王震，吳成，龍?jiān)?，張茂燕，戴晴，張?/p>

1 安徽省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥230051；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科

先天性非溶血性黃疸癥（Gilbert 綜合征，GS）是一種遺傳性膽紅素代謝障礙疾病，其臨床癥狀輕微，無明顯溶血證據(jù)及其他肝內(nèi)外表現(xiàn)，大多數(shù)患者預(yù)后良好［1］。由于GS 臨床表型缺乏特異性且臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，因此易誤診為肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸、溶血性黃疸、母乳性黃疸、感染所致黃疸甚至腫瘤性疾病，故臨床早期識(shí)別及診斷尤為重要。本研究通過對(duì)2 例嬰兒期即確診為GS 的患兒進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)GS 的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)膽紅素升高相關(guān)疾病的鑒別診斷水平。

1 資料分析

1.1 臨床資料 病例1，男，1 個(gè)月6 天齡，系其母第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，否認(rèn)窒息搶救史，出生時(shí)體質(zhì)量2 650 g，出生后母乳喂養(yǎng)?；純撼錾? 天即出現(xiàn)皮膚黃染，予以照藍(lán)光及茵梔黃口服后黃疸有所好轉(zhuǎn)，后因黃疸反復(fù)在安徽省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療?；純喝朐涸\斷為高膽紅素血癥，予以保肝退黃及促進(jìn)腸肝循環(huán)等干預(yù)，黃疸明顯減輕。入院查體：神志清楚，精神反應(yīng)尚可，全身皮膚及鞏膜中度黃染，腹軟，全腹觸之無哭鬧，肝臟肋下約1.8 cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未觸及，心肺檢查無明顯異常。生化檢查：總膽紅素（TBIL）231.1 μmol/L（正常范圍2 ～21 μmol/L），直接膽紅素（DBIL）16.6 μmol/L（正常范圍0～8 μmol/L），間接膽紅素（IBIL）214.5 μmol/L（正常范圍2 ～18 μmol/L），ALT 9 IU/L（正常范圍7 ～30 IU/L），AST 38 U/L（正常范圍14 ～44 IU/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）38 IU/L（正常范圍5 ～19 IU/L）。其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及肝膽胰脾B 超檢查均未見明顯異常?；純焊改阜墙H結(jié)婚，身體健康，否認(rèn)家族史。病例2，女，2 個(gè)月7 天齡，系其母第二胎第二產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，否認(rèn)窒息搶救史，出生時(shí)體質(zhì)量3 350 g，出生后母乳喂養(yǎng)2 個(gè)月，現(xiàn)人工喂養(yǎng)?；純撼錾? 天即出現(xiàn)皮膚黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以藥物治療（具體藥物及療程不詳），后因“皮膚黃染2 個(gè)月”住院治療?；純喝朐涸\斷為高膽紅素血癥，予以保肝退黃及促進(jìn)腸肝循環(huán)等干預(yù)，黃疸明顯減輕。入院查體：神志清楚，精神反應(yīng)尚可，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹軟，全腹觸之無哭鬧，肝臟肋下約2.0 cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及，心肺檢查無明顯異常。生化檢查：TBIL 110.7 μmol/L，DBIL 16.2 μ mol/L，IBIL 94.5 μ mol/L，AST 21 IU/L，ALT 42 U/L，γ -GGT 68 IU/L。其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及肝膽胰脾B 超檢查均未見明顯異常?；純焊改阜墙H結(jié)婚，患兒有一個(gè)3 歲哥哥，均身體健康，否認(rèn)家族史。

1.2 遺傳學(xué)分析 為進(jìn)一步分析2 例患兒“高膽紅素血癥”致病因素，對(duì)患兒及其父母進(jìn)行全外顯組家系檢測（trio-WES），經(jīng)患兒父母簽署知情同意書及安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后，分別采集患兒及其父母外周血約3 mL 進(jìn)行基因檢測。檢測結(jié)果顯示，2 例患兒UGT1A1 基因均發(fā)生純合突變（c.211G＞A/p.Gly71Arg），父母均攜帶其雜合突變。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)會(huì)指南，該突變?cè)u(píng)級(jí)為致病性，評(píng)級(jí)證據(jù)為PS3+PS4。Sanger 測序證實(shí)2例患兒突變的存在（圖1）。

圖1 2例患兒及其父母trio-WES結(jié)果

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 2 例患兒出院后均行苯巴比妥口服治療，1 個(gè)月后電話隨訪，患兒黃疸基本消退，復(fù)查肝功能及膽紅素水平均正常，預(yù)后良好。

2 討論

GS 是一種臨床發(fā)病率較高而診斷率低的先天性高膽紅素血癥，全球發(fā)病率為3%～12%，我國尚缺乏流行病學(xué)調(diào)查證據(jù)［2］。GS 主要表現(xiàn)為慢性間斷性IBIL升高，而ALT、AST及γ-GGT等肝功能指標(biāo)正常，通常不伴有溶血及肝臟實(shí)質(zhì)性病變［3］。由于GS臨床表現(xiàn)特異性低，診斷有一定困難，尤其是嬰兒期患者。本研究中，2 例GS 患兒均在出生后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)皮膚黃染，經(jīng)入院檢查后診斷為高膽紅素血癥，并以IBIL 異常升高為主，其他生化檢查及肝功能檢查未見明顯異常，出院經(jīng)苯巴比妥口服治療后黃疸消退，復(fù)查膽紅素水平降低至正常范圍。這提示對(duì)于新生兒早期疑似先天性高膽紅素血癥且苯巴比妥治療敏感的患兒應(yīng)考慮GS可能。

