單飛躍 祝沁磊

摘 要：我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于保障公民的基本醫(yī)療服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間呈現(xiàn)法律法規(guī)不協(xié)同、參保人權(quán)益和醫(yī)療服務(wù)需求方權(quán)益保障脫節(jié)、基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)供給內(nèi)容不統(tǒng)一、財(cái)政支持權(quán)力分散以及基本醫(yī)保個人賬戶阻礙基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困境。要使基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效協(xié)同，應(yīng)當(dāng)制定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施條例”，實(shí)現(xiàn)制度之間相銜接。每年基本醫(yī)療服務(wù)供給內(nèi)容應(yīng)當(dāng)經(jīng)過人代會審議，從而保障參保人和服務(wù)需求方的知情權(quán)、參與權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)。中央政府應(yīng)當(dāng)上收基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集權(quán)，確?；I資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)供給的均衡性。要加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度，保障基本醫(yī)療服務(wù)供給的公平性。逐步取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶制度，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)互助作用。

關(guān)鍵詞： 基本醫(yī)療服務(wù);基本醫(yī)療保險(xiǎn);銜接;個人賬戶;基金

中圖分類號：D922.284?? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A??? 文章編號：1003-7217（2022）02-0147-07

一、問題的提出

2020年6月1日起施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡稱《醫(yī)促法》）第三十條明確，基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從法條表述看，兩項(xiàng)制度的銜接僅局限于分級診療制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，未明確銜接的具體路徑和措施。而早在2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確：“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接?！盵1]從現(xiàn)行法律和政策看，國家對基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給高度重視，希冀通過醫(yī)療保障基金予以保障。就目前國家醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展看，如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)供給和需求的平衡，達(dá)到基本公共服務(wù)均等化、公平性，是當(dāng)前面臨的重要問題。因此，目前亟待解決的是基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接問題，在此基礎(chǔ)上再實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生公共服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的銜接，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度更大的作用。為此本文就如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接提出具體的法治路徑。

二、文章的邏輯起點(diǎn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障的范圍

《醫(yī)促法》明確，支付基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的主體是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個人①。這是否意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是保障基本醫(yī)療服務(wù)，其他醫(yī)療服務(wù)并不覆蓋呢？筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障的僅是基本醫(yī)療服務(wù)。憲法規(guī)定，公民在疾病時(shí)，享有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立的憲法基礎(chǔ)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金池中包含公民個人、單位的繳費(fèi)，所有權(quán)并不完全屬于國家。同時(shí)，《醫(yī)促法》第十五條已明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費(fèi)提供。因此，根據(jù)“誰繳費(fèi)、誰受益”的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障的僅為基本醫(yī)療服務(wù)。至于《意見》中明確的統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，是今后改革的一項(xiàng)重要措施，就現(xiàn)行的法律來看，首要解決的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何保障基本醫(yī)療服務(wù)的問題。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)的范圍

