何 蕓，渠少博，閆 玉，武曉媛，洪月光

(1.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；2.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科，河北 秦皇島 066000)

癌性疼痛為癌癥患者最常見的癥狀之一，通常由腫瘤壓迫刺激鄰近組織、癌癥相關(guān)性病變或抗腫瘤治療所致組織損傷引起，其在腫瘤患者中的發(fā)生率約為62%，其中伴抑郁或焦慮狀態(tài)的發(fā)生率約為77%[1]。研究證明，癌性疼痛是惡性腫瘤患者抑郁的重要原因之一[2]，且抑郁狀態(tài)對(duì)患者疼痛的產(chǎn)生及疼痛程度、頻率、持續(xù)時(shí)間均有很大影響，二者不斷相互影響、相互促進(jìn)從而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的治療信心及生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)臨床治療癌痛以WHO癌痛三階梯止痛法為指導(dǎo)原則，其核心是根據(jù)病情輕重程度分別應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAID)、弱阿片及阿片類藥物。這類藥物止痛效果明顯，但存在如惡心、嘔吐、眩暈、便秘、體位性低血壓及成癮性、耐藥性等諸多不良反應(yīng)[4]。在實(shí)際臨床中，對(duì)于諸多癌性疼痛伴抑郁狀態(tài)患者治療的復(fù)雜程度遠(yuǎn)超對(duì)疼痛程度的簡(jiǎn)單劃分，因此謀求全面有效的診療模式、個(gè)體化的綜合治療方案尤為重要。中醫(yī)治療此類疼痛特色鮮明，其中以針刺應(yīng)用最為廣泛。本研究通過觀察針刺對(duì)癌性疼痛伴抑郁狀態(tài)患者的癥狀與生存質(zhì)量等影響，為進(jìn)一步臨床推廣使用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年6月就診于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的80例癌癥患者作為研究對(duì)象，要求均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分為治療組40例，對(duì)照組40例。治療組中平均年齡(49.2±5.1)歲，其中男性21例，女性19例，其中肺癌 10 例，胃癌 8 例，肝癌 6 例，腸癌5例，乳腺癌 7例，其他4例。對(duì)照組中平均年齡(52.6±4.7)歲，其中男性18例，女性22例。肺癌 12例，胃癌7例，肝癌5例，腸癌 5例，乳腺癌 8例，其他3例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)等確診為癌癥并符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[5]中關(guān)于癌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①癌痛類型屬于軀體痛且患者預(yù)計(jì)生存期超過 6 個(gè)月；②年齡在 18～70 歲之間；③ SDS評(píng)分>53 分且生活質(zhì)量評(píng)分≥3分；④有明確疼痛部位，且部位較固定；⑤所有患者及家屬均自愿接受治療方法并符合相關(guān)倫理學(xué)要求，同時(shí)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能異常及血液系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙不清及精神系統(tǒng)疾病者；②針刺部位肌膚破潰或患有皮膚病者；③有相關(guān)藥物過敏史或暈針史者；④依從性差、中途退出研究或失訪者。

2 治療方法

對(duì)照組用藥方式按照WHO三階梯給藥原則及國(guó)內(nèi)癌痛用藥共識(shí)制定：(1)輕度癌痛：予非甾體類抗炎藥物布洛芬片300 mg/次口服，12 h/次(生產(chǎn)廠家：臨汾寶珠制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H14021465)；(2)中度癌痛：予弱阿片類藥物磷酸可待因片30 mg/次口服，3 次/d(生產(chǎn)廠家：青海制藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H63020056)；(3)重度癌痛：予強(qiáng)阿片類藥物鹽酸嗎啡緩釋片30 mg/次口服，12 h/次(生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10930078)。

治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上采用針刺療法，針刺選穴：四關(guān)穴(合谷、太沖)、百會(huì)、神門、印堂、四神聰、三陰交、足三里、阿是穴。針刺方法：患者取仰臥位，揣穴定位后使用酒精消毒，采用華佗牌1.5 寸毫針快速垂直刺入，以患者感受“針感”為度，用平補(bǔ)平瀉法，留針20 min，1次/d，7 d/療程，兩組患者均治療4個(gè)療程。全部療程治療前后，所有患者均行各觀察指標(biāo)及生命體征、三大常規(guī)、肝腎功能的測(cè)定。

