黃文婷，夏文廣，呂佳豪，譚 潔，王躍龍，楊曉飛，沈 娟，張陽普

(湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院 康復醫(yī)學中心，湖北 武漢 430015)

近年來，中風的發(fā)病率不斷升高，該病常遺留后遺癥，嚴重威脅患者的生命，影響患者生活質量，其中偏癱和四肢水腫是最常見的癥狀之一[1-3]。中風偏癱側肢體水腫的發(fā)病率約為22.5%～30.0%[4]，中風后患肢水腫的治療主要以彈力襪、氣壓以及利尿劑為主，但不良反應多且復發(fā)率高。本研究采取中西醫(yī)結合的治療方式，在原有的選穴和針刺補瀉法基礎上進行創(chuàng)新，并與現(xiàn)代康復技術相結合，將“交通開闔法”和肌內效貼扎術結合起來治療中風后偏癱患者下肢水腫，通過與單純肌內效貼治療進行比較，顯示獲得了更好的臨床療效，現(xiàn)將研究過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年10月就診于湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院的中風患者90例，所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。應用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組45例。兩組患者的年齡、性別、病程、發(fā)病部位、病理類型經(jīng)過統(tǒng)計學分析，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比。詳見表1。

表1 治療前兩組一般資料比較 (n)

1.2 診斷標準

缺血性腦卒中診斷標準參照 《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]；出血性腦卒中診斷標準參考《中國腦出血診治指南(2019)》[6]；患者經(jīng)顱腦影像學檢查(CT或MRI)確診為首次發(fā)病。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準并伴單側偏癱、患肢水腫；②年齡介于30～75歲之間；③病程在半年之內；④無下肢皮膚病、瘢痕、破損感染等；⑤能配合完成全程治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合以上診斷標準者；②患側下肢靜脈血栓的患者；③心、肝、腎等臟器發(fā)生病變及某些內分泌、營養(yǎng)不良性疾病所致病理性水腫及生理性水腫的患者；④精神障礙、嚴重癡呆、失語等無法配合治療和評估者；⑤合并心、腎、肝、造血、內分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病的患者；⑥治療期間接受其他相關治療者；⑦妊娠或哺乳期患者。

2 治療方法

所有患者均針對其基礎病進行常規(guī)藥物治療(采用 2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會擬定的《中國腦血管病防治指南》[7]方案)。給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊，調控血壓、血糖、血脂等卒中二級預防藥物及綜合康復治療。綜合康復治療包括運動療法(PT)、作業(yè)治療(OT)、物理因子療法，PT治療包括常規(guī)運動控制性訓練、肌力訓練等，OT治療包括日常生活自理訓練等，物理因子治療以氣壓治療為主，各項訓練每次30 min，1次/d，每周5次，共治療20次。以上操作均由專業(yè)康復治療師進行，并指導患者低鹽飲食、控制飲水量以及良肢位擺放。

2.1 對照組治療

單純采用肌內效貼扎術，肌內效貼布選取中國臺灣彪仕醫(yī)技股份有限公司生產(chǎn)的“8194(50 mm×4 m)型”規(guī)格貼布，操作均參考2012年上海浦江教育出版社出版《軟組織貼扎技術臨床應用精要》中的相關操作標準[8]?；颊呷「┡P位，患足自然下垂于床沿，常規(guī)皮膚消毒后，選取兩條自然長度與患者脛骨平臺至內側踝尖直線距離等長的爪形貼布，將“錨”分別固定于腘窩下內外側，取自然拉力(對貼布施加<10%的拉力)，將“尾”分別向內外側踝上方延展，交叉包裹水腫處，留貼12 h/次，1次/d，每周5 次，10次為1療程，共治療2個療程。

2.2 治療組治療

選穴均以中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與穴位》[9](GB/T 12346-2006))為參照。選患側陰陵泉、足三里、三陰交、水道、水分、水泉；操作方法：患者排空小便后取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，選用 0.30 mm×40 mm一次性針灸針，刺入得氣，留針30 min，陰陵泉、足三里、三陰交穴以開闔補法快出針，疾按針孔，水道、水分、水泉以開闔瀉法慢出針，搖大針孔，針刺后配合肌內效貼扎，治療頻率和療程同治療組。

