許可，熊榮生，馮曉延，朱向平

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胸外科，廣西桂林541002

自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病，好發(fā)于中青年、體型瘦長人群。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)成為治療該病的主要術(shù)式［1］。隨著快速康復(fù)理念的不斷推廣，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少，切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而逐漸得到普及。近年來，無管化（Tubeless）胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胸外科。Tubeless胸腔鏡技術(shù)是指在非氣管插管、保留自主呼吸麻醉下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，不留置尿管、深靜脈導(dǎo)管及胸腔引流管，是進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷的新微創(chuàng)理念［2］。有研究顯示，單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式在安全性和可行性方面無明顯差異，而Tubeless 胸腔鏡手術(shù)在減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后快速康復(fù)方面有明顯的優(yōu)勢［3］。為達(dá)到快速康復(fù)的目的，盡量減少因插管引起的各種相關(guān)并發(fā)癥，我們從2017 年開始選擇部分青年自發(fā)性氣胸患者開展Tubeless 單孔胸腔鏡手術(shù)治療，并與傳統(tǒng)單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)進(jìn)行對比，評估Tubeless 單孔胸腔鏡下治療青年自發(fā)性氣胸的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者84 例，男56 例、女28 例，年齡15 ～35 歲。癥狀均以胸悶、胸痛、氣短為主，查體患側(cè)胸部叩診呈鼔音，聽診呼吸音減弱或消失。既往體健，有吸煙史23例（男21例、女2 例）。術(shù)前均行肺部CT 檢查證實單側(cè)氣胸，肺組織壓縮30%～90%，并發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺大皰，無其他合并癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸首次發(fā)作；術(shù)前肺部薄層CT檢查明確肺大皰位于肺尖部或肺部邊緣、肺大皰數(shù)量≤3 個；BMI＜26；入院后常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能等檢查無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)側(cè)胸腔廣泛粘連；伴有其他肺部疾病；雙側(cè)肺大皰需同期行雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)。將84 例患者隨機分為觀察組43例、對照組41例。手術(shù)方式由患者及家屬詳細(xì)了解兩種方法后自愿選擇，手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行Tubeless 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)：采用靜脈全麻喉罩輔助呼吸，不留置深靜脈穿刺管及尿管，術(shù)后不留置胸腔引流管，首先以右美托咪定、舒芬太尼及丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識消失，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度，當(dāng)?shù)陀?5 時，根據(jù)患者身高體型，置入相應(yīng)雙腔喉罩，連接呼吸機給氧，設(shè)定氧流量為3 ～5 L/min，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，全程保留患者自主呼吸；術(shù)中持續(xù)丙泊芬＋瑞芬太尼靜脈泵入維持；患者健側(cè)臥位，取患側(cè)腋前線第3 或第4 肋間做一長約2 cm 切口，放置切口保護(hù)套；胸腔鏡仔細(xì)探查肺大皰位置及肺大皰數(shù)量，如有粘連，使用電凝鉤分離粘連，直線切割縫合器完整切除肺大皰，仔細(xì)止血；囑麻醉醫(yī)師膨肺，確定肺表面無漏氣后吸凈胸腔沖洗液，切口置入胸管，再次膨肺排盡胸腔氣體后拔除胸管，閉合切口。對照組行傳統(tǒng)單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)：麻醉誘導(dǎo)后雙腔氣管插管，單肺通氣，術(shù)前留置尿管，術(shù)中采用丙泊芬＋瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入維持全身麻醉；手術(shù)操作與觀察組基本相同；術(shù)后切口留置18號胸腔引流管。

1.3 觀察方法 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)蘇時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后第1 天及第2 天視覺模擬評分（VAS）和并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊叻謩e于出院后1、3、6 個月和1 年復(fù)查胸部X線片，觀察有無液氣胸征象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料正態(tài)性采用W 檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩樣本比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及二次手術(shù)。觀察組術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間及術(shù)后住院時間短于對照組，VAS、住院費用低于對照組（P均＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。觀察組術(shù)后1 周出現(xiàn)胸腔積氣9例、胸腔積液6例、肺部感染3例，對照組出現(xiàn)胸腔積氣8例、胸腔積液5例、肺部感染3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。胸腔積氣、積液均為少量，無需行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后1 個月門診復(fù)查胸部X 線片顯示胸腔積氣、積液基本吸收。肺部感染者經(jīng)抗感染治療5 ～7 d 后治愈。觀察組、對照組分別有4、20例出現(xiàn)術(shù)后咽喉疼痛癥狀，觀察組術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）。截至2020 年7 月，所有患者未再出現(xiàn)聲音嘶啞、胸腔積氣、胸腔積液及明顯胸壁疼痛等并發(fā)癥，氣胸?zé)o復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況及住院費用、VAS比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況及住院費用、VAS比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 43 41手術(shù)時間（min）38.8±4.7 41.5±5.3術(shù)中出血量（mL）43.2±4.6 46.9±4.1術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間（min）17.4±2.8*29.5±6.3術(shù)后住院時間（d）3.4±0.8*5.8±1.6住院費用（萬元）2.5±0.6*3.8±0.7 VAS（分）術(shù)后第1天2.4±0.8*5.3±1.2術(shù)后第2天1.8±0.3*4.7±0.5

