肖 琬，王志昊，董 琦，王 萍*，肖移生*

(1.南昌醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

痰飲主要由于中陽虛弱，復(fù)感寒濕，或飲食、勞欲所傷，使脾、肺、三焦等臟腑功能失司，體內(nèi)水液運(yùn)化失常、津液不得輸化而停留或滲注形成的一類病癥，稠濁者為痰、清稀者為飲，正所謂“積水成飲，飲凝成痰”，兩者既有區(qū)別，又有聯(lián)系，現(xiàn)常將痰飲并用。痰飲之名首見于張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，言道：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲”[1]。故根據(jù)痰飲停留部位及所致癥狀的不同，可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲，合稱“四飲”[2]。由于痰飲在體內(nèi)無處不至，亦可兼夾他邪，故有“百病皆由痰作祟”之說，可見痰飲之危害[3]。張仲景將“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”立為痰飲治療之總則，后世醫(yī)家不斷豐富、創(chuàng)新痰飲治法，如王燾在《外臺秘要》中提出“汗、利治飲法”[4]；張景岳將痰飲分為實痰與虛痰，朱丹溪運(yùn)用理氣化痰法治痰飲[5]。因此，探析古代相關(guān)醫(yī)籍治痰飲之法其意義可見。

清代著名醫(yī)家林佩琴擅治痰飲病證，其學(xué)術(shù)思想對中醫(yī)藥的發(fā)展有著積極的影響。林氏所著《類證治裁》一書被后世譽(yù)為“實用內(nèi)科學(xué)”“教科書”，其卷之二詳細(xì)記載了有關(guān)痰飲的論治，指出痰飲治病之難在于識證，識證之難在于辨證，而辨證之重點則為飲停部位、陰陽、寒熱、虛實[6]。該書治療痰飲擅用古方，能化裁而施治，師古而不泥古，其治療思想十分值得總結(jié)。本文按標(biāo)準(zhǔn)收集《類證治裁》中治療痰飲的所有處方，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析，并解析藥物的四氣五味、歸經(jīng)、功效等，以總結(jié)此書治療痰飲的組方規(guī)律和治療思想，為臨床治療該病癥提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集《類證治裁》卷之二“痰飲論治”中治療痰飲的所有處方[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入《類證治裁》卷之二中包含“飲證”“痰證”“留飲”等，收載治療痰飲的所有方劑；②納入方劑中的藥物組成及劑量必須完整；③納入的中藥處方需為內(nèi)服湯劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①方劑中含有全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》(第十版)[7]、2020版《中國藥典》[8]及《中藥大辭典》[9]均不收錄的藥物；②方藥組成為單味藥；③信息不全的方劑。

1.4 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共得符合條件的方劑62首，運(yùn)用MS Excel 2016對其進(jìn)行編號，建立數(shù)據(jù)庫，以《中藥學(xué)》[7]為標(biāo)準(zhǔn)、并參考《中國藥典》[8]及《中藥大辭典》[9]，對納入的各中藥進(jìn)行藥名、性味、歸經(jīng)、功效分類等規(guī)范化處理，同種藥物若產(chǎn)地、炮制方法、別稱有不同，均作為同種藥物，如“栝蔞”統(tǒng)一為“瓜蔞子”，“蘿卜子”統(tǒng)一為“萊菔子”，“丹皮”統(tǒng)一為“牡丹皮”，“楂肉”統(tǒng)一為“山楂”；但功效存在差異者，如“生地黃”“熟地黃”等則按照不同藥物進(jìn)行累加。為使數(shù)據(jù)更加直觀，將微溫、微甘等修飾詞去除，統(tǒng)一為溫、甘。