3 治療效果

3.1 療效觀察指標

3.1.1水腫改善情況 ①用皮尺測量治療前后內踝上3 cm小腿周徑[10]；②水腫癥狀評分[10]：水腫按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛，按無、輕、中、重分別計為0分、1分、2分、3分，觀察兩組患者治療前后水腫的情況，分數(shù)越高，表明水腫情況越嚴重。

3.1.2 水腫改善療效 水腫改善的療效評定參照衛(wèi)生部發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]：①痊愈：患肢水腫完全消退，水腫癥狀評分減少90%以上；②顯效：患肢水腫明顯消退，評分減少60%～90%；③有效：患肢水腫消退不明顯，評分減少30%～60%；④無效：患肢水腫無明顯變化，評分減少<30%。

3.1.3 踝關節(jié)主動活動度(active range of motion，AROM) 通過取踝背屈和跖屈度數(shù)的平均值，評估踝關節(jié)活動情況，度數(shù)越高，關節(jié)活動情況越好[12]。

3.1.4 Fugl-Meyer運動功能評分 采用下肢簡化Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)，通過仰臥位、坐位、站位下髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)相關的反射活動和運動功能等項評估下肢運動功能，總分為100分，其中下肢運動功能占34分，評分越高反映下肢運動功能越好[13]。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后下肢水腫情況比較 兩組患者治療前水腫情況(小腿周徑、按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛)，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后水腫情況(小腿周徑、按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛)均較治療前明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，組內差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組與對照組比較，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后下肢水腫情況比較

3.3.2 兩組治療前后水腫療效比較 治療組總有效率為88.9%，對照組為71.1%，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療前后3組水腫療效比較 (n)

3.3.3 兩組治療前后AROM與FMA評分比較 兩組患者治療前AROM與FMA評分經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療前后AROM與FMA評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組與對照組AROM和FMA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后AROM、FMA評分比較

3.4 不良反應

兩組在治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應。治療組出現(xiàn)針刺部位皮下血腫1例，疼痛1例，患者均能耐受，給予常規(guī)處理后恢復，對治療無影響。

4 討論

本研究將“交通開闔法”與現(xiàn)代康復的肌內效貼扎術相結合，通過中西醫(yī)結合的方法治療中風后偏癱患者下肢水腫，取得了滿意的臨床效果。本研究結果顯示，兩組治療后，治療組與對照組在小腿周徑、水腫癥狀各項指標(按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛)、水腫療效評價、AROM以及Fugl-Meyer評分方面，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明肌內效貼扎術、“交通開闔法”結合肌內效貼在改善水腫程度和水腫癥狀，改善踝關節(jié)活動度以及下肢運動功能方面均有效，表明“交通開闔法”結合肌內效貼治療中風偏癱患者下肢水腫臨床療效確切。治療組治療后小腿周徑、水腫癥狀各項指標、水腫療效評價、AROM以及Fugl-Meyer評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05))，表明“交通開闔法”結合肌內效貼扎術比單純的肌內效貼扎術，在改善水腫程度和水腫癥狀、踝關節(jié)活動度及下肢運動功能方面更有效。

中風的發(fā)生是由于多種因素導致，其主要病因為風、火、痰、氣、血、虛，基本病機為“陰陽失調，氣血逆亂”，中風后患肢水腫屬中醫(yī)學水腫范疇，又名“水氣”，《黃帝內經(jīng)》認為水腫的病機主要以臟腑功能失調致陽氣阻遏、氣化失司、血脈瘀阻、聚水為水腫為主[14]，由于脾腎陽虛，氣化無權，水道失暢，水液犯溢肌膚而成水腫。另外因風、火、痰、濕、瘀等邪氣滯留患側肢體經(jīng)絡，氣血運行不暢，表現(xiàn)為腫脹、麻木、冰冷[15]。中風患者早期多因邪氣有余以致邪實，后期又多伴正氣虛損，最終虛實互擾以致水腫。

