趙波，陳文瑾，陳永軍，蔡小勇

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧530021

直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，結(jié)直腸癌也是我國最主要的惡性腫瘤死亡原因之一［1］。手術(shù)治療是結(jié)直腸癌的主要治療方式。中低位直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)（TME）容易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致直腸癌患者術(shù)后相應(yīng)功能障礙［2］。1982 年，日本學(xué)者首次提出保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)理念及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和患者對生活質(zhì)量要求的提高，直腸癌手術(shù)在腫瘤根治性切除的基礎(chǔ)上力求保護(hù)患者的泌尿生殖功能。我國龔建平教授于2015 年提出了膜解剖理論，強(qiáng)調(diào)了廣義的系膜與系膜床的解剖概念［3］。池畔教授通過臨床手術(shù)及尸體解剖建立了膜解剖理論體系，進(jìn)一步提出了系膜床與膜橋等一系列學(xué)說，認(rèn)為在全直腸系膜切除術(shù)中保證直腸系膜完整對于保護(hù)自主神經(jīng)至關(guān)重要［4］。自此，膜解剖理論得到了越來越多學(xué)者的重視，建議TME 術(shù)中在保證腫瘤根治前提下應(yīng)盡可能保護(hù)患者肛門括約肌及泌尿、生殖功能［5］?；谀そ馄世砟畹难堋⒔钅ど窠?jīng)導(dǎo)向下直腸癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。2018 年1 月—2020 年9 月，本研究對比觀察了自主神經(jīng)導(dǎo)向與血管導(dǎo)向解剖入路在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行腹腔鏡TME 的直腸癌患者71例進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理診斷為直腸癌，下切緣位于腹膜返折線以下；一般情況良好，可耐受手術(shù)，T2或T3無周圍神經(jīng)組織侵犯，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前無排尿功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有膀胱炎、尿道炎、中重度前列腺增生致排尿功能障礙者；術(shù)前檢查提示腫瘤侵犯直腸周圍組織器官者或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；既往有盆腔手術(shù)史者；術(shù)前行放化療者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組。觀察組36例，行自主神經(jīng)導(dǎo)向解剖入路腹腔鏡TME，男21例、女15 例，年齡（59.81±8.41）歲，Ⅰ期10 例、Ⅱ期11例、Ⅲ期15 例，腫瘤低位5 例、中位31 例，腫瘤直徑（4.19 ± 1.45）cm，低分化腺癌6 例、中分化腺癌28例、高分化腺癌2例，BMI（23.38±4.31）kg/m2；對照組35例，行血管導(dǎo)向解剖入路腹腔鏡TME，男20例、女15 例，年齡（59.66±9.24）歲，Ⅰ期13 例、Ⅱ期12例、Ⅲ期10 例，腫瘤低位5 例、中位30 例，腫瘤直徑（3.86 ± 1.45）cm，低分化腺癌7 例、中分化腺癌26例、高分化腺癌2 例，BMI（23.03±3.07）kg/m2。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分化程度等一般資料具有可比性（P均＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用自主神經(jīng)導(dǎo)向解剖入路行腹腔鏡TME?；颊卟捎酶牧冀厥唬瑑审y關(guān)節(jié)微屈，外展45°，臀部稍墊高于床尾部折點(diǎn)處，頭低腳高30°。5 孔trocar 分別位于臍上觀察孔、右髂前上棘內(nèi)兩橫指、右鎖骨中線平臍、右髂前上棘內(nèi)兩橫指、右鎖骨中線平臍，右側(cè)trocar 孔根據(jù)腫瘤位置不同稍做調(diào)整。探查肝、膽、胰、脾、胃、小腸、結(jié)腸、盆腔、腹壁等有無轉(zhuǎn)移。手術(shù)采用中間入路。①腸系膜下動脈根部（易損傷腸系膜下神經(jīng)叢）：提起乙狀結(jié)腸，繃緊右直腸旁溝的自然皺褶，利用超聲刀空洞化效應(yīng)于骶骨岬水平沿此皺褶切開，向頭側(cè)切開至小腸系膜根部后左轉(zhuǎn)，在高張力的作用下可見透亮的左側(cè)Toldt 間隙；在此區(qū)域內(nèi)，以上腹下神經(jīng)叢為指引，沿著切除線向頭側(cè)延伸至腸系膜下神經(jīng)叢，解剖腸系膜下動脈根部，在根部結(jié)扎離斷，避免損傷腸系膜下神經(jīng)叢；經(jīng)過十二指腸水平部下緣處結(jié)扎腸系膜下靜脈，并向腿側(cè)行初步的系膜裁剪。②骶骨岬前方（易損傷上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)）：沿骶骨岬水平往腿側(cè)方向，在腹下神經(jīng)神經(jīng)前筋膜前方與直腸固有筋膜后方游離，充分顯露直腸后間隙，以中線為中心，沿直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間向直腸兩側(cè)間隙銳性分離，避免損傷雙側(cè)腹下神經(jīng)。③直腸前壁靠近精囊的后外側(cè)（易損傷神經(jīng)血管束）：在直腸前方沿腹膜反折上方0.5 ～1.0 cm 處切開，游離鄧氏筋膜前間隙，在距雙側(cè)精囊腺底部0.5 cm 倒“U”形橫斷Denonvilliers 筋膜前葉，進(jìn)入鄧氏筋膜后間隙；在Denonvilliers 筋膜前葉和后葉之間游離，繼續(xù)向下分離前列腺被膜與直腸固有筋膜之間的間隙，最后解剖直腸至肛提肌水平。④直腸側(cè)方間隙分離（易損傷下腹下神經(jīng)叢）：在游離直腸前后間隙后，通過對抗?fàn)恳齻?cè)韌帶和盆叢被牽拉成“＞”形、“＜”形，在頂點(diǎn)處直腸固有筋膜表面解剖，可見明顯狹窄間隙顯露；自上而下游離直腸側(cè)方，注意避免盆叢損傷。自此便完成盆腔自主神經(jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡手術(shù)操作。在腫瘤下方至少2 cm 處裸化并以直線切割閉合器切斷直腸，取下腹正中約5 cm 長小切口，取出腸管裁剪直腸系膜，于腫瘤上方約10 cm處離斷，包埋蘑菇頭行端端吻合，根據(jù)情況進(jìn)行預(yù)防性造瘺。沖洗盆腹腔，留置盆腔引流管。對照組以血管導(dǎo)向解剖入路行腹腔鏡TME，手術(shù)同樣以中間入路，從骶骨岬水平沿腹主動脈向上打開直乙結(jié)腸系膜，尋找腸系膜下動脈解剖層面，裸化血管根部，脈絡(luò)化腸系膜下動脈及伴行血管并首先離斷腸系膜下靜脈。隨后以系膜血管為參照，沿著血管徑路同時拓展直腸后間隙層面，完成TME手術(shù)。

