(bào)道,肥胖患者因頭頸部堆積大量脂肪,且合并口咽部軟組織增生等氣道解剖結(jié)構(gòu)變化,胸壁順應(yīng)性差,肺功能殘氣量較低,在行無痛胃鏡檢查時,使用靜脈麻醉藥物誘導(dǎo)極易出現(xiàn)低氧血癥,造成患者氣促、發(fā)紺和呼吸困難等,增加了麻醉醫(yī)生的操作難度。因此,應(yīng)針對肥胖患者的特殊生理結(jié)構(gòu),積極尋求有效的通氣策略,保證在無痛胃鏡檢查中患者能獲取足夠的氧供,使檢查順利完成[3]。肥胖患者使用傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管純吸氧時,因肺通氣不足導(dǎo)致氧飽和度降低,無法為患者提供充足的吸氣壓力,且可能出現(xiàn)較多不良反應(yīng),影響患者耐受性[4]??斐涫浇?jīng)鼻濕化高流量通氣能夠持續(xù)經(jīng)鼻加溫濕化,維持高流量,從而為患者提供充足的氧供。近年來,其在窒息氧合技術(shù)和全身麻醉誘導(dǎo)中得到了推廣使用,但是否會增加胃進(jìn)氣和誤吸等發(fā)生率,臨床中尚未明確[5]。本研究比較了鼻導(dǎo)管純吸氧和快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣在肥胖患者胃鏡檢查中的應(yīng)用效果,以期為今后臨床無痛胃鏡檢查提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年1月-2021年1月該院行無痛胃鏡檢查的118 例患者作為研究對象,所有患者體重指數(shù)(body mass index,BMI)≥28 kg/m2,采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組,各59 例。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過(批號:20181201)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合無痛胃鏡檢查指征者;②年齡≥18 周歲且BMI ≥28 kg/m2者; ③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society Association,ASA)分級為Ⅰ級至Ⅲ級者;④無鼻插管禁忌者;⑤檢查前意識清晰者;⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在上呼吸道感染或麻醉禁忌者;②存在胃排空障礙、上消化道梗阻、凝血功能障礙或惡性腫瘤者;③合并心血管疾病或重要臟器功能障礙者;④存在重度睡眠呼吸暫停綜合征或困難氣管插管麻醉史者;⑤有丙泊酚過敏史或藥物濫用史者;⑥長期服用抗抑郁或鎮(zhèn)痛藥物者;⑦肺功能障礙者;⑧妊娠期、哺乳期或計(jì)劃妊娠者;⑨認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重精神疾病者。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        1.2 方法

        所有患者術(shù)前均禁食8 h,禁飲2 h,并于術(shù)前30 min 內(nèi)服用50 mL 黏膜清潔劑,做好相關(guān)檢查準(zhǔn)備?;颊呷胧液笃脚P靜息5 min,對呼吸頻率(respiratory rate,RR)、心電圖、經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)和平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù),并建立靜脈血管通路。

        1.2.1 觀察組給予快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣。使用OptiFlowTM快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣裝置(新西蘭Fisher & Payke 公司)吸入純氧,流量為30 L/min,3 min 后去氮給氧,并靜脈注射1.5~2.5 mg/kg丙泊酚,輸注速度為40 mg/10 s。

        1.2.2 對照組給予鼻導(dǎo)管純吸氧?;颊呷∽髠?cè)臥位,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入純氧,流量為8 L/min,靜脈注射1.5~2.5 mg/kg 丙泊酚,輸注速度為40 mg/10 s。兩組患者均給藥至無睫毛反射,呼喊無應(yīng)答,且腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)為46~55止。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)使用多功能監(jiān)護(hù)儀對麻醉前(T0)、麻醉5 min(T1)、蘇醒5 min(T2)時點(diǎn)的MAP、HR、SpO2和RR水平進(jìn)行檢測。

        1.3.2 無痛胃鏡檢查觀察麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、檢查時間和丙泊酚用量。

        1.3.3 缺氧相關(guān)不良事件及干預(yù)情況亞臨床呼吸抑制:呼吸節(jié)律不規(guī)律,變淺、變慢,甚至呼吸停止,SpO2≥90%且<93%;缺氧:因組織的氧氣供應(yīng)不足或用氧障礙,導(dǎo)致組織代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程,SpO2≥89%且<90%;嚴(yán)重缺氧:直接抑制呼吸中樞,使呼吸減弱,或出現(xiàn)潮式呼吸,甚至呼吸停止,SpO2<80%;開放通氣:開放氣道通氣;面罩通氣;氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。