現(xiàn)代醫(yī)學認為中風后偏癱患肢水腫的原因主要是腦卒中后偏癱患者自主活動受限，肌肉收縮活動減弱，導致下肢失去“靜脈泵”[16]的擠壓作用，使得靜脈和淋巴回流受阻，癱瘓肢體喪失神經(jīng)支配，大量血液積聚在下肢，繼發(fā)營養(yǎng)代謝障礙，減慢靜脈回流速度，加速靜脈血栓形成，導致血管的通透性增加，增大了靜脈管腔壓力，液體被擠壓滯留于組織間隙，最終導致局部水腫[17]。此類水腫主要發(fā)生在下肢遠端，多為周圍性水腫。水腫如果早期未得到對癥處理，組織水腫時間過長，蛋白質成分沉積為纖維組織，可影響相應的關節(jié)活動，導致關節(jié)強硬和攣縮，另外水腫滲出物會導致粘連和滑膜囊增厚，影響肢體運動功能[18]，肢體運動功能障礙也會進一步加重靜脈回流和營養(yǎng)代謝障礙，引起肢體組織缺血缺氧，影響神經(jīng)元代謝恢復，加重肢體腫脹[19]，導致下肢潰瘍、皮膚色素沉著、局部靜脈血栓形成等，甚至會發(fā)生肺栓塞危及生命[20]。另有研究表明，腦卒中偏癱患者肢體肌力的恢復程度與水腫吸收程度密切相關，水腫吸收越快，肌力恢復越快[21]，故早期積極處理中風偏癱患者下肢水腫尤為重要。

中醫(yī)針刺通過調整陰陽，補其不足，瀉其有余，以復陰陽平衡。中風患者后期多存在虛實夾雜之證，扶正祛邪是保障本病趨向良性轉歸不可或缺的因素，針刺扶正祛邪以“虛則補之、實則瀉之”為法，主要體現(xiàn)在針刺補瀉手法和經(jīng)絡腧穴配伍上，選三陰交、陰陵泉、足三里以開闔補法扶助正氣為主，水道、水分、水泉以開闔瀉法以祛除邪氣為主。開闔補瀉法是根據(jù)現(xiàn)有的常規(guī)穴位和補瀉手法創(chuàng)新采用“交通虛實，開闔補瀉”之法，選取三陰交屬足太陰脾經(jīng)穴，亦為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)之交會穴。脾為后天之本，氣血生化之源，亦可運化水濕。腎為先天之本，主藏精，亦可助陽化氣，佐以開闔補法可湊扶脾、腎之正氣。明代楊繼洲在《針灸大成》中提到三陰交穴“主治脾胃虛弱，心腹脹滿，不思飲食，四肢不舉……”，故其為治陰虛諸證之要穴，既可健脾滲濕利水，又可益腎助陽化氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”明代李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》言：“脾為生痰之源?！边x取陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)合穴，為健脾化濕之要穴，可利水滲濕，促進水分代謝。選取足三里屬足陽明胃經(jīng)之合穴，因脾與胃相表里，可生發(fā)胃氣，燥化脾濕，恢復脾臟與胃腑相表里之陰陽平衡，且足三里可健脾益胃，補足后天之氣，增強機體抗病能力，扶助正氣?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸爸勿舄毴￡柮鳌！弊闳锟苫鷼庋?，營養(yǎng)宗筋，為治療下肢痿痹之要穴。中醫(yī)認為“經(jīng)絡所通，主治所及”，以上三穴均為下肢穴，可促進下肢經(jīng)脈氣血，改善患肢的運動功能。此三穴相配，輔以開闔補法，正氣自復，水道可通，腫脹能除。

