李紅麗

(平頂山市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)二科，河南 平頂山 467000)

急性胰腺炎以腰背放射痛、惡心、上腹劇烈疼痛、發(fā)熱、嘔吐、腹脹為臨床表現(xiàn)，是消化病科常見(jiàn)的急腹癥[1]。近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量水平的提高，急性胰腺炎的發(fā)病人數(shù)不斷增加，該病可發(fā)展為多器官衰竭，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。隨著中醫(yī)藥臨床研究不斷深入，中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢(shì)明顯[3]。中醫(yī)認(rèn)為急性胰腺炎的基本病機(jī)為腑氣不通、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)[4]。以“六腑以通為用”為治則，筆者應(yīng)用清胰承氣湯聯(lián)合芒硝外敷治療急性胰腺炎患者112例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年12月平頂山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的急性胰腺炎患者112例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各56例。

其中，治療組男性32例，女性24例；年齡22～63歲，平均年齡(42.37±9.44)歲；發(fā)病時(shí)間5～48 h，平均(21.34±5.52)h；病因分類，膽源性17例，高脂血癥16例，飲酒及暴飲暴食15例，其他8例；辨證分型：肝郁氣滯證13例，肝膽濕熱證14例，腑實(shí)熱結(jié)證14例，瘀毒互結(jié)證15例。對(duì)照組男性30例，女性26例；年齡22～65歲，平均年齡(41.62±8.96)歲；發(fā)病時(shí)間8～46 h，平均(22.08±4.36)h。病因分類：膽源性18例，高脂血癥15例，飲酒及暴飲暴食14例，其他9例；辨證分型：肝郁氣滯證9例，肝膽濕熱證15例，腑實(shí)熱結(jié)證16例，瘀毒互結(jié)證16例。兩組患者性別、病程、病因、辨證分型等一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腹部CT顯示胰腺出血、周圍滲出、形態(tài)腫大；②血清脂肪酶≥正常值3倍；③所有患者均在發(fā)病48 h內(nèi)入院治療，本研究患者及家屬知情同意，獲平頂山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①消化系統(tǒng)潰瘍；②重癥胰腺炎；③免疫系統(tǒng)疾病；④處于妊娠期或哺乳期；⑤心腦血管疾病；⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑦消化系統(tǒng)腫瘤[7]。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胃酸分泌、維持水電解質(zhì)平衡、解痙、抗感染、止痛等治療；持續(xù)進(jìn)行5～7 d的胃腸減壓；將48 mL的0.9%氯化鈉注射液與0.3mg的醋酸奧曲肽注射液混勻，進(jìn)行微量泵靜脈注射，2次/d，治療1個(gè)月。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用芒硝外敷與中藥清胰承氣湯聯(lián)合治療。清胰承氣湯方劑組成：生大黃12 g(后下)、芒硝10 g、甘草15 g、延胡索10 g、半夏10 g、陳皮10 g、赤白芍20 g、虎杖15 g、梔子12 g、黃芩12 g、枳殼實(shí)15 g、厚樸15 g，根據(jù)辨證分型加減用藥，具體如下：肝郁氣滯證加陳皮10 g(醋炒)、香附10 g；肝膽濕熱證加茵陳10 g、龍膽10 g(酒炒)；腑實(shí)熱結(jié)證加枳實(shí)10 g、厚樸10 g、黃連10 g；瘀毒互結(jié)證加黃連10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、牡丹皮10 g。諸藥以水煎液200 mL，口服或胃管注入(注入后暫停胃腸減壓2 h)，每天兩次分服。以上中藥濃煎，分早晚兩次胃管注入，注入前后沖管，注后胃管夾閉2～3 h。保留灌腸：指導(dǎo)患者排空大小便，取左側(cè)臥位作為體位，待中藥清胰承氣湯溫度冷至38 ℃，行保留灌腸，每次200 mL，2次/d。同時(shí)患者予以芒硝外敷，將1 000 g芒硝研成粉末狀后裝入大小合適的棉布袋，大小以能覆蓋腹部為宜，將裝有芒硝的棉布袋均勻的敷于患者腹部，待芒硝結(jié)晶變硬后更換。兩組患者均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①癥狀及體征指標(biāo)：記錄兩組患者腹痛腹脹緩解時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣排便時(shí)間及鳴音恢復(fù)時(shí)間；②生化指標(biāo)：治療前后檢測(cè)、記錄兩組尿淀粉酶(UAMY)、血清淀粉酶(AMS)；③炎癥指標(biāo)：治療前后檢測(cè)、記錄兩組C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療效果根據(jù)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，無(wú)效：患者胃腸功能、尿淀粉酶、血常規(guī)未恢復(fù)正常，各體征、癥狀未改善；有效：胃腸功能、尿淀粉酶、血常規(guī)基本恢復(fù)正常，各體征、癥狀較治療前好轉(zhuǎn)；顯效：胃腸功能、尿淀粉酶、血常規(guī)及各體征、癥狀恢復(fù)正常。治療總有效率=1-無(wú)效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀及體征指標(biāo)比較

