史建華 金雷 柳紀(jì)紅 劉愛軍

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是冠心病最常見的類型，病人冠狀動(dòng)脈供血受阻，導(dǎo)致心肌暫時(shí)缺血，繼而壓迫背部出現(xiàn)疼痛，并伴有出汗、呼吸急促等癥狀[1-2]。在嚴(yán)重的情況下，UAP可發(fā)展為急性心肌梗死，對(duì)病人的生命和健康造成更大的威脅。臨床上對(duì)UAP的治療主要以藥物治療為主。替羅非班作為一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的可逆性拮抗劑,能夠有效阻斷血小板的交聯(lián)及聚集,但容易引發(fā)胃腸道、頭痛等不良反應(yīng)，并且需要長(zhǎng)期服用，容易產(chǎn)生耐藥性，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，中醫(yī)藥治療心絞痛安全有效，顯示出良好的應(yīng)用前景[3]。本研究使用通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合替羅非班對(duì)UAP病人進(jìn)行治療，探究臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至 2019年4月在本溪市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的UAP病人121例，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組61例，男46例，女15例，年齡60～80歲，平均(68.25±5.13)歲，病程2～5年，平均(3.64±0.54)年；對(duì)照組60例，男47例，女13例，年齡60～80歲，平均(68.62±5.45)歲，病程2～5年，平均(3.46±0.37)年，2組病人一般資料比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》關(guān)于UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)病人年齡≥60歲；(3)病人認(rèn)知功能正常，知情并同意本次研究。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：201605032)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎損害或惡性腫瘤；(2)對(duì)本研究使用的治療藥物過敏或合并血液系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾?。?3)近期接受過大手術(shù)的病人。

1.2 方法 對(duì)照組接受鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療，開始劑量為0.4 mg/(kg·min),初始給藥30 min后，以0.1μg/(kg·min)速度進(jìn)行滴注，2次/d，治療8 d；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受通脈養(yǎng)心丸(天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：20160207、20180616)治療，口服，40粒/次，2次/d，治療8 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效：治療8 d后評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：病人心絞痛癥狀完全消失，發(fā)作次數(shù)減少90%，心電圖正常；有效：病人心絞痛癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少60%左右，心電圖基本正常；無效：心絞痛癥狀無變化，發(fā)作次數(shù)無減少，心電圖無改善[5]。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)：在治療前后采用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附法(DG5033A微孔板讀取器)檢測(cè)血清半乳糖凝集素-3(Gal-3)、人可溶性細(xì)胞黏附分子(sICAM-1)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，試劑盒購自思塔高診斷技術(shù)(天津)有限公司。

1.3.3 凝血功能指標(biāo)：抽取病人手術(shù)前后靜脈血3 mL，測(cè)定包括D-二聚體(D-D)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)[全自動(dòng)凝血分析儀，STA-R Max/CP79123889，思塔高診斷技術(shù)(天津)有限公司]。

1.3.4 不良反應(yīng)及臨床結(jié)局：記錄病人治療期間的不良反應(yīng)，并隨訪2年，記錄疾病復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組臨床有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 病人臨床療效(n)

2.2 2組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 2組病人治療前Gal-3、ICAM-1、NO、SOD水平比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組Gal-3、ICAM-1水平顯著降低，NO、SOD水平顯著升高，且觀察組上述指標(biāo)改善更為明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組病人治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組凝血功能比較 2組病人的凝血功能均得到顯著改善(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組病人的凝血功能改善更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人治療前后凝血功能比較

2.4 病人不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組發(fā)生胃腸道反應(yīng)3例，頭痛2例，血小板減少2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.48%，對(duì)照組分別為6、5、5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)3例，對(duì)照組復(fù)發(fā)7例，2組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

老年UAP是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的嚴(yán)重心肌缺血缺氧，冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成，繼而使管腔狹窄明顯加重，進(jìn)一步增加冠狀動(dòng)脈的阻力[6]。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”的范疇，冠心病心絞痛屬于“心痛”范疇。中醫(yī)把冠心病的基本病機(jī)分為虛實(shí)2個(gè)方面：實(shí)為寒凝、痰阻、氣滯、血瘀，痹遏胸陽，阻滯心脈，“不通則痛”；虛為心、脾、肝、腎虧虛，氣血陰陽虧損，心脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。因此，中醫(yī)治療UAP通常以活血、益氣、養(yǎng)陰為治療方案[7]。

通脈養(yǎng)心丸是以地黃、雞血藤、麥冬、甜木、何首烏、驢皮明膠、五味子、黨參、龜苓(醋)為主要成分的中藥復(fù)方，因其具有滋陰益氣、止痛、升脈等功效，臨床應(yīng)用廣泛[8-9]。本研究結(jié)果表明，觀察組病人在接受通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合替羅非班治療后，臨床有效率高于對(duì)照組。黃鑫濤等[10]采用通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合鹽酸替羅非班治療UAP，臨床效果顯著，與本研究結(jié)果一致。處方中地黃滋陰涼血，是為君藥，灌注心血以達(dá)充心氣、旺陰血之功效；黨參、麥冬、五味子合用，益氣養(yǎng)陰。何首烏，養(yǎng)血安神，與上述三藥合為臣藥，起養(yǎng)氣養(yǎng)血、養(yǎng)心養(yǎng)脈之效；驢膠、龜苓、雞血藤等在補(bǔ)腎填精、止痛、養(yǎng)陰養(yǎng)血方面應(yīng)用廣泛；桂枝、紅棗用以溫經(jīng)絡(luò)和調(diào)和各種藥物。以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、調(diào)節(jié)氣血、突出氣血和諧為重點(diǎn)的不同藥物組合，既兼顧了氣血、陰陽的平衡，又提供了補(bǔ)中益氣的作用，使氣血充足、血脈充盈、陽氣恢復(fù)、心脈通暢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人凝血功能指標(biāo)改善顯著，提示通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合替羅非班治療UAP可有效改善機(jī)體凝血功能。Gal-3是一種炎癥細(xì)胞因子，通過誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖和膠原纖維沉積，參與心肌細(xì)胞的纖維化過程，導(dǎo)致心臟的轉(zhuǎn)化和心功能的降低。ICAM-1是血管內(nèi)皮損傷后釋放的一種能量分子，與炎癥的發(fā)生和斑塊性質(zhì)的改變密切相關(guān)。ICAM-1能引起血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，加速斑塊的形成。NO是一種主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)，如果血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液中的NO水平會(huì)顯著降低[11]。SOD是存在于生物體內(nèi)的抗氧化金屬酶。臨床研究表明，血清SOD水平的降低與UAP的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組病人Gal-3、ICAM-1水平顯著降低，NO、SOD水平顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合鹽酸替羅非班治療UAP能有效降低體內(nèi)炎癥水平，有助于維持斑塊的穩(wěn)定性。觀察組病人不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合替羅非班的安全性良好。

綜上所述，通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合鹽酸替羅非班治療UAP能有效降低體內(nèi)炎癥水平，改善凝血功能，提高臨床療效，且安全性良好。