科學(xué)界定基本醫(yī)療服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效銜接的關(guān)鍵。基本醫(yī)療服務(wù)有別于通過市場可以獲得的作為私人產(chǎn)品的醫(yī)療服務(wù)，也有別于由國家供給的作為純公共產(chǎn)品的基本公共衛(wèi)生服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)屬于具有擬制公共產(chǎn)品屬性的，由國家根據(jù)輔助性原則，加以保證的準(zhǔn)公共產(chǎn)品[2]。這一界定基于基本醫(yī)療服務(wù)的法治理論淵源。基本醫(yī)療服務(wù)的理念可以追溯到19世紀(jì)末，社會權(quán)思想的萌芽時(shí)期。自由競爭的資本主義私有制使資本家和勞動階級的貧富差距愈拉愈大。失去生產(chǎn)資料的社會成員生存環(huán)境惡劣，時(shí)刻面臨疾病、失業(yè)等而陷入貧困，醫(yī)療問題開始社會化。國家采取的臨時(shí)性措施已不足以為繼，下層人民與上層統(tǒng)治者都期待采取新型的，更具普遍性、制度化的措施，以應(yīng)對日漸嚴(yán)重的社會問題[3]。由此，社會權(quán)思想被納入法律視野。社會權(quán)的核心要義是國家為保障公民和社會利益，負(fù)有積極的作為義務(wù)。公民依法享有要求國家對其物質(zhì)生活提供相應(yīng)服務(wù)的權(quán)利[4]。同時(shí)，公民個人生存環(huán)境的惡化，使社會矛盾產(chǎn)生。在社會需求和公民需求的雙重驅(qū)動下，醫(yī)療保障成為政府需要承擔(dān)的法律義務(wù)。德國1883頒布的《疾病保險(xiǎn)法》成為歐洲主要資本主義國家逐步建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，將政府的醫(yī)療公共服務(wù)職能確立下來的鼻祖。20世紀(jì)初，狄驥強(qiáng)調(diào)的現(xiàn)代社會國家公共服務(wù)的概念正在逐步取代主權(quán)的概念，國家需要扮演保姆的角色，積極提供公共服務(wù)[5]。從而進(jìn)一步加快了歐洲國家建立系統(tǒng)性、綜合性的社會服務(wù)政府的步伐。英國貝弗里奇教授提出，衛(wèi)生部組織管理的國家衛(wèi)生服務(wù)體系向所有公民提供無所不包的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變，所有需要術(shù)后康復(fù)治療的病人也應(yīng)得到相應(yīng)的服務(wù)[6]。這一理論的提出，進(jìn)一步擴(kuò)大了政府提供的醫(yī)療服務(wù)范圍，成為社會保障理論的重要組成部分。

筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療服務(wù)作為基本公共服務(wù)的范疇，應(yīng)當(dāng)涵蓋服務(wù)的基本要素：人力資源和技術(shù)。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)有其特殊性，需要根據(jù)疾病的種類、發(fā)展等情況，采用相適應(yīng)的藥物和診療項(xiàng)目來支撐。因此，基本醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)動態(tài)調(diào)整的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)包含四大部分，即基本醫(yī)療人力資源、基本藥物、基本診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療設(shè)施設(shè)備[7]。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)從這四方面予以保障。要實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的有機(jī)銜接，不能僅僅局限于基本醫(yī)療服務(wù)中的分級診療制度，還應(yīng)當(dāng)解決兩項(xiàng)制度之間的協(xié)同、主體的權(quán)益保障、兩者保障范圍的一致性以及財(cái)政資金支持等問題。

三、基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的現(xiàn)實(shí)困境

（一）基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏協(xié)同性

學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為醫(yī)療保障制度碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，許多制度的層級還比較低，僅僅停留在政策性文件上。這一現(xiàn)象不僅導(dǎo)致了基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法治化建設(shè)水平較低，還導(dǎo)致了制度之間缺乏協(xié)同性。法律法規(guī)協(xié)同性的缺乏主要表現(xiàn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥供應(yīng)等制度之間的不協(xié)調(diào)?！吨腥A人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)促法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國中醫(yī)藥法》作為應(yīng)當(dāng)規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律，涉及兩者的條文屈指可數(shù)，更不用說規(guī)定兩者之間如何銜接的條文了。同時(shí)，下位法《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》等也未體現(xiàn)制度與制度之間的銜接性。縱觀現(xiàn)代醫(yī)療保障制度發(fā)達(dá)的國家，法律之間能夠協(xié)同推進(jìn)，從而促進(jìn)制度有效落地。德國醫(yī)療保障法律包括《醫(yī)院籌資法》《醫(yī)院報(bào)酬法》《醫(yī)療保健廣告法》《電子醫(yī)療法案》等。日本專門制定《醫(yī)療法》《醫(yī)師法》《齒科醫(yī)師法》《藥劑師法》等。韓國通過《醫(yī)療服務(wù)法》《藥品事務(wù)法》和一系列與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的法律對醫(yī)療服務(wù)作出體系化的規(guī)定[8]。由此可見，我國缺乏的是制度間的協(xié)同推進(jìn)，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)所保障的基本醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)低水平、低效率的問題。gzslib202204011946