3 觀察指標(biāo)及方法

3.1 觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間：分別記錄兩組患者觀察期間每日治療后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并取其之和的算數(shù)平均數(shù)。

(2)選用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)[6]評(píng)估患者疼痛程度，讓患者自己根據(jù)疼痛程度指出直線中0～10所代表疼痛程度的相應(yīng)位置。0分即完全無(wú)痛；1～3分屬輕度疼痛；4～6分屬中度疼痛；7～10分屬重度疼痛。評(píng)分值越高，表明疼痛程度越重。

(3)選用抑郁自評(píng)量表評(píng)分( SDS評(píng)分)[7]直觀地反映抑郁患者的主觀感受，進(jìn)而評(píng)估患者的抑郁程度。53分<輕度抑郁<62分；62分≤中度抑郁≤72分；重度抑郁>72分。評(píng)分值越高，表明抑郁程度越重。

(4)選用腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)分(QOL評(píng)分)分別記錄兩組患者治療前后的生存質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分條目中涉及生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系及家庭關(guān)系5個(gè)領(lǐng)域，對(duì)食欲、精力、睡眠、疲乏、疼痛與所需社交支持的滿足程度等進(jìn)行評(píng)估，總分60分，其中51分≤良好<60分；41≤較好≤50分；31分≤一般≤40分；21≤差≤30分；極差≤20 分；獲得分?jǐn)?shù)越高，提示生存質(zhì)量越好。

(5)血清β內(nèi)啡肽( β-EP)含量變化。檢測(cè)治療前后患者外周血β-EP 水平。β-EP的測(cè)定采用ELISA 試劑盒，按說(shuō)明書操作。

(6)安全性指標(biāo)：患者治療前后生命體征、三大常規(guī)、肝功能及有無(wú)藥物過敏、有無(wú)暈針等不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì)及邏輯檢查。采用描述性分析，計(jì)量資料以(ˉx±s)、中位數(shù)(M)表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比及頻率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 一般資料比較

比較治療前治療組(40例)與對(duì)照組(40例)患者的基本資料，兩組患者年齡、性別與腫瘤類型組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較 (n)

4.2 VAS評(píng)分、SDS評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者治療后VAS評(píng)分、SDS評(píng)分與生存質(zhì)量評(píng)分較治療前均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后各評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、SDS評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分比較 分)

4.3 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

治療組治療后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

4.4 β-EP水平

兩組患者治療后 β-EP 水平較治療前均升高，治療組升高程度較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療組與對(duì)照組治療前后β-EP 水平比較

5 討論

癌癥患者的生存情況與癥狀控制情況密切相關(guān)，其中對(duì)于疼痛的管理是控制與治療癥狀的重要組成部分[5]。癌癥患者中疼痛未得到有效緩解者可達(dá)1/3，由疼痛引發(fā)的抑郁、焦慮、失眠等不良情緒嚴(yán)重干擾了患者抗癌相關(guān)治療的施行，影響了患者的生活質(zhì)量與治療信心。其中，癌癥患者的抑郁發(fā)生率較正常人群高約3～5倍，國(guó)內(nèi)癌癥患者伴有抑郁狀態(tài)的發(fā)病率為17.5%～5.3%，是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)獨(dú)立因素[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤形成后，毒邪內(nèi)聚、痰瘀互結(jié)，日久臟腑經(jīng)絡(luò)壅塞不通，氣血運(yùn)行不暢，致“不通則痛”，肌膚無(wú)以濡養(yǎng)，進(jìn)而“不榮則痛”。《靈樞·移精變氣論》曰：“血脈和利，精神乃居?！鄙袷桥K腑精氣津血的外部征象，氣血的正常運(yùn)行與正常的情志活動(dòng)息息相關(guān)。腫瘤相關(guān)抑郁，可歸為中醫(yī)“郁證”范疇，《丹溪心法》曰：“氣血沖積，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉……人身諸病，多生于郁”，進(jìn)一步闡述了情志久郁不暢對(duì)于機(jī)體的消損。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌痛的方案為“三階梯”療法，即根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨(dú)和(或)聯(lián)合應(yīng)用如阿司匹林等非甾體消炎藥(NSAIDs)、可待因等弱阿片類藥物、嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物。臨床鎮(zhèn)痛治療實(shí)則更為復(fù)雜，一方面長(zhǎng)期服用現(xiàn)有止痛藥物會(huì)帶來(lái)不同程度的藥物依賴感與副作用；另一方面，如果疼痛持續(xù)或加劇，需要進(jìn)一步通過局部麻醉等方式來(lái)緩解癥狀。因此在充分實(shí)施三階梯鎮(zhèn)痛療法時(shí)，探尋其他措施及方法意義重大[5]。臨床上常用的阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥、氟伏沙明等選擇性 5-HT 再攝取抑制劑、米氮平等NE 能和特異性 5-HT 能抗抑郁藥等，可作為輔助治療用于癌痛三階梯治療的各個(gè)階段，其通過影響去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)和阿片類受體等產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，也通過上調(diào)患者的痛閾，有效緩解癌癥患者的抑郁、焦慮、失眠等精神癥狀[9]。但臨床腫瘤患者對(duì)口服藥物心理負(fù)擔(dān)較重，依從性較差。