選取水道穴，屬足陽明胃經(jīng)，可傳輸胃經(jīng)的地部經(jīng)水，通調水道，下利膀胱。《黃帝內經(jīng)》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！痹撗ㄉ畈啃∧c并靠近膀胱屬下焦，為水道之所出，功在治水，善治水腫病。選取水分穴，屬任脈，當內應小腸，《靈樞·經(jīng)脈》言：“小腸主液。”主要功能為分清泌濁，吸收水谷精微，將多余的水液排入膀胱，故此穴可通過增強小腸吸收水液的功能，調節(jié)水液代謝，小腸的分清泌濁又為脾臟化生氣血、生清降濁創(chuàng)造條件，故可小腸與脾共治，協(xié)同利水消腫?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚醒裕骸澳I者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫者聚水而生病也?！彼[與腎關系密切，選取水泉穴，屬足少陰腎經(jīng)之郄穴，腎主津液之氣化，此穴聚集腎經(jīng)之水液，可調節(jié)水液傳輸，疏利下焦，腎與膀胱相表里，故可通過調節(jié)小便量消除水腫，此三穴相配，輔以開闔瀉法，邪氣自除，水道可利，腫脹能消。中醫(yī)治療以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則，選取六穴可交通虛實，開闔補瀉，扶正祛邪，還中風水腫患者以正氣，邪自不可干。

肌內效貼扎術是臨床上廣泛應用于中風偏癱水腫患者的康復手段之一，該技術對緩解肢體腫脹有較好療效[22-24]。肌內效貼扎術可牽動毛細淋巴管外層的纖維網(wǎng)和錨絲，增加局部皮膚與肌肉間隙，有效加速淋巴和血液循環(huán)，緩解下肢腫脹[25]。肌內效貼可根據(jù)作用效果的不同，有多種不同的貼法，其中爪形貼法較適合于消除腫脹[26-27]。肌內效貼與皮膚接觸時會產(chǎn)生褶皺，通過肌內效貼的“錨”和“尾”形成通路，引導組織液和淋巴液流到最近的淋巴結以消除水腫[28]。當貼布被拉伸后具有向心彈性收縮力，在單位面積上產(chǎn)生橫向力量，可水平牽動皮膚皺褶走向[9]，不同的粘貼方式有不同的臨床療效[29]，如爪形(散形、傘形)貼布，可對皮膚起持續(xù)且柔和的牽拉效果，類似于淋巴按摩手法[30]。另外肌內效貼布張力與踝背屈肌群方向一致，可有效刺激特定肌肉，糾正身體力線，促進淋巴回流，緩解下肢腫脹，可輔助脈管系統(tǒng)功能性運動，減少引起致痛的刺激物質分泌，從而緩解疼痛，促進肢體運動功能恢復[31]。肌內效貼布在偏癱側肢體運動過程中與軟組織有更好的交互作用，對偏癱側肢體有支持、放松作用[32]，可增強肌力，改善肢體運動功能，故肌內效貼扎術可改善肢體血液供應，緩解肢體脹痛和水腫，增強肢體運動功能。

本研究結果顯示，“交通開闔法”聯(lián)合肌內效貼可明顯減輕中風偏癱患者下肢水腫程度，改善踝關節(jié)活動度和下肢運動功能，進一步提高患者的生存質量。已有臨床研究表明，肌內效貼[33]及針灸[34]對偏癱肢體腫脹均有一定療效，本研究改良創(chuàng)新傳統(tǒng)的普通針刺和選穴，將交通虛實、開闔補瀉、扶正祛邪共用，結合現(xiàn)代康復肌內效貼扎術，安全性高、副作用少，通過不同的治療機理和途徑改善中風后患肢水腫的治療方案。本研究的不足之處在于，治療前缺乏更為細致的中醫(yī)辨證分型，研究樣本量仍然偏少，缺乏長期的隨訪觀察，還有待進一步深入探索。本研究表明“交通開闔法”聯(lián)合肌內效貼對于治療中風偏癱患者下肢水腫有確切的臨床療效，為該病提供了新的治療思路。