（二）基本醫(yī)療服務(wù)需求方與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人合法權(quán)益保障脫節(jié)

公民既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人和受益人，也是基本醫(yī)療服務(wù)的需求方?，F(xiàn)行法律確立了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，公民可以通過司法途徑，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起訴訟。這一權(quán)利僅僅是發(fā)生糾紛時(shí)的救濟(jì)權(quán)利，并沒有保障公民對基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的知情權(quán)、參與權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。公民并不知曉自己的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)被用于哪些基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥物等，也不參與這些項(xiàng)目、藥物采購的程序等。從現(xiàn)行法律制度來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍由國家和省、自治區(qū)、直轄市決定。其中國務(wù)院醫(yī)療保障主管部門組織制定支付范圍。省、自治區(qū)、直轄市補(bǔ)充確定本行政區(qū)域支付范圍，并報(bào)國務(wù)院醫(yī)療保障主管部門備案?！夺t(yī)促法》第八十五條僅規(guī)定，基金支出范圍應(yīng)聽取國家衛(wèi)生健康主管部門、中醫(yī)藥主管部門等的意見?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診斷項(xiàng)目等聽取有關(guān)部門的意見②。這一規(guī)定忽略了聽取參保人的意見，無形中侵犯了參保人的知情權(quán)、參與權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)。參保人作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一方卻未參與如何享受基本醫(yī)療服務(wù)的決策等程序，無疑是國家過度行使基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)，導(dǎo)致參保人權(quán)利主張的缺位和國家權(quán)力行使的越位。

（三）基本醫(yī)療服務(wù)保障的權(quán)益過于狹隘

新近施行的《醫(yī)促法》第四條將健康權(quán)的權(quán)利主體設(shè)定在公民。第六十九條明確，公民是自己健康的第一責(zé)任人。從這兩條規(guī)定看出，國家將健康權(quán)的責(zé)任主體主要限定在公民個人，公民是第一責(zé)任人，其他責(zé)任人并未予以明確，進(jìn)而反映出健康權(quán)的義務(wù)主體主要是公民個人。筆者認(rèn)為，就當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展來看，健康權(quán)的范圍應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大解釋，它不僅僅是公民個人的權(quán)益，還應(yīng)當(dāng)包括社會利益。特別是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，我們已經(jīng)認(rèn)識到許多疾病光靠公民自身來預(yù)防是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。雖然《中華人民共和國傳染病防治法》把傳染病預(yù)防和疫情防控作為一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，免費(fèi)向公民提供，由政府負(fù)責(zé)。然而，該法并未規(guī)定政府要承擔(dān)多大的責(zé)任來為傳染病患者提供多大范圍的基本醫(yī)療服務(wù)，這是目前法律的盲區(qū)。健康權(quán)是每個公民的基本權(quán)利，同時(shí)從社會整體利益來看，公民健康狀況得到改善，整個國民素質(zhì)將得到提高。在傳染病防治方面，這一社會效應(yīng)體現(xiàn)得更加明顯。在發(fā)達(dá)國家，健康權(quán)并不局限于是公民個人的權(quán)益?！兑獯罄埠蛧鴳椃ā返谌l第一款明確，健康權(quán)既是公民權(quán)利，又是社會利益。意大利憲法法院曾在判決中強(qiáng)調(diào)，憲法第三十二條規(guī)定的治療不僅旨在維護(hù)或改善患者的健康狀況，而且還在維護(hù)其他人健康時(shí)，制定實(shí)施健康治療的法律與憲法不悖[9]。因此，國家現(xiàn)行法律需要進(jìn)一步完善，明確國家和社會保護(hù)作為公民基本權(quán)利和公共利益的健康權(quán)。健康權(quán)的權(quán)利主體應(yīng)涵蓋公民和社會。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政事權(quán)分散化導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)地區(qū)差異化

