楊興，李梅春，董艷華，黃桂鳳，何丹丹，李江恒

廣西醫(yī)科大學附屬南寧市婦幼保健院，南寧530011

宮頸癌主要病理類型為鱗癌，腺癌次之，接觸性出血是外生型宮頸癌的早期癥狀［1］，但內(nèi)生型患者因?qū)m頸外觀正常而易漏診或誤診。據(jù)WHO統(tǒng)計，2017年中國宮頸癌死亡患者占惡性腫瘤死亡患者總數(shù)的11.9%［2］。宮頸癌仍是重要的公共衛(wèi)生問題［3］。如何有效降低宮頸癌發(fā)病率成為全球公共衛(wèi)生學者關(guān)注的問題。目前控制宮頸癌發(fā)病的主要方法是人類乳頭瘤病毒（HPV）疫苗注射和癌前病變篩查［4］。由于HPV 疫苗對已經(jīng)感染了HPV 的女性無效，接種疫苗后可出現(xiàn)全身或局部不良反應，加之疫苗價格昂貴等因素，在國內(nèi)還沒有得到廣泛應用［5］。我國幅員遼闊，不同地區(qū)經(jīng)濟水平差別巨大，宮頸癌前病變篩查更適合在我國推廣使用［6］。自2009 年開始，南寧市啟動了農(nóng)村婦女宮頸癌篩查項目，在全市范圍內(nèi)為農(nóng)村適齡婦女提供免費宮頸癌篩查服務?，F(xiàn)對2017 年—2020 年南寧市35 ～64 歲農(nóng)村婦女宮頸癌的患病情況進行觀察并分析宮頸癌發(fā)病影響因素。

1 資料與方法

1.1 篩查對象 2017 年1 月—2020 年12 月在南寧市醫(yī)療保健機構(gòu)參加免費宮頸癌篩查項目的農(nóng)村婦女，共394 332 例，其中興寧區(qū)16 156 例、青秀區(qū)13 856例、江南區(qū)19 441例、西鄉(xiāng)塘區(qū)33 477例、良慶區(qū)13 660例、邕寧區(qū)18 004例、武鳴區(qū)36 600例、隆安縣41 250例、馬山縣23 500例、上林縣38 462例、賓陽縣73 496例、橫縣66 430例。納入標準：自愿接受免費宮頸癌篩查的南寧市戶籍農(nóng)村婦女；年齡35 ～64歲；1年內(nèi)多次參加免費宮頸癌篩查者，只納入首次結(jié)果。有宮頸癌病史或溝通障礙者不納入研究。本研究通過南寧市婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 篩查方法 詢問并記錄篩查對象姓名、年齡、文化程度、民族等基本信息及既往是否接受過宮頸疾病篩查情況。衛(wèi)生院技術(shù)人員負責對受檢婦女進行婦科檢查，由縣婦幼保健院開展HPV 檢測，市婦幼保健院負責組織轄區(qū)宮頸細胞學檢查（TCT）和質(zhì)量控制。市、縣區(qū)級醫(yī)療保健機構(gòu)負責對TCT結(jié)果可疑或陽性者進行陰道鏡檢查，對陰道鏡檢查異常者進行組織病理學檢查。對檢查異常的婦女，統(tǒng)一由轄區(qū)婦幼保健院負責追蹤隨訪和動員下一步診治。宮頸癌陽性病例信息全部錄入《桂婦兒健康服務信息管理系統(tǒng)》，各縣（區(qū)）婦幼保健院負責登錄“廣西衛(wèi)生計生信息綜合管理系統(tǒng)（平臺）”按月完成《廣西婦女宮頸癌篩查統(tǒng)計表》的網(wǎng)絡直報任務。

1.3 分析方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用頻數(shù)（構(gòu)成比或率）表示，組間比較采用χ2檢驗。宮頸癌影響因素的多因素分析采用二分類反應變量的非條件Logistic回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌篩查結(jié)果 TCT 查出無明確意義的非典型細胞改變（ASC-US）及以上7 613 例（1.93%），陰道鏡檢查異?；蚩梢? 782例（0.71%），組織病理檢查宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2 級及以上622 例（0.17%）。見表1。

表1 2017年—2020年南寧市農(nóng)村婦女TCT、陰道鏡檢查、組織病理檢查結(jié)果［例（%）］

2.2 宮頸癌組織病理類型分布 2017 年—2020 年共篩查出宮頸癌患者135 例，宮頸癌檢出率為34.24/10 萬。 組織病理類型以浸潤癌為主（46.67%），原位腺癌次之（28.15%）。不同年度宮頸癌的檢出率和宮頸癌組織病理類型分布差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 2017年—2020年南寧市農(nóng)村婦女宮頸癌組織病理類型分布情況［例（%）］

2.3 不同臨床參數(shù)與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系 不同民族、年齡、文化程度、HPV 檢查結(jié)果、巨檢類型患者宮頸癌發(fā)病比例差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 2017年—2020年南寧市農(nóng)村婦女不同臨床參數(shù)與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系［例（%）］

2.4 宮頸癌發(fā)病影響因素分析 二元非條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，壯族（OR=2.01，95%CI1.41 ～2.85，P＜0.001）、年齡40 ～59 歲（OR=2.67，95%CI1.81 ～3.95，P＜0.001）、初中及以下文化程度（OR=1.47，95%CI1.12 ～1.92，P＜0.05）、HPV 檢查結(jié)果陽性（OR=20.72，95%CI12.57 ～34.14，P＜0.001）、巨檢結(jié)果內(nèi)生型（OR=0.34，95%CI0.22 ～0.53，P＜0.001）是宮頸癌的危險因素，既往接受宮頸癌檢查（OR=0.53，95%CI0.33 ～0.83，P＜0.05）是宮頸癌的保護因素。見表4。