治療后，治療組患者腹痛腹脹恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣排便時(shí)間分別為(3.90±1.17)天、(3.04±0.85)天，均明顯低于對(duì)照組的(5.90±1.71)天、(5.23±0.92)天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于觀察過(guò)程中大部分患者發(fā)病以來(lái)均有間斷排氣排便及可聞及腸鳴音，因此排氣排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間在實(shí)驗(yàn)中無(wú)法準(zhǔn)確記錄，無(wú)法比較兩組之間的差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床癥狀及體積比較

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較

治療前，兩組AMS、UAMY的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組AMS、UAMY較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)炎癥指標(biāo)水平均有效改善，治療組患者療效更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組患者臨床總有效率為96.4%，明顯高于對(duì)照組的73.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

急性胰腺炎作為炎癥性疾病，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，該病主要由多種因素激活胰酶后作用于胰腺組織導(dǎo)致[8]。通過(guò)及早治療能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性胰腺炎主要通過(guò)減少胰液分泌、抑制胰酶活性而發(fā)揮作用，但對(duì)全身癥狀改善、胃腸道功能恢復(fù)、預(yù)防繼發(fā)感染方面干預(yù)不足，難以達(dá)到理想治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎早期常表現(xiàn)為痞滿燥實(shí)的陽(yáng)明腑實(shí)證，病機(jī)多為濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)、腑氣不通[9]?；颊叨嘤懈文懯栊共焕?、脾胃升降失司之癥，主要因暴飲暴食、飲食不節(jié)或肝膽脾胃郁熱所致?；颊邼駸狃龆痉e于胃腸，長(zhǎng)期腑氣不通則演變?yōu)榧毙砸认傺?。此外，患者因素體肥胖、飲食不節(jié)以及患有膽石、蟲(chóng)積等致病因素，久而中焦?jié)駸狃龆咎N(yùn)結(jié)，脾胃升降失常，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、形成“腑氣不通，不通則痛”的臨床特點(diǎn)。若不及時(shí)對(duì)癥治療，則轉(zhuǎn)化為瘀血內(nèi)伏、瘀毒互結(jié)、血毒相搏之重疾，病勢(shì)兇險(xiǎn)。故治療應(yīng)以通里攻下為主，使邪去而正安[10]。

清胰承氣湯由大承氣湯加味而成，方中大黃主清熱瀉火、祛瘀攻積；陳皮、半夏可燥濕化痰、理氣調(diào)中；芒硝能軟堅(jiān)潤(rùn)燥、瀉下通便，三者相須為用共奏峻下熱結(jié)、瀉熱通便之功；赤芍可清熱涼血、化瘀止痛；枳實(shí)、厚樸合用有消痞除滿、行氣散結(jié)的功效；白芍可柔肝止痛；黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒；延胡索具有止痛、行氣、活血之功效；梔子主利濕清熱、導(dǎo)熱下行；虎杖可除濕、利膽、清肝；甘草可調(diào)和諸藥[11]，全方合用，達(dá)熱清除濕、腑氣通調(diào)、痛止脹消之功。另采用保留灌腸法，可對(duì)直腸黏膜產(chǎn)生直接刺激，促使大便排出、促進(jìn)藥物的吸收，從而助攻“通下”之法，縮短治療時(shí)間，提高臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，清胰承氣湯可抑制胰蛋白酶和淀粉酶的活性而保護(hù)正常臟器組織，可逆轉(zhuǎn)胰腺的病理?yè)p傷，還對(duì)胰腺外的器官具有良好的保護(hù)作用[[12-14]。本研究中運(yùn)用芒硝外敷體現(xiàn)了中醫(yī)特色治法，腹部外敷使中藥有效成分直接滲透至病變部位而發(fā)揮作用，可有效減輕藥物毒副作用，其安全性及簡(jiǎn)便性得到患者的認(rèn)可與信任。研究表明，芒硝有抗炎止痛的作用[15]，外敷于腹部可減輕患者腹痛癥狀可促進(jìn)胰腺周圍炎癥得吸收。其次芒硝可借助體內(nèi)滲透壓，吸收胰腺周圍滲出液，抑制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究顯示，治療組肛門(mén)恢復(fù)排氣排便以及腹部壓痛消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)，治療組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、AMS、UAMY較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，表明芒硝外敷聯(lián)合清胰承氣湯治療急性胰腺炎，可明顯改善炎癥，促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。因此，該療法治療急性胰腺炎療效確切，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣運(yùn)用。