1.5 數(shù)據(jù)分析

由雙人錄入《類證治裁》卷二“痰飲論治”中所有方劑并規(guī)范統(tǒng)一藥物名稱、性味，交于第三方審查核對，將規(guī)范后的藥物運(yùn)用MS Excel 2016的數(shù)據(jù)透視表及統(tǒng)計進(jìn)行藥物使用頻次、功效、性味歸經(jīng)統(tǒng)計，并將高頻藥物(頻數(shù)≥6)進(jìn)行二變量處理，“1”代表出現(xiàn)，“0”代表未出現(xiàn)，運(yùn)用SPSS Modeler 18.0中Apriori算法對13味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度為10%，最小置信度為85%，得到常用藥對和藥組；通過SPSS Statistics 26.0對13味高頻藥物采用組間聯(lián)接的方法進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的方劑共62首，涉及中藥104味，出現(xiàn)頻次共計362次，其中使用頻次≥6的藥物共有13味，排名前七的依次是：茯苓、半夏、生姜、甘草、白術(shù)、陳皮、人參，見表1。

表1 用藥頻次(頻次≥6)

2.2 藥物功效分類

對104味中藥進(jìn)行功效分類，再將藥物類別中所屬藥物頻次累計，其中頻次排名前三的依次為：補(bǔ)虛藥(95次，26.24%)、化痰止咳平喘藥(68次，18.78%)、解表藥(43次，11.88%)，見表2。

表2 藥物功效分類

2.3 藥物性味統(tǒng)計分析

對104味中藥進(jìn)行性味統(tǒng)計，結(jié)果顯示：藥性中使用頻數(shù)最多的為溫性藥物(186次，51.38%)，其次平性藥物(81次，22.38%)，再次寒性藥物(76次，20.99%)，見圖1A；而藥味則以甘性藥物(192次，32.88%)運(yùn)用最多，其次為辛味藥物(163次，27.91%)，再次為苦味藥物(140次，23.97%)，見圖1B。

注：A為藥性統(tǒng)計圖，B為藥味統(tǒng)計圖。

2.4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計分析

對104味中藥的歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，各歸經(jīng)出現(xiàn)頻次共1 056次，前五位依次為：脾經(jīng)(246次，23.30%)、肺經(jīng)(240次，22.73%)、胃經(jīng)(169次，16.00%)、心(132次，12.50%)，腎(114次，10.80%)，累計出現(xiàn)頻率達(dá)85.33%；且歸脾經(jīng)與肺經(jīng)兩者頻次及頻率相近。見圖2。

圖2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計分析

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0軟件對13味高頻藥物(使用頻次≥6)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，運(yùn)用Apriori算法構(gòu)建相關(guān)模型，設(shè)置最小支持度≥10%，最小置信度≥85%，最大前項數(shù)為3，提升度>1等條件，共得到5條藥對和藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則及高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖，見表3、圖3。當(dāng)設(shè)置支持度≥18%時，得到核心藥物配伍為茯苓、陳皮、甘草、生姜。

表3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(按照支持度大小降序排列)

圖3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

2.6 系統(tǒng)聚類分析

采用SPSS Statistics 26.0軟件采用組間聯(lián)接的方法對13味高頻藥物(使用頻次≥6)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到3個藥物聚類組合(C1、C2、C3)，分別是C1：半夏、天南星；C2：甘草、陳皮、茯苓、枳實、生姜、白術(shù)、人參、大棗、白芍；C3：肉桂、澤瀉。具體見樹狀圖所示(圖4)。