一是基金籌資權(quán)力的分散。我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資事權(quán)大部分停留在地級市一級，保障水平較高的地區(qū)實(shí)現(xiàn)在省、自治區(qū)、直轄市一級?；I資層級的不統(tǒng)一表現(xiàn)為籌資責(zé)任政府與用人單位重、公民個人輕的失衡格局，從而導(dǎo)致籌資標(biāo)準(zhǔn)的差異，妨害基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、可及性。例如，部分地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中用人單位繳費(fèi)率為工資總額的6%，職工個人繳費(fèi)率為2%，二者之比為3∶1。有些地方則突破了這一比例，達(dá)到4∶1，甚至更高。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年試點(diǎn)時(shí)，確定的政府補(bǔ)貼每人20元、個人繳納10元，政府與居民的繳費(fèi)之比為2∶1。10多年來，政府補(bǔ)貼增長速度大大超過個人繳費(fèi)增長速度，兩者之比達(dá)到3∶1或4∶1。上海等部分地區(qū)甚至達(dá)到或超過10∶1，有些甚至達(dá)到15∶1[10]。這種以各地區(qū)自行決定籌資標(biāo)準(zhǔn)的模式會導(dǎo)致政府負(fù)擔(dān)日益加重，妨礙基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金池壯大，制約基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著持續(xù)性不斷弱化的風(fēng)險(xiǎn)，不利于激發(fā)公民維護(hù)健康權(quán)的動力。因此，消除籌資標(biāo)準(zhǔn)差異化的根本途徑是提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法明確籌資的責(zé)任和分擔(dān)比例，確?；I資標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)保障的公平性，從根本上扭轉(zhuǎn)基本醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)城鄉(xiāng)二元制供給的不公平局面。

二是財(cái)政補(bǔ)貼權(quán)力的分散。根據(jù)目前施行的法律法規(guī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政支持責(zé)任落在縣級以上人民政府③。不難發(fā)現(xiàn)，這一規(guī)定導(dǎo)致了“中間層政府”（intermediate level government）問題。中間層政府主要指聯(lián)邦制或單一制下介于中央與基層（或地方）政府之間的“州”或“省”一級政府[11]。在我國主要指縣級、地市級和省級政府。這三級“夾心層”政府在中央與基層政府的財(cái)政關(guān)系中面臨兩大困境：（1）由于本級政府自主獲得的財(cái)稅收入有限，往往會通過下一級政府的財(cái)政上解來紓解自己的財(cái)政困難。同時(shí)，本級政府還要受到上一級政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付附加的一些條件或配套政策的壓力。（2）作為“夾心層”政府，縣級、地市級和省級政府具有一定財(cái)政自主權(quán)，能夠通過行政指令、命令或者地方立法等優(yōu)勢，制定出臺一系列政策法規(guī)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付和上解財(cái)政收入的再分配，從而加大對基層政府所提供的基本公共服務(wù)的支出影響[12]。兩大困境最終導(dǎo)致縣級、地市級和省級政府各自為政，在自身利益的驅(qū)動下消極補(bǔ)貼基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而不是基于基本公共服務(wù)的均衡化、可及性、公平性的角度予以保障。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政事權(quán)分散化是基本醫(yī)療服務(wù)全國不均衡、不公平的重要誘因。各地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致不同地區(qū)社會成員可以享受到的基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不同[13]。各地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼各自為政導(dǎo)致地區(qū)間基本醫(yī)療服務(wù)水平的差異化，背離了基本醫(yī)療服務(wù)的公平性價(jià)值目標(biāo)。