針刺通過疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血作用于機(jī)體，其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、起效較快、副作用小等優(yōu)勢(shì)被患者廣為接受，臨床應(yīng)用廣泛。本研究選取的穴位為四關(guān)穴(合谷、太沖)、百會(huì)、神門、印堂、四神聰、三陰交、足三里、阿是穴，均為臨床常用的止痛穴位及調(diào)節(jié)情緒穴位：其中合谷、太沖是典范對(duì)穴，具有鎮(zhèn)靜安神、行氣活血、解郁止痛等作用；針刺百會(huì)、神門、印堂、四神聰可養(yǎng)心益氣、調(diào)節(jié)神志；三陰交系足太陰、厥陰、少陰之會(huì)，為三條陰經(jīng)氣血交會(huì)之處，針刺此處可調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾益血，亦有安神之效，配合保健要穴足三里可加強(qiáng)調(diào)理肝脾、補(bǔ)益氣血之用，也可有效止痛；《靈樞·經(jīng)筋》曰：“以痛為輸，燔針劫刺”，針刺阿是穴可有效疏通疼痛局部部位的氣血經(jīng)脈不通，以調(diào)氣血，祛病邪。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的5-羥色胺和去甲腎上腺素這兩種神經(jīng)遞質(zhì)參與處理和調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)，而其功能低下又是抑郁癥的突出病理變化之一[9]。由此可見，疼痛和抑郁之間存在著正相關(guān)的聯(lián)系。本研究中兩組患者治療后VAS評(píng)分、SDS評(píng)分與生存質(zhì)量評(píng)分較治療前均有改善，治療組治療后各評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，且治療后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治療后 β-EP 水平較治療前均升高，治療組升高程度較對(duì)照組更顯著。有研究[2]認(rèn)為，腫瘤患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生與下丘腦-垂體-性腺軸系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)分泌的腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素等激素有關(guān)。β-EP是由下丘腦分泌的可影響情緒的一種內(nèi)源性鴉片肽，對(duì)下丘腦-垂體具有負(fù)調(diào)節(jié)作用，并能抑制促性腺激素釋放激素[10]。因此針刺可能是通過促進(jìn)β內(nèi)啡肽合成與分泌，進(jìn)而提高β內(nèi)啡肽水平來(lái)影響情緒和激素水平，達(dá)到鎮(zhèn)痛及緩解抑郁狀態(tài)的作用，亦有研究表明針刺的鎮(zhèn)痛作用是通過提高痛閾來(lái)實(shí)現(xiàn)，其作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。

綜上，針刺療法以其“簡(jiǎn)、便、效、廉”等優(yōu)點(diǎn)，在臨床癌痛治療中發(fā)揮著重要作用。但深入研究針刺鎮(zhèn)痛及緩解抑郁情緒的作用機(jī)制，運(yùn)用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)相關(guān)方法，探索出一套系統(tǒng)、規(guī)范的治療方案，構(gòu)建符合中醫(yī)特點(diǎn)的相關(guān)臨床評(píng)價(jià)體系依然是今后的重要研究方向。