圖4 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，《類證治裁》中治療痰飲核心藥物依次為茯苓、半夏、生姜、甘草、白術(shù)、陳皮、人參等，其中以茯苓使用頻次最高。茯苓味甘、淡，性平，具有淡滲利濕、健脾寧心等功效，可針對脾虛不能運(yùn)化水濕、停聚化生痰飲之癥進(jìn)行治療。半夏性溫、味辛，小毒，歸脾、肺、胃經(jīng)，有燥濕化痰、散結(jié)蠲飲之功，常與茯苓配伍使用。張仲景擅用半夏配伍以茯苓或生姜治療痰飲，如小半夏加茯苓湯，此取半夏性溫，而飲為陰邪，得溫則行，得寒則凝，故治痰飲當(dāng)以溫藥和之；伍以茯苓，能增強(qiáng)其燥濕化痰，和胃化飲之功效。生姜辛溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，能散寒解表、善溫脾胃，可驅(qū)散中焦沉寒痼冷、溫化水飲痰濁，且生姜可制半夏之毒，使其溫中散寒化飲勝。白術(shù)性溫、苦、甘，歸脾、胃經(jīng)，甘能補(bǔ)，苦能燥，正體現(xiàn)其補(bǔ)氣健脾、燥濕利水之效，常配伍茯苓、甘草使用，可祛痰飲，為治療痰飲水腫之良藥。陳皮性溫、味苦，歸脾、胃、肺經(jīng)，有理氣健脾、燥濕化痰等功效；其與半夏配伍使用，兩者相互促進(jìn)、散降有序，共奏燥濕化痰之功，使脾氣運(yùn)而痰自化、氣機(jī)暢則飲自消，此亦體現(xiàn)治痰先治氣、氣順則痰消之思想。人參味甘、微苦、性溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，具有補(bǔ)氣固脫、健脾益肺、寧心益智、養(yǎng)血生津等功效。甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，亦具補(bǔ)脾益氣之功，又有調(diào)和諸藥性之效。由《類證治裁》治療痰飲核心藥物分析可知，其中半夏、 陳皮、 茯苓、甘草、生姜為《太平惠民和劑局方》中二陳湯的核心組成，具有燥濕化痰、理氣和中之功效，主治濕痰證[10]；其中人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏為《醫(yī)學(xué)正傳》中六君子湯的組成，此方由四君子湯基礎(chǔ)上加二陳湯的核心藥物陳皮、半夏而成，亦具有理氣健脾、燥濕化痰的功效，主治脾胃氣虛兼有疾濕內(nèi)阻之病證[11]?？梢娏峙迩僦委熖碉嫴∽C遣方用藥以二陳湯、六君子湯為基礎(chǔ)，進(jìn)行隨證加減，所用藥性多溫，以通陽化氣、燥濕化痰、行水蠲飲、理氣健脾，皆服從張仲景“溫藥和之”的痰飲治療總則。

根據(jù)功效分類統(tǒng)計結(jié)果表明，《類證治裁》中治療痰飲的藥物以補(bǔ)虛、化痰止咳平喘、解表藥為主。從藥物性味來看，性多以溫、平、寒，味多以甘、辛、苦。溫性藥物能通陽化氣，平性藥物可隨證配伍，寒性藥物能清熱化痰；甘味能補(bǔ)、緩、和，具有補(bǔ)虛、緩急、緩和調(diào)和藥性等功效，辛味能行、散、潤、燥，具有行氣燥濕、解表發(fā)汗、化痰祛飲等作用，苦味能泄、燥、堅，具有清熱泄火、燥濕存陰等功用。此正是取“溫、平、寒”“甘、辛、苦”類藥物配伍以達(dá)溫陽化飲、健脾行氣、清熱燥濕之功，方有祛痰逐飲奇效。林佩琴注重辨治痰飲，強(qiáng)調(diào)靈活變通、分清表里虛實、標(biāo)本緩急，痰飲在表宜宣，在里宜化，正虛宜補(bǔ)，邪實宜攻，若邪實正虛、虛實錯雜，則攻補(bǔ)兼施、醒涼并用；若痰飲急則治其痰，緩則求其本[6]。上述分析亦能體現(xiàn)林佩琴此治痰飲思路。藥物的歸經(jīng)則以脾、肺經(jīng)居多，其次是胃、心、腎經(jīng)。脾主運(yùn)化水濕，肺主行水、通調(diào)水道，津液由脾上輸于肺，由肺宣發(fā)、肅降布散周身及下輸膀胱。當(dāng)脾失健運(yùn)，水濕不化、津液不輸，則聚濕生痰而為飲為腫?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，故痰飲其病在肺，而其本在脾[6]，因此補(bǔ)脾土能生肺金，補(bǔ)脾氣而益肺陰[12]?？梢姟额愖C治裁》治痰飲重視治脾。林佩琴潛心研究溫病四大家之一葉天士的學(xué)術(shù)思想，不僅繼承了葉天士“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的痰飲治法，又獨具創(chuàng)新，根據(jù)飲邪病機(jī)，著重強(qiáng)調(diào)固護(hù)后天之本。他認(rèn)為，內(nèi)飲治腎是針對于腎陽虛引起的飲逆咳喘嘔和膀胱氣化不通降的治則，但其深層病機(jī)仍為后天之本受損，脾胃樞機(jī)虧虛，元氣不充不暢，不能運(yùn)化水谷精氣以充養(yǎng)腎，遂致腎陽亦虛，則易下焦水飲之邪上沖，若累及心陽，震攝失司，水邪上泛，故其治療內(nèi)飲時多用溫陽化氣利水之劑配人參、大棗等入脾、胃、心經(jīng)，以固護(hù)后天之本。

藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，《類證治裁》治療痰飲的高頻藥組多為燥濕化痰、理氣健脾之藥，可信度較高的藥組有茯苓、陳皮、甘草、生姜等不同形式組合，此即為二陳湯的核心藥物組成，并由此獲得1組新的治療痰飲配伍處方；由高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖發(fā)現(xiàn)人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏六藥關(guān)聯(lián)度較高，這也提示《類證治裁》治療痰飲的另一核心組方為六君子湯。由關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果亦佐證《類證治裁》治療痰飲是以二陳湯、六君子湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減辨證遣方，體現(xiàn)其治痰飲遵從“溫陽化飲”之旨，燥化之中促運(yùn)行，強(qiáng)調(diào)治脾以消痰。對于治療痰飲的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得出C1、C2、C3三個聚類方。其中，C1由半夏、天南星組成，半夏辛開苦降，辛則健脾化濕，苦則和胃降逆，其性偏于溫燥，使得脾健土燥，痰涎無以生；天南星同為辛苦之藥，燥濕化痰有奇效。兩藥同用，可針對正氣未虛，痰涎壅盛之病患效甚佳。C2由甘草、陳皮、茯苓、枳實、生姜、白術(shù)、人參、大棗、白芍組成，其中茯苓、白術(shù)、人參三者互配，補(bǔ)脾益氣又滲濕，陳皮、枳實一溫一涼而增其理氣健脾、燥濕化痰之力，佐以茯苓健脾利水滲濕，以杜生痰之源，配入生姜、大棗煎服以培土和中，使?jié)駸o以留聚，甘草為使調(diào)和諸藥，此配伍尤適用于氣滯兼痰濕者，可謂標(biāo)本同治。C3由肉桂、澤瀉組成，肉桂辛、甘，大熱，可補(bǔ)元陽，暖脾胃，澤瀉有利小便、清濕熱之功，此藥對從本源調(diào)治，仍遵“以溫藥和之”治則，對于脾虛、腎弱所致的痰飲患者，以溫之，得水散。因此，本聚類分析結(jié)果對于臨床痰飲治療配伍組方具有一定的指導(dǎo)意義。

郭亞平[13]通過理論探討分析林珮琴治療痰飲醫(yī)案，得出其治療痰飲思路有溫藥調(diào)和、理脾逐濕、行滯化瘀、辨證用藥等。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析治飲著作，得出相似結(jié)果并進(jìn)一步總結(jié)出林珮琴的固護(hù)后天之本的核心思想，此與溫病大家葉天士之開太陽闔陽明的開闔導(dǎo)飲法[14-15]有所不同。亦表明林佩琴治療痰飲吸收前人思想，法從經(jīng)典，博采眾長，擅于酌用古方，參合心悟，又有創(chuàng)新，具有自己的特色和思想。

綜上分析，《類證治裁》遵從張仲景“溫藥和之”的痰飲治療總則，以固護(hù)后天之本為核心思想，從虛實入手，臨證常用二陳湯、六君子湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減辨證、遣方用藥，多用補(bǔ)虛藥(白術(shù)、甘草、人參、大棗等)、化痰止咳平喘藥(半夏、天南星等)、解表藥(生姜、桂枝等)、利水滲濕藥(茯苓、澤瀉等)、理氣藥(陳皮、枳實等)、溫里藥(肉桂、干姜等)，以燥濕化痰、理氣健脾、和胃化飲為主，體現(xiàn)了林佩琴辨治痰飲的用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想，可為臨床辨證施治、遣方用藥提供依據(jù)。