        1.3.4 不良反應(yīng)包括:支氣管痙攣、胃進(jìn)氣、嘔吐、肢體移動、反流和吸入、嗆咳、躁動和惡心。

        1.3.5 患者滿意度使用本院自制的滿意度調(diào)查問卷評估,問卷的信度為0.893,效度為0.913,內(nèi)容包括:預(yù)約等級、護(hù)士介紹操作流程、醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)、麻醉鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和注意事項(xiàng)等,滿分為100 分,分?jǐn)?shù)≥90 分為非常滿意,≥80 分為滿意,≥60 分為一般,<60 分為不滿意。滿意度=非常滿意率+滿意率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        選用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均通過正態(tài)性檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較行成組t檢驗(yàn)或校正t'檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t值)。重復(fù)觀測資料行重復(fù)測量方差分析(統(tǒng)計(jì)量為F值),兩兩組間比較行LSD-t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為LSD-t值),兩兩時間比較行差值t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t值);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,兩組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2值)或Fisher 確切概率法(無統(tǒng)計(jì)量),等級資料比較行秩和檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Uc值)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,均為雙側(cè)檢驗(yàn)。重復(fù)測量分析的多次比較按Bonferroni 校正法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整,α'=0.05/n,n為多次比較的次數(shù)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較

        T0時點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2和RR比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T1和T2時點(diǎn)觀察組MAP和SpO2高于對照組,HR低于對照組,T1時點(diǎn)觀察組RR 高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic index at different time points between the two groups (±s)

        表2 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic index at different time points between the two groups (±s)

        注:?為與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)

        組別MAP/mmHg觀察組(n=59)對照組(n=59)RR/(次/min)觀察組(n=59)對照組(n=59)HR/(次/min)觀察組(n=59)對照組(n=59)SpO2/%觀察組(n=59)對照組(n=59)T0 T1 T2 F值P值98.01±1.33 98.50±1.46 95.33±2.48?89.30±5.64 97.50±2.83?96.99±3.12 34.61 0.000 19.14±5.07 19.22±4.41 17.08±1.99?15.16±2.13 18.93±4.07 18.29±3.14 4.42 0.038 76.59±1.51 76.46±1.46 73.41±2.16?79.85±2.65 73.36±1.44?78.41±1.74 360.01 0.000 98.08±1.10 97.36±0.97 92.42±3.14?85.67±2.04 91.19±1.47?82.04±1.36 852.74 0.000

        2.2 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較

        觀察組檢查時間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和丙泊酚用量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較 (±s)Table 3 Comparison of painless gastroscopy examination results between the two groups (±s)

        表3 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較 (±s)Table 3 Comparison of painless gastroscopy examination results between the two groups (±s)

        組別觀察組(n=59)對照組(n=59)t值P值麻醉誘導(dǎo)時間/min 1.98±0.46 2.09±0.48 1.27 0.206蘇醒時間/min 4.24±0.89 4.12±1.03 0.67 0.500定向力恢復(fù)時間/min 7.66±0.86 7.79±0.91 0.79 0.427檢查時間/min 8.96±2.39 12.16±3.06 6.33 0.000丙泊酚用量/mg 165.45±15.46 162.15±17.63 1.08 0.282

        2.3 兩組患者缺氧相關(guān)情況比較

        觀察組亞臨床呼吸抑制和缺氧的發(fā)生率低于對照組,開放通氣、面罩通氣和氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣使用率低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

        表4 兩組患者缺氧相關(guān)情況比較 例(%)Table 4 Comparison of hypoxia-related situation between the two groups n(%)

        2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

        觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

        表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)Table 5 Comparison of adverse effects rate between the two groups n(%)

        2.5 兩組患者無痛胃鏡檢查滿意度比較

        觀察組和對照組對無痛胃鏡檢查的滿意度分別為79.66%和57.63%,觀察組的滿意率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