GS 患者膽紅素-尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）活性僅有正常人的10%～35%。研究發(fā)現(xiàn)，編碼UGT 的相關(guān)基因突變可能是GS 發(fā)生的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)。UGT 同工酶有15 種以上，其中UGT1 家族參與酚與膽紅素代謝途徑，而UGT1A1 基因是肝內(nèi)膽紅素代謝主要的功能基因，因此，UGT1A1 基因突變致使IBIL 葡萄糖醛酸化能力不足，可引起以IBIL升高為主的高膽紅素血癥［4-7］。本研究中2例患兒基因檢測結(jié)果顯示UGT1A1 基因純合突變（c.211G＞A/p.Gly71Arg），結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)最終診斷GS。UGT1A1 基因Gly71Arg 突變是GS 的熱點(diǎn)突變。研究表明，UGT1A1 基因Gly71Arg 雜合突變可使UGT1A1 酶活性降低約40%，純合突變者UGT1A1酶活性僅為正常人的30%［8-9］。

UGT1A1 基因遺傳方式為常染色體隱性遺傳或不完全顯性遺傳。該基因由5 個(gè)外顯子構(gòu)成，其中緊靠1號(hào)外顯子轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)上游是該基因啟動(dòng)子區(qū)（包含TATA 盒序列）［10］。目前已報(bào)道的UGT1A1 基因突變位點(diǎn)共有163 個(gè)，突變對(duì)患兒發(fā)病與否及病情嚴(yán)重程度的影響在不同人群間具有較大差異［11-12］。與GS發(fā)病有關(guān)的UGT1A1基因多態(tài)性主要有3 種突變類型。第一種為啟動(dòng)子區(qū)TA 盒中TA 堿基序列發(fā)生插入突變，使得野生型A（TA）6TAA 突變?yōu)锳（TA）7TAA，該類型以常染色體隱性模式進(jìn)行遺傳，多見于歐美人種。第二種為UGT1A1 基因外顯子區(qū)域發(fā)生堿基突變，包括純合突變及復(fù)合雜合突變等，其中1號(hào)外顯子為突變熱點(diǎn)區(qū)；外顯子堿基突變可能引起UGT1A1 蛋白結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致酶活性降低，引起IBIL 增高。第三種為UGT1A1 基因遠(yuǎn)端增強(qiáng)序列即苯巴比妥反應(yīng)增強(qiáng)元件區(qū)發(fā)生T-3279G突變，可引起轉(zhuǎn)錄活性顯著降低［13-14］。由于UGT1A1基因多態(tài)性本身不會(huì)引起肝臟及其他系統(tǒng)病變，因此并不影響患兒存活，但也不能認(rèn)為UGT1A1 基因多態(tài)性為正常突變，其可能與機(jī)體多種疾病存在更為復(fù)雜的相關(guān)性，同時(shí)也會(huì)影響多種藥物在機(jī)體內(nèi)代謝過程，易引起藥物中毒及藥源性肝損傷［6，15］。本研究中2 例患兒均為第二種突變類型，即UGT1A1基因外顯子區(qū)域發(fā)生純合突變。

引起先天性膽紅素升高的因素眾多，由于臨床對(duì)GS 認(rèn)識(shí)不足，因此漏診率較高。GS 臨床表現(xiàn)特異性低，因此需與肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸、溶血性黃疸及母乳性黃疸等疾病進(jìn)行鑒別診斷，特別是先天性膽紅素增高性疾病如Crigler-Najjar 綜合征（CNS）、Dubin-Johnson 綜合征（DJS）及Rotor 綜合征（HBLRR）。CNS 與GS均為UGT1A1基因突變導(dǎo)致，患者UGT酶活性可降低70%～100%，進(jìn)而引起膽紅素結(jié)合障礙。CNS 分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型具有神經(jīng)毒性特征，患兒需在出生后1 周內(nèi)行血漿置換或光療，多數(shù)患兒于2歲左右因核黃疸死亡，疾病后期可能需進(jìn)行肝移植；Ⅱ型患者應(yīng)用苯巴比妥或光療即可有效干預(yù)，但疾病表現(xiàn)較GS 更重，部分患者可能發(fā)展為肝硬化［16］。DJS 由ABCC2 基因突變導(dǎo)致，患者因ABCC2 基因編碼的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能降低，引起IBIL 及非膽汁酸等有機(jī)陰離子排泄受限，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。DJS 一般不需特殊治療，預(yù)后良好。HBLRR 由SLCO1B1/3 基因發(fā)生雙等位突變導(dǎo)致，患者有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽功能障礙，影響肝細(xì)胞對(duì)膽紅素和有機(jī)陰離子的攝取、儲(chǔ)存和排泄功能，造成膽紅素升高并以IBIL 升高為主，HBLRR亦無需特殊治療，預(yù)后好［17］。

總之，GS 臨床癥狀較輕且缺乏特異性，可僅表現(xiàn)為慢性間斷性IBIL 升高，嬰兒期發(fā)病更易漏診。對(duì)于新生兒早期疑似先天性高膽紅素血癥且苯巴比妥治療敏感者應(yīng)考慮GS 可能。UGT1A1 基因Gly71Arg 突變是GS 的熱點(diǎn)突變，UGT1A1 基因突變檢測有助于GS 的確診。GS 患者大多預(yù)后良好，一般無需特殊治療，常規(guī)給予保肝退黃治療即可，黃疸明顯者可加用苯巴比妥口服。臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)GS，做到早識(shí)別、早診斷，用藥時(shí)應(yīng)慎重，避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生，以達(dá)到更好的治療效果。