（五）基本醫(yī)保個人賬戶的存在阻礙基金統(tǒng)籌使用

基本醫(yī)保個人賬戶制度源于1993年中共十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》。該政策明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度。1994年國務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江兩地進(jìn)行醫(yī)保改革（以下稱兩江醫(yī)改）。兩江醫(yī)改引入基本醫(yī)保的個人賬戶制度，是對智利私有化的個人賬戶的借鑒[14]。這一制度主要是為矯正僅僅依靠國家和單位保障基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值取向，提升基本醫(yī)保效率、激勵個人繳納基本醫(yī)保費(fèi)，盡快將免費(fèi)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)化為繳費(fèi)型醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)“誰繳費(fèi)、誰受益”的目標(biāo)。在當(dāng)時(shí)的背景下，個人賬戶的設(shè)置的確為促進(jìn)基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)型起到了積極作用。隨著國家醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，個人賬戶制度面臨著改革。至2019年底，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存21850.29億元，其中個人賬戶累計(jì)結(jié)存8276.5億元④。由此可以推算出，個人賬戶結(jié)存資金占職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)存資金的37.9%，將近四成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不進(jìn)入統(tǒng)籌使用的范圍，極大削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的本質(zhì)特征，限制了公民可以享受的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，服務(wù)質(zhì)量大大下降。而2020年2月印發(fā)的《意見》明確，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。同時(shí)，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。這一政策表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個人賬戶將逐步退出支付門診醫(yī)療費(fèi)用。門診醫(yī)療費(fèi)用將主要由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。到一定階段，基本醫(yī)保個人賬戶制度將退出歷史舞臺。gzslib202204011946

四、基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效銜接的法治路徑

（一）完善現(xiàn)行基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療服務(wù)制度的協(xié)同性

我國在確立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位時(shí)，未采取專項(xiàng)立法的方式，而是由《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》（以下簡稱《社會保險(xiǎn)法》和《醫(yī)促法》分別規(guī)定，這一立法模式導(dǎo)致了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度散落在不同法律中，降低了基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的協(xié)同性。為有效配置基本醫(yī)療服務(wù)資源，筆者建議盡快出臺“基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施條例”，細(xì)化《醫(yī)促法》和《社會保險(xiǎn)法》兩部上位法的規(guī)定?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施條例”是銜接《醫(yī)促法》和《社會保險(xiǎn)法》的行政法規(guī)，用以完善目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基本醫(yī)療服務(wù)制度，系兩項(xiàng)制度有效銜接的根本遵循。在“基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施條例”中對健康權(quán)作出進(jìn)一步解釋，健康權(quán)不僅僅是公民基本權(quán)利，也包含社會利益。公民和社會都是健康權(quán)的責(zé)任主體。公民是第一責(zé)任人，社會是第二責(zé)任人。社會的責(zé)任承擔(dān)由政府代為行使。

在完善基本醫(yī)保制度時(shí)，借鑒德國的立法模式，法治路徑可分三步走：第一步是完成“基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施條例”的立法工作。第二步是整合現(xiàn)行的基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)等立法，使其成為基本醫(yī)療保障制度的基本法律。第三步是在條件成熟時(shí)，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度法典化，使其作為社會法典的一部分。醫(yī)療保險(xiǎn)制度較為發(fā)達(dá)的德國，于1883年創(chuàng)立醫(yī)保制度之初，就確立了覆蓋健康人士和生病人群、年輕人士和年長人群、高收入人士和低收入人群的制度設(shè)計(jì)[15]。德國采取了三步走的立法路徑不斷完善本國醫(yī)保制度。第一步是進(jìn)行專項(xiàng)立法。德國于1883年制定出臺針對勞工的醫(yī)療保險(xiǎn)法案，在全國范圍內(nèi)推行法定的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，參保范圍為全體勞動者。明確醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行國家監(jiān)督下的勞資自治管理模式。醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)由國家和勞資雙方共同行使。第二步是擴(kuò)大參保范圍的統(tǒng)一立法。1911年，德國頒布《帝國保險(xiǎn)條例》，擴(kuò)大醫(yī)保參保范圍，集醫(yī)療、工傷、老年和殘障保險(xiǎn)于一體。明確醫(yī)?；饡榫哂凶灾螜?quán)利的公法法人，進(jìn)一步加

強(qiáng)了國家行使事權(quán)的力度。第三步是整合醫(yī)保單行立法，實(shí)現(xiàn)法典化。1976年德國頒布《社會法典》第四冊——《社會保險(xiǎn)總則》，明確包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會保險(xiǎn)法律制度基本原則和概念。1988年德國頒布《健康改革法》，明確醫(yī)療保險(xiǎn)法的基本框架。同期，又將法定醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)法典化，形成《社會法典》第五冊——《法定醫(yī)療保險(xiǎn)》[8]。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)“四本賬”經(jīng)人代會審議，保障參保人和服務(wù)需求方合法權(quán)益