表4 2017—2020年南寧市農(nóng)村婦女宮頸癌發(fā)病影響因素的非條件Logisic回歸分析結(jié)果

3 討論

宮頸癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，2020年全球?qū)m頸癌病例約60.4萬，死亡病例約34.2萬［7］。國際癌癥研究中心腫瘤數(shù)據(jù)庫估算，2018 年全球?qū)m頸癌標化發(fā)病率為13.1/10 萬［8］。中國宮頸癌發(fā)病率和病死率處于國際中等水平，高于西方發(fā)達國家，宮頸癌的防控形勢不容樂觀。為了提高農(nóng)村婦女宮頸癌早診早治率，降低病死率，我國自2009 年在全國范圍內(nèi)逐步實施農(nóng)村婦女宮頸癌免費篩查。

本研究發(fā)現(xiàn)，自從2016 年南寧市投入使用《桂婦兒健康服務信息管理系統(tǒng)》和“兩癌”篩查工作力度增加后，農(nóng)村婦女參與TCT 篩查比例處于較高水平，說明農(nóng)村婦女宮頸癌篩查項目工作質(zhì)量穩(wěn)步提升。南寧市宮頸癌的檢出率高于北京等發(fā)達地區(qū)水平［9］，原因可能是南寧農(nóng)村基層衛(wèi)生院大多僅能開展常規(guī)宮頸癌婦科檢查和TCT 標本采樣工作，很少有陰道鏡檢查和組織病理學檢查條件，加之山區(qū)交通不便，農(nóng)村婦女到上級醫(yī)院做陰道鏡和組織病理學檢查的意愿不強，影響了農(nóng)村婦女宮頸癌前病變檢出率。所以需改進工作方式，進一步加強動員和隨訪力度，提高基層醫(yī)務人員服務水平和宮頸癌篩查設(shè)備配置［10］。宮頸病理檢查是宮頸癌組織學分型的重要依據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)南寧市農(nóng)村婦女宮頸癌組織病理類型以浸潤癌為主。浸潤性細胞癌根據(jù)巨檢類型，可分為外生型和內(nèi)生型，本研究中內(nèi)生型發(fā)病占比65.08%。因內(nèi)生型宮頸癌早期缺乏典型的臨床癥狀，且病灶隱匿，臨床上常易漏診，許多患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，錯過了治療的最佳時機。由此可見，內(nèi)生型是宮頸癌預后的危險因素。及時行陰道鏡和宮頸病理篩查，早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)治療，能改善內(nèi)生型宮頸癌患者的預后［11］。

宮頸癌的發(fā)病機制復雜，除了免疫性機制，衣原體感染、家族遺傳性因素、吸煙、肥胖、不健康的生活方式及性生活紊亂等被認為與宮頸癌發(fā)生風險增高有關(guān)［12］。HPV 是目前公認的引起宮頸癌的主要原因［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，HPV 檢查結(jié)果陽性可使宮頸癌發(fā)病風險增加5.75 倍，原因可能是人體長期感染高危型HPV 后，HPV 可以將自身的DNA 整合到機體DNA 中，通過無限復制導致細胞癌變［14］。所以加強HPV 篩查，特別是針對高危型HPV（16、18 型）進行篩查，對宮頸癌的早診早治有積極意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，南寧市壯族女性較漢族女性的宮頸癌發(fā)病風險增加1.61 倍，可能原因是攜帶HLA-DQB1*04 等位基因的廣西壯族婦女更容易感染HPV16 型病毒，從而使其患宮頸癌的危險性顯著高于漢族人群［15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，40 ～59 歲年齡段宮頸癌發(fā)病風險增高，與韓松筠等［16］報道的宮頸癌高發(fā)年齡結(jié)果相似。女性40 歲以后，工作和生活壓力較大，免疫功能下降，卵巢功能衰退，絕經(jīng)等引起雌激素水平紊亂，均可導致罹患宮頸癌的風險增加。初中以下文化程度者宮頸癌發(fā)病風險增加，原因可能是文化程度越低，對宮頸癌相關(guān)知識認知度和自我保健意識越差，更容易接觸有害環(huán)境因素，對不良生活習慣缺乏糾正意識，使得宮頸癌的發(fā)病風險增加，與楊麗玲等［17］的研究結(jié)果一致。SODHANI等［18］認為，細菌性陰道?。˙V）、HPV 感染與宮頸癌發(fā)病存在顯著相關(guān)性。也有研究未發(fā)現(xiàn)BV、HPV和宮頸癌之間存在明顯相關(guān)性［19］。對于BV 陽性是否為HPV 感染及CIN和宮頸癌發(fā)展過程中的協(xié)同因素，目前研究結(jié)論不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，BV感染不是宮頸癌發(fā)病的直接影響因素。分析結(jié)果顯示，既往接受宮頸癌篩查是宮頸癌的保護因素。毛康娜等［20］提倡每隔3 年做一次宮頸癌篩查，能有效降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，壯族、年齡40 ～59 歲、低文化程度、HPV 陽性、巨檢內(nèi)生型是南寧市農(nóng)村婦女宮頸癌發(fā)病的危險因素，既往接受宮頸癌篩查是宮頸癌發(fā)病的保護因素。因此，政府部門在制訂宮頸癌防控措施時應因地制宜，采取針對性預防措施，減小危險因素的影響。同時加強對農(nóng)村貧困地區(qū)居民的健康教育，提高農(nóng)村婦女的宮頸癌預防意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高生活質(zhì)量，降低病死率。