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，單孔胸腔鏡輔助肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點而逐漸成為主流［4］。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷越來越小［5］。傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉在保證患者手術(shù)安全的同時也存在較多麻醉風(fēng)險及并發(fā)癥，如機械通氣相關(guān)的氣道和肺損傷、術(shù)后咽喉痛、肺部感染等［7］。為了規(guī)避氣管插管麻醉帶來的問題，非氣管插管技術(shù)越來越受到重視。2004 年，POMPEO 教授首次報道了在硬膜外阻滯下非氣管插管技術(shù)成功應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)［7］，隨后又有國內(nèi)外多家中心試行了非氣管插管技術(shù)。賴習(xí)華等［8］回顧性分析了自發(fā)性氣胸行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者的資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為Tubeless 組和對照組（常規(guī)雙腔氣管插管），結(jié)果顯示，Tubeless 組住院時間短于對照組，術(shù)后VAS 及氣道不適并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。張滿等［9］將Tubeless 胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡肺大皰切除術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者住院費用、術(shù)后24 h 尿路不適發(fā)生率及術(shù)后VAS 低于后者。沈柏儒等［10］認(rèn)為，與傳統(tǒng)氣管插管胸腔鏡手術(shù)相比，Tubeless 單孔胸腔鏡手術(shù)在一定的患者人群中是安全有效的，能達(dá)到減少創(chuàng)傷、加速康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，兩種不同的手術(shù)方式并未明顯影響手術(shù)時間和術(shù)中出血量，而觀察組患者術(shù)后疼痛度降低，術(shù)后住院時間縮短，住院費用減少。

本研究觀察組術(shù)前均未留置導(dǎo)尿管，避免了插管造成的尿路損傷可能，術(shù)后排尿功能很快恢復(fù)，未出現(xiàn)尿潴留、尿道刺激征及血尿等并發(fā)癥，無再次留置導(dǎo)尿管情況，由此可見，不留置導(dǎo)尿管可以減少和避免患者術(shù)后尿道不適及尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生［11］。術(shù)后不留置胸腔引流管，避免了胸管對肋間神經(jīng)及胸膜的反復(fù)刺激，可以減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后胸腔積液的產(chǎn)生，降低術(shù)后肺部及切口感染的發(fā)生率［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，無管胸腔鏡手術(shù)患者很少需要重新置入胸腔引流管或尿管，術(shù)后禁食時間、平均住院時間短，術(shù)后疼痛評分低，且手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險并未增加［13-15］。通過無管化操作結(jié)合成熟的單孔胸腔鏡技術(shù)，不僅手術(shù)安全、可行，也縮短了患者的恢復(fù)時間，術(shù)后疼痛程度降低，住院費用減少，提高了患者就醫(yī)滿意度。

結(jié)合文獻(xiàn)及實踐經(jīng)驗，對于Tubeless 單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，我們有如下體會：①術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，本研究病例均選擇既往無胸部手術(shù)史的單側(cè)首發(fā)青年患者（BMI＜26），肺大皰數(shù)量不超過3個，一般情況較好，可待麻醉和手術(shù)經(jīng)驗豐富后適當(dāng)放寬手術(shù)指征。②進(jìn)入手術(shù)間前囑患者小便以排空膀胱，盡量縮短手術(shù)時間，仔細(xì)探查肺大皰位置及數(shù)量，操作輕柔，盡量減少肺葉的翻動，仔細(xì)檢查肺切緣有無漏氣，徹底止血，吸凈胸腔積液。③術(shù)中麻醉配合十分重要，術(shù)中對切口行局部浸潤麻醉，如術(shù)中患者嗆咳明顯，可予肺臟層胸膜噴灑表面麻醉或胸內(nèi)迷走神經(jīng)干局部浸潤阻滯，減輕患者術(shù)中及術(shù)后不適［16］；麻醉醫(yī)師需全程監(jiān)測患者生命體征變化、縱隔擺動情況，預(yù)防低氧血癥及高碳酸血癥，應(yīng)具備隨時改為氣管插管的能力；膨肺時，氣道壓力不低于30 cmH2O，確保術(shù)后肺完全復(fù)張，胸腔無殘余氣體。④術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)、床旁胸部X 線片或胸腔B 超檢查，了解有無血細(xì)胞減少、胸腔積液、胸腔積氣及其他并發(fā)癥。本研究中部分患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液、胸腔積氣并發(fā)癥，但量較少，無需行胸腔穿刺或胸管引流，術(shù)后1 個月門診復(fù)查胸部X 線片，胸腔積液、積氣基本吸收，未出現(xiàn)術(shù)后活動性出血。兩組患者術(shù)后均有3 例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染治療5 ～7 d 后治愈。觀察組術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率低于對照組，術(shù)后氣道舒適性明顯提高。⑤避免行胸膜摩擦術(shù)，術(shù)中行胸膜摩擦術(shù)會導(dǎo)致壁層胸膜滲血增多，術(shù)后導(dǎo)致胸腔積血可能性大，且有研究認(rèn)為行胸膜摩擦術(shù)并不減少氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的概率［17］。

綜上所述，對符合條件的患者，Tubeless 單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸安全、可行，較傳統(tǒng)單孔胸腔鏡手術(shù)更有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)、降低醫(yī)療成本，具有良好的應(yīng)用前景［18-19］。