我國的社會保障事業(yè)正隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展穩(wěn)步推進(jìn)，因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“基本”和基本醫(yī)療服務(wù)的“基本”應(yīng)當(dāng)是一個動態(tài)調(diào)整的過程。定期調(diào)整和改善基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以保障的基本醫(yī)療服務(wù)是民心所向、大勢所趨。雖然《社會保險(xiǎn)法》列出專章規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但僅僅停留于籌措基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金和基金支付不足時(shí)政府承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任，未全面規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、支出等。這會導(dǎo)致公民可以享受的基本醫(yī)療服務(wù)被國家壟斷，國家權(quán)力在不斷擴(kuò)張，參保人個人權(quán)利在不斷限縮。因此，要制約國家權(quán)力、維護(hù)公民權(quán)益，必須保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人對基本醫(yī)療服務(wù)的知情權(quán)、參與權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

現(xiàn)行法律制度中，體現(xiàn)動態(tài)保障公民基本醫(yī)保權(quán)益的法律主要是《中華人民共和國預(yù)算法》（以下簡稱《預(yù)算法》）。目前，每年社會保險(xiǎn)基金的預(yù)算根據(jù)《預(yù)算法》的規(guī)定提交人代會審議。每年人代會審議基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出的金額，即基本醫(yī)療服務(wù)每年花費(fèi)和花費(fèi)來源經(jīng)過國民審議，但花費(fèi)在哪些項(xiàng)目、哪種藥物等并不經(jīng)過國民審議。可見，我國對基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和服務(wù)需求方僅僅是淺層次的權(quán)益保障?；踞t(yī)療服務(wù)的決策權(quán)等權(quán)力均掌握在政府手中。新近出臺的《醫(yī)促法》未在《社會保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上作出補(bǔ)充，未免讓人感到遺憾。雖然，《意見》中明確實(shí)行醫(yī)保待遇清單制度和醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，但是兩項(xiàng)制度涵蓋的內(nèi)容、聯(lián)系和區(qū)別并未予以明確，實(shí)際操作性不強(qiáng)。因此，要保障基本醫(yī)保參保人和醫(yī)療服務(wù)需求方權(quán)益，應(yīng)當(dāng)將每年基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋的范圍和方案提交人代會審議，即基本醫(yī)療人力資源、基本藥物、基本診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療設(shè)施設(shè)備四套方案由人代會審議。人代會審議的方式是保障公民權(quán)益，體現(xiàn)人民意志、憲政權(quán)利的重要方式。在審議通過后，即獲得大多數(shù)人同意后，方可實(shí)施方案，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)有多少錢（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）和錢花在了哪里（基本醫(yī)療服務(wù)）有機(jī)銜接。

（三）上收基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資權(quán)，確保基金保障范圍和服務(wù)涵蓋范圍一致性

