童 歡，許 鑫，陳漢華

(1.江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院 藥學部，湖北 武漢 430033；2.武昌區(qū)中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

自2019年以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在全球范圍內(nèi)蔓延，在此次新冠疫情的診治過程中，中醫(yī)的“三藥三方”發(fā)揮了重大作用[1]，所謂的“三藥三方”就是三個中成藥：金花清感、蓮花清瘟、血必凈注射劑；三個中藥方：清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方。國家衛(wèi)健委從第三版《新型冠狀病毒肺炎的診療方案》開始加入中醫(yī)治療方案，同時習總書記也提出了發(fā)揮中醫(yī)藥并重防控疫情的指示精神，加大了中醫(yī)藥在新型冠狀病毒感染肺炎防控救治中的作用。

根據(jù)國家衛(wèi)健委的《診療方案》(試行第六版、試行第七版)，COVID-19臨床分為輕型、普通型、重型、危重型，臨床實踐表明，重型和危重型是導致死亡的主要類型?；瘽駭《痉阶鳛椤叭幦健敝唬谴舜我咔橹嗅槍OVID-19重型疫毒閉肺證的重點推薦通用方劑，該方由麻杏石甘湯、藿香正氣散、桃仁承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯化裁而來[2]，具有宣肺平喘、除濕之功效。湖北省第三人民醫(yī)院為湖北省武漢市COVID-19患者定點收治醫(yī)院，收治了新型冠狀病毒感染肺炎確診患者355例，其中重型患者44例，符合重型疫毒閉肺證患者23例，醫(yī)院采用中西醫(yī)聯(lián)合治療顯示了良好的療效[3-4]，本研究通過對23例COVID-19重型感染患者服用化濕敗毒方的情況進行回顧性分析，以總結(jié)有效治療方案，為臨床提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集2020年2月10日-2020年3月10日湖北省第三人民醫(yī)院收治的COVID-19確診病例355例，其中重型患者44例，符合重型疫毒閉肺證患者23例。此23例重型疫毒閉肺證患者均接受了咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測，核酸檢測結(jié)果為陽性。

1.2 診斷標準

COVID-19診斷參考國家衛(wèi)健委印發(fā)的《診療方案》(試行第六版、試行第七版)、《新型冠狀病毒感染的肺炎重型、危重型病例診療方案》(試行第二版) 的有關(guān)標準。

1.2.1 重型COVID-19西醫(yī)診斷標準 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)中關(guān)于重型的規(guī)定，符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，R≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；④肺部影像學顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 疫毒閉肺證：高熱或身熱不退、或往來寒熱，咳嗽痰少或有痰黃、煩躁、胸憋悶、氣促、面唇紫暗、腹脹、便秘。舌質(zhì)紅或紫暗，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。

1.3 治療方法

收治的23例重型患者全部采用聯(lián)合化濕敗毒方的綜合治療方案，聯(lián)合用藥患者采用營養(yǎng)支持、呼吸支持、抗病毒藥物(奧司他韋、阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋等)、抗菌藥物(莫西沙星、碳青霉烯類)聯(lián)合化濕敗毒方加減治療?；瘽駭《痉交A(chǔ)方劑：生麻黃6 g、杏仁9 g、生石膏15 g、甘草3 g、藿香10 g(后下)、厚樸10 g、蒼術(shù)15 g、草果10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生大黃5 g、生黃芪10 g、葶藶子10 g、赤芍10 g。主要功效為：宣肺平喘，除濕。臨床根據(jù)癥狀進行加減：13例喘悶嚴重患者，加蘇子、桑白皮；5例氣滯納呆明顯的患者，加陳皮、木香、枳殼、萊菔子、焦三仙等理氣消食類藥物；2例因焦慮或疾病原因失眠患者加酸棗仁、遠志、茯神等安神藥物；1例頭昏患者加天麻。患者所服用方劑皆由我院煎藥中心煎藥機煎制，1劑/d，每次180 mL，分早晚兩次溫服，根據(jù)病情進展連服5～15 d不等。

1.4 療效統(tǒng)計指標

臨床有效率：患者聯(lián)合治療后的有效率(符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》出院標準，治愈出院)；患者聯(lián)合治療前后臨床主要癥狀緩解率；檢測指標：患者肺部CT出現(xiàn)好轉(zhuǎn)(肺部病灶吸收 50%)時間、核酸轉(zhuǎn)陰時間。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

23例患者包括男性16例(69.6%)、女性7例(30.4%)，男女比例為2.28∶1。其中年齡最大81歲、最小28歲，平均(58.2±3.5)歲；60～70歲9例，70～80歲2例，80歲以上1例；因發(fā)熱入院18例，比例為78.3%；無誘因出現(xiàn)咳嗽、喘氣、納差乏力入院5例，比例為21.7%；14例患者合并基礎(chǔ)疾病，比例為60.9%；基礎(chǔ)疾病以高血壓病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、癌癥等為主，9例無合并基礎(chǔ)疾病，比例為39.1%。23例患者均無藥物過敏史，詳見表1。

表1 23例COVID-19重型患者基本信息

2.2 患者聯(lián)合治療后的有效率

18例重型患者(78.26%)痊愈出院；4例60歲以上重型患者(17.39%)臨床癥狀改善，實驗室指標明顯改善，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)治療；1例68歲合并高血壓、糖尿病、支氣管哮喘等多種基礎(chǔ)疾病患者(4.34%)，因多臟器功能衰竭死亡。