1.3 觀察方法 觀察兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、預(yù)防性造瘺情況；比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、盆腔引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)；觀察兩組術(shù)后1周、1個月、3個月排尿功能障礙發(fā)生情況。采用Saito排尿功能分級法［6］評估排尿功能：Ⅰ級為功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級為輕度排尿障礙，尿頻，比術(shù)前明顯增加，膀胱殘余尿≤50 mL；Ⅲ級為中度排尿障礙，膀胱殘余尿＞50 mL，極少情況下需要導(dǎo)尿；Ⅳ級為重度排尿障礙，因尿失禁或尿潴留，需留置尿管。因病例數(shù)少，根據(jù)是否有排尿功能障礙進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。采用K-S法對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。觀察組、對照組分別有7 例（19.44%）、6 例（17.14%）行預(yù)防性造瘺，兩組預(yù)防性造瘺患者占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 36 35手術(shù)時間（min）217.56±37.26 208.57±39.77術(shù)中出血量（mL）61.94±7.77*80.71±11.89淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個）13.06±5.90 12.83±5.72

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后尿管留置時間、腸功能恢復(fù)時間、盆腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間短于對照組（P均＜0.05）。兩組術(shù)后首次下床時間、首次進(jìn)食時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。觀察組、對照組分別有2 例（5.65%）、3 例（8.57%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 36 35術(shù)后首次下床活動1.90±0.62 1.99±0.52尿管留置時間1.36±0.41*1.81±0.49術(shù)后腸功能恢復(fù)時間2.18±0.86*2.66±0.82術(shù)后首次進(jìn)食時間3.40±0.80 3.41±0.68引流管留置時間5.66±0.47*6.01±0.72術(shù)后住院時間6.94±2.15*8.89±2.76

2.3 術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生情況 觀察組術(shù)后1周排尿功能障礙發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后1個月、3個月排尿功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。將患者按性別進(jìn)行分層比較術(shù)后排尿功能障礙情況，觀察組男性患者術(shù)后1 周排尿功能障礙發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組男性患者術(shù)后1個月、3個月排尿功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組女性患者術(shù)后各時點(diǎn)排尿功能障礙發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