基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的基礎(chǔ)是兩者都是“?；尽保瑑烧叩摹氨；尽钡幕鶞?zhǔn)是統(tǒng)一的。因此，筆者認(rèn)為，中央需要上收基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集權(quán)，建立統(tǒng)一的籌集標(biāo)準(zhǔn)。目前，國家在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方面依然是分權(quán)制，停留在地方政府層級。由中央統(tǒng)一籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有利于加快提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，發(fā)揮社會保障二次分配作用，從而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。許多研究表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次始終提不高的原因在于城鄉(xiāng)二元制的籌資體系。從深層次來看，導(dǎo)致城鄉(xiāng)二元制的籌資體系的根源在于，我國在最初建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，并不是從構(gòu)筑一個全民參與的保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)出發(fā)，而僅僅是從國有企業(yè)改革的配套措施出發(fā)，并沒有顧及非國有企業(yè)就業(yè)者的權(quán)益[16]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)從本質(zhì)上看，是一種收入再分配機(jī)制。收入再分配的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)公平分配。因此，這一制度應(yīng)當(dāng)是為全民設(shè)立的。只有全民性的制度會優(yōu)先考慮公平。全民性的制度要實(shí)現(xiàn)公平需要有結(jié)構(gòu)化的分類，而不是目前的城鄉(xiāng)差別、就業(yè)差別的分類方式。結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)就需要既考慮正式就業(yè)群體的保險(xiǎn)利益，又考慮低收入群體、老年人、殘疾人等弱勢群體的基本權(quán)益，從而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民可及性。美國2010年起實(shí)施的《病患保護(hù)及可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案》的出發(fā)點(diǎn)即擴(kuò)大納保范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療平等。該法案區(qū)分老年人、未滿27周歲的年輕人和貧民。而對于高收入者，則通過征收薪資稅來支持醫(yī)療保障。該法案的實(shí)施，不僅擴(kuò)大了基本醫(yī)保的可及性、公平性，也改善了過去受雇人員因害怕失去醫(yī)療保險(xiǎn)而不愿意放棄并不適合自己工作的情況[17]。因此，確?；踞t(yī)療服務(wù)的公平性，首先要上收基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資權(quán)，打破目前城鄉(xiāng)二元制、就業(yè)人員與非就業(yè)人員籌資差異化的現(xiàn)狀。由中央進(jìn)行籌資，全體公民納入同一籌資體系。籌資體系包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、特殊群體（老年人、殘疾人、兒童等）減免方式、高收入者籌資方式等。gzslib202204011946

（四）加大基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼力度，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算與一般公共預(yù)算銜接

我國《預(yù)算法》第五條明確，社會保險(xiǎn)基金預(yù)算應(yīng)當(dāng)與一般公共預(yù)算相銜接?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算作為社會保險(xiǎn)基金預(yù)算中的一部分，要實(shí)現(xiàn)與一般公共預(yù)算相銜接，必須考慮基本醫(yī)療服務(wù)的特

點(diǎn)和屬性。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政補(bǔ)貼方面，應(yīng)當(dāng)擯棄“自家孩子自家抱”的財(cái)政補(bǔ)貼思想。鑒于地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平有差異，中央政府在對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以財(cái)政支持時(shí)，應(yīng)充分考慮基本醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性、均等性。各級政府在編制每年一般公共預(yù)算支出中的衛(wèi)生健康支出時(shí)，要充分考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)、基本醫(yī)療服務(wù)資源配置情況等綜合因素，并非純粹基于地方政府自身財(cái)力，為補(bǔ)貼而補(bǔ)貼，從而實(shí)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)貼真正補(bǔ)到實(shí)處、補(bǔ)到要害。

同時(shí)，要加快“?；尽?qiáng)基層”的步伐。2019年末，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)到954390個⑤?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主力軍，要進(jìn)一步加大中央財(cái)政的扶持力度，應(yīng)當(dāng)由中央通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的方式直接補(bǔ)貼基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國多年來在強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用方面并沒有取得顯著成效，社區(qū)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生院等基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體，在基本醫(yī)療設(shè)施的配置和醫(yī)療人力資源配備方面還存在著嚴(yán)重不足[18]。而基本醫(yī)療服務(wù)主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，如何供給和消費(fèi)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否發(fā)揮作用的核心。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是屬地化的管理模式，由地方政府予以扶持。我國省域之間、地區(qū)之間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化非常明顯，由地方政府予以管理，不利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。因此，筆者建議，我國應(yīng)加大對以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，形成初級醫(yī)療服務(wù)體系，由中央垂直管理城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與分診轉(zhuǎn)診制度相銜接，有效提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的公平性。由中央垂直管理基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)中央財(cái)政扶持的資金直接到達(dá)基層的效果，避免因?yàn)閷訉訐芸睿l(fā)生地方政府層層“提成”，基層獲得的扶持資金越來越少的現(xiàn)象。