        3 討論

        胃鏡檢查能深入胃部,觀察食道、胃和十二指腸的病變,已經(jīng)成為臨床中排查消化道腫瘤的主要方式[6]。但其屬于侵入性操作,患者需承受一定的恐懼和痛苦。隨著人們對醫(yī)療安全性和舒適性需求的增加,無痛胃鏡成為臨床檢查的主要方式[7]。但多數(shù)學(xué)者[8-9]不建議肥胖患者行無痛胃鏡檢查,原因?yàn)椋悍逝只颊叩臍獾篮头尾可斫Y(jié)構(gòu)特殊,肺腹壁肥厚,胸壁順應(yīng)性較差,肺活量、氧儲備量和功能殘氣量均減少,耗氧量增加,缺氧耐受力下降,同時肥胖患者口咽腔部位因堆積大量脂肪而狹小,腭垂和舌體肥大,在進(jìn)行無痛檢查時,頭部后仰會限制氣道功能,麻醉也會造成氣道軟組織塌陷而引起堵塞,檢查中極易出現(xiàn)缺氧等不良事件,增大檢查難度,影響檢查效果[10-11]。

        本研究中,采用臨床常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚,循環(huán)和呼吸抑制效果明顯,可提升SpO2水平,麻醉效果佳,但使用后極易出現(xiàn)咳嗽反射消失、舌后墜、痰液阻塞呼吸道等癥狀,進(jìn)而造成缺氧窒息,增加無痛胃鏡檢查的危險(xiǎn)性[12]。在為肥胖患者開展無痛胃鏡檢查時,采取托下頜角的方式,增大鼻導(dǎo)管給氧量,可以提升SpO2[13]。右美托咪定噴鼻聯(lián)合丙泊酚靜脈注射也能提升SpO2,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[14]。因此,積極尋求有效且安全的通氣方案,對于提高肥胖患者無痛胃鏡檢查的效果和安全性有重要意義。

        雖然麻醉藥物可減弱肌張力,但在無痛胃鏡檢查中,通氣時咽部壓力會受到氧流量、口腔閉合狀態(tài)、鼻塞導(dǎo)管大小等因素的共同影響。因此,本研究中觀察組通氣時由閉口接入持續(xù)高流量氣體,能減少對肌張力的影響,降低胃進(jìn)氣發(fā)生率。本研究顯示,T1和T2時點(diǎn)觀察組MAP和SpO2高于對照組,HR低于對照組,T1時點(diǎn)觀察組RR 高于對照組。由于快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣較傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧能夠增強(qiáng)患者的缺氧耐受力,即使不行氣管插管,也能夠維持氧合,保持最佳呼氣末正壓通氣,促進(jìn)肺泡開放,幫助進(jìn)行呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換,進(jìn)而促使機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定[15-16]。PéREZ-TERáN 等[17]發(fā)現(xiàn),借助高流速純氧氣體,能夠沖刷殘留二氧化碳,提高患者吸入氣體的氧濃度。因肥胖患者特殊的氣道條件,無痛胃鏡檢查中靜脈麻醉極易造成軟腭貼合和舌后墜,導(dǎo)致氣道梗阻[18]。

        本研究中,觀察組檢查時間短于對照組,亞臨床呼吸抑制和缺氧的發(fā)生率低于對照組,開放通氣、面罩通氣和氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣的使用率也低于對照組。高流量通氣能夠通過氣體壓力改善氣道梗阻,維持氧合狀態(tài),降低肥胖患者無痛胃鏡檢查的難度,緩解臨床醫(yī)師操作時緊張焦慮的情緒,提高操作準(zhǔn)確性,從而使得觀察組胃鏡檢查中肢體移動、反流和吸入、嗆咳、躁動和惡心等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組。有研究[19-20]發(fā)現(xiàn),高流量通氣裝置能夠?qū)ρ鯕膺M(jìn)行加溫和濕化,緩解患者口咽部的干燥感,提高檢查舒適度,增加患者對檢查的滿意度,與本文患者治療中無明顯不良反應(yīng)和滿意度較高的結(jié)果一致。

        綜上所述,快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣應(yīng)用于肥胖患者無痛胃鏡檢查中,能夠穩(wěn)定患者的血流動力學(xué),縮短檢查時間,提高檢查成功率,減少缺氧相關(guān)不良事件,降低檢查中不良反應(yīng)發(fā)生率,提高患者對檢查的滿意度。

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