2.3 患者聯(lián)合治療前后臨床癥狀

入院時患者發(fā)熱(78.3%)、干咳(91.3%)、胸悶(43.5%)、呼吸困難(100%)等癥狀經(jīng)聯(lián)合治療后，大多數(shù)患者癥狀消失。

2.4 患者聯(lián)合治療前后實驗室指標

檢測患者白細胞計數(shù)(WBC)、淋巴細胞計數(shù)(LY)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白(SAA)，聯(lián)合治療前12例患者白細胞明顯增高合并細菌感染，23例淋巴細胞絕對值及百分率均低于正常范圍，19例患者C反應(yīng)蛋白升高，20例患者血清淀粉樣蛋白顯著升高。詳見表2。

表2 23例COVID-19重型患者實驗室指標

2.5 患者聯(lián)合治療前后影像學指標

影像學顯示23例患者均為雙側(cè)病灶，雙肺多發(fā)斑片狀感染灶，感染面積較大，經(jīng)聯(lián)合治療后10天內(nèi)均明顯吸收。

2.6 核酸轉(zhuǎn)陰及病情轉(zhuǎn)歸

23例患者自發(fā)病至入院的平均時間為 9.87 d，從發(fā)病到確診的平均時間為11.8 d，病情從發(fā)病轉(zhuǎn)為重型的平均時間為14.17 d，經(jīng)治療后患者核酸檢測轉(zhuǎn)陰平均時間為10.6 d。

2.7 安全性評價

23例患者在化濕敗毒方治療過程中，有1例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)皮疹的輕微癥狀，不排除藥物不良反應(yīng)的可能，但癥狀尚輕微，暫不予停藥，給予對癥治療。

3 討論

化濕敗毒方由麻杏石甘湯、藿香正氣散、桃仁承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯化裁而來。其中主方麻杏石甘湯來源于漢代名醫(yī)張仲景的《傷寒論》[5]，具有宣肺疏泄、疏散上焦的作用；藿香正氣散中化濕和胃的藥物起到斡旋中焦的作用；桃仁承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯活血解毒、通達下焦。針對新冠病毒對免疫系統(tǒng)的損害，方中還選取了補氣扶正、調(diào)理氣血的黃芪，增加機體抵抗力?；瘽駭《痉綇恼w觀念出發(fā)，瞄準COVID-19的毒、濕、寒、熱、燥、瘀、虛的病因病機，化濕辟穢、宣肺通腑、活血解毒。

炎癥風暴是導致病情急劇加重的主要病因，本研究選取白細胞計數(shù)、SAA與CRP作為評價指標。本組患者入院時SAA和CRP均顯著升高，提示COVID-19重型患者存在嚴重的炎癥反應(yīng)。有學者研究證實，槲皮素、山柰酚、漢黃芩素、木犀草素、柚皮素和尼泊爾鳶尾異黃酮為化濕敗毒方藥物的主要活性成分[6-7]，其中槲皮素可有效改善因急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克等造成的缺血再灌注損傷，從而改善臨床癥狀[8]，山柰酚具有抗氧化活性，可清除氧自由基，也可通過降低 MAKP信號通路的活性來抑制 TNF、IL-6、IL-10、IL-1β等的表達水平，發(fā)揮抗炎作用[9]，柚皮素具有抗菌、抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗病毒、抗心律失常、鎮(zhèn)咳、預(yù)防動脈粥樣硬化、免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、保護肝功能以及類雌激素等多種藥理活性[10]。提示化濕敗毒方有抗炎、抗病毒、抗氧化、鎮(zhèn)咳、抗纖維化等作用。

本研究通過對23例COVID-19重型患者給予化濕敗毒方聯(lián)合治療的情況進行回顧性分析，對照治療前后的臨床表現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)、影像資料，發(fā)現(xiàn)使用西藥進行抗感染、抗病毒治療后癥狀改善不明顯，加入化濕敗毒方聯(lián)合治療后改善了重型患者反復(fù)發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、頭昏、胸悶等癥狀；實驗室指標特別是CRP、SAA改善尤為明顯[11]；肺部感染有吸收，降低了重型患者向危重型的轉(zhuǎn)化，促進了重型患者的治療和康復(fù)。其中18例重型患者(78.26%)痊愈出院，4例60歲以上重型患者(17.39%)臨床癥狀改善，實驗室指標明顯改善，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)治療；僅1例68歲合并高血壓、糖尿病、支氣管哮喘等多種基礎(chǔ)疾病患者(4.34%)，因多臟器功能衰竭死亡。

本研究中COVID-19重型患者合并高血壓、糖尿病或心臟病等基礎(chǔ)疾病居多，病程中易出現(xiàn)炎癥風暴，加入化濕敗毒方聯(lián)合治療后，提高了重型病患的治愈率，對于治療重型COVID-19有重要意義。不過本研究收治的重癥患者例數(shù)有限，具有一定的局限性，其療效和機制需要經(jīng)過增大樣本量來進一步證實；還需要針對不同年齡人群、不同體質(zhì)、不同基礎(chǔ)疾病、病情的不同階段及不同的地域條件，調(diào)整處方配伍，這樣才能更好發(fā)揮中醫(yī)藥控制疫情的作用。最后希望本研究能夠?qū)χ贫ㄈ?、?guī)范、權(quán)威的新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療指南提供參考依據(jù)。