（五）改革基本醫(yī)保個人賬戶制度，回歸保險(xiǎn)互助共濟(jì)的本質(zhì)屬性

改革基本醫(yī)保個人賬戶制度，是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公共衛(wèi)生服務(wù)資金的前提。個人賬戶資金由個人支配使用，使基本醫(yī)?；饐适Я藢⒔话氲慕y(tǒng)籌使用功能，違反了社會保障互助共濟(jì)的屬性。2019年，國家已明文規(guī)定取消居民基本醫(yī)療制度中的個人賬戶。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)分步驟、分在職職工和退休人員兩類人群，進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個人賬戶制度的改革。盡快按照《意見》的要求，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，讓城鎮(zhèn)職工和退休人員可以享受的基本醫(yī)療待遇即基本醫(yī)療服務(wù)與改革前保持一致。一是在職職工個人賬戶的現(xiàn)存資金與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，在職職工用個人賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，加快推進(jìn)在職職工多層次的醫(yī)療保障制度。改革后，在職職工單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌資金。二是對于退休職工的個人賬戶改革分兩種方式。一種是低齡退休人員，改革后，不再向個人賬戶劃入資金，現(xiàn)存資金可以繼續(xù)使用直至清零或購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。另一種是高齡退休人員，改革后，繼續(xù)向個人賬戶劃入資金，但劃入資金額逐年遞減，直至退休人員使用清零。個人賬戶清零后，以統(tǒng)籌賬戶資金支付高齡退休人員基本醫(yī)療費(fèi)用。這樣的改革方式既能避免一刀切帶來的改革陣痛，又能充分尊重和滿足不同保障群體對基本醫(yī)療服務(wù)的需求。

五、結(jié) 語

《醫(yī)促法》是保障公民健康權(quán)益、維護(hù)社會健康安全、影響我國醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的重要基礎(chǔ)性法律。要實(shí)現(xiàn)《醫(yī)促法》?；?、強(qiáng)基層、促健康的法治目標(biāo)，就要充分發(fā)揮基本醫(yī)療服務(wù)的作用。基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性和均等化事關(guān)人民群眾對美好生活的向往、事關(guān)千家萬戶幸福、事關(guān)全面建成小康社會。要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有機(jī)銜接，讓基本醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的作用，必須從制度協(xié)同、權(quán)利主體保障、服務(wù)涵蓋內(nèi)容一致性和加大財(cái)政資金支持力度等方面，推出具體的法治路徑，才能有效推動制度落地見效，持續(xù)提升人民健康水平，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興和推動人類文明進(jìn)步。

注釋：

①?? 參見《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十二條。

② 參見《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十五條。

③ 參見《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第六十五條。

④ 參見《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。

⑤ 參見《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

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（責(zé)任編輯：王鐵軍）

Legal Path of Coordination between Basic

Medical Service and Basic Medical Insurance Systems

SHAN? Feiyue，ZHU? Qinlei

（School of Law， Shanghai University of Finance and Economics，Shanghai 200433，China）

Abstract： Nowadays the laws and regulations of basic medical service and basic medical insurance systems are not coordinated. The protection of rights and interests of the insured and the demand of basic medical supply are not efficient. The standard of basic medical insurance and supply of the basic medical service are not unified. The powers of financial support to basic medical insurance fund are decentralized. Individual account of basic medical insurance hinders the development of basic medical services. We shall enact the Regulation of Basic Medical Insurance to make the coordination between basic medical service and basic medical insurance. The supply of basic medical service shall be deliberated by the National? Peoples Congress annually to ensure the rights to stay informed about to? participate， to make their decisions? and to supervise by? the insured and the demand side. The central government should collect the fund raising right of basic medical insurance to ensure the uniformity of raising standards to achieve the equillibrium of the supply of the basic medical service. We shall increase financial support for basic medical institutions to ensure the fairness of basic medical service supply. We shall gradually abolish the individual account of basic medical insurance to make full play of the mutual aid role of basic medical insurance funds.

Key words：basic medical service; basic medical insurance; coordination; individual account; fund

收稿日期： 2021-08-19

基金項(xiàng)目：? 國家社會科學(xué)基金重大項(xiàng)目（16ZDA065）