TME 已成為中低位直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，于1982年由HEALD 等［7］首次提出，對于中低位直腸癌來說，TME 可有效降低復(fù)發(fā)率、提高長期生存率。直腸固有筋膜在系膜外側(cè)，能有效防止腫瘤細(xì)胞向外擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移［9］。TME 手術(shù)要求把直腸固有筋膜切除而不破壞系膜的完整性，這在一定程度上增加了損傷盆腔神經(jīng)的可能性，可能影響患者術(shù)后的泌尿生殖功能。TME 術(shù)后發(fā)生排尿和性功能異常的因素較多，主要有以下幾點(diǎn)：手術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的牽拉或離斷；損傷相關(guān)器官或神經(jīng)的營養(yǎng)血管，導(dǎo)致功能障礙；直腸切除術(shù)后，膀胱在一定程度上缺少支撐而發(fā)生移位，導(dǎo)致膀胱頸梗阻［10］；手術(shù)導(dǎo)致的無菌性炎癥［11］；患者心理創(chuàng)傷等。術(shù)后較長時間的排尿及性功能障礙往往是由于盆腔自主神經(jīng)損傷導(dǎo)致的。

大量研究證實(shí)，腹腔鏡TME 是安全的，而且失血更少，恢復(fù)更快，疼痛和免疫反應(yīng)更輕［12-13］。3D、4K 腹腔鏡和機(jī)器人系統(tǒng)有清晰度高、分辨率高、放大視野的優(yōu)勢，使得術(shù)者在狹窄的盆腔內(nèi)也可以進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作［14-15］，同時可以從腹盆腔筋膜結(jié)構(gòu)解剖學(xué)水平對手術(shù)入路及神經(jīng)導(dǎo)向形成新的認(rèn)識。了解腹盆腔筋膜結(jié)構(gòu)層次和分布，有助于更好保護(hù)自主神經(jīng)系統(tǒng)。MASAKI 等［16］開展了保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的TME 手術(shù)，結(jié)果顯示直腸癌的復(fù)發(fā)率與TME 相近，同時通過保留術(shù)后排尿功能和性功能，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。研究報道，保留盆腔自主神經(jīng)的TME 是目前治療直腸癌的最好方法，不僅可以達(dá)到根治的效果，還能最大限度減少排尿功能及性功能損傷［17］。

本研究觀察了自主神經(jīng)導(dǎo)向與血管導(dǎo)向兩種解剖入路用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近期療效及排尿功能變化，結(jié)果顯示，腹腔鏡下血管導(dǎo)向的直腸癌根治術(shù)（對照組）和腹腔鏡下自主神經(jīng)導(dǎo)向的直腸癌根治術(shù)（觀察組）在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、預(yù)防性造瘺情況結(jié)果相近，在一定程度上表明兩種手術(shù)方式具有相近的腫瘤根治性效果，這與目前大多數(shù)研究結(jié)果一致。觀察組術(shù)中出血量少于對照組，是由于神經(jīng)導(dǎo)向直腸癌根治手術(shù)循筋膜解剖的同時，強(qiáng)調(diào)以神經(jīng)為指引標(biāo)志進(jìn)行手術(shù)，更為精細(xì)地銳性分離，避免了神經(jīng)損傷，也較好地保護(hù)了神經(jīng)的血供。在術(shù)后尿管留置時間、腸功能恢復(fù)時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間方面，觀察組優(yōu)于對照組，這可能是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)導(dǎo)向的手術(shù)方式更加精準(zhǔn)、精細(xì)，術(shù)中不僅減少對健康直腸及直腸周圍器官（膀胱、輸尿管等）的干擾，還減輕了神經(jīng)損傷，所以患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間及拔尿管所需時間更短。并且，由于神經(jīng)導(dǎo)向直腸癌根治術(shù)損傷小、出血少，盆腔內(nèi)滲出和引流量相對少，對胃腸道刺激小，可以較早拔除引流管，進(jìn)而較快恢復(fù)正常飲食及運(yùn)動功能，患者住院時間也更短?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為，早期、適當(dāng)、適量恢復(fù)飲食不但不增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而且有助于胃腸功能的恢復(fù)，除手術(shù)原因外，這可能是影響兩組術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間比較重要的因素。

近年來，得益于TME 并植物神經(jīng)保護(hù)手術(shù)的不斷開展和完善，術(shù)后泌尿生殖功能紊亂的發(fā)生率較前下降明顯，但依然有高達(dá)12%的排尿功能障礙發(fā)生率［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 周排尿功能障礙發(fā)生率低于對照組，提示自主神經(jīng)導(dǎo)向的直腸癌根治術(shù)對保護(hù)患者術(shù)后早期排尿功能優(yōu)勢明顯。分析原因可能是：①對膀胱等泌尿器官的干擾會引起排尿功能紊亂，神經(jīng)導(dǎo)向直腸癌根治手術(shù)副損傷更??；②循神經(jīng)解剖能減少對神經(jīng)及周圍組織的刺激，進(jìn)而減小對泌尿功能的影響；③神經(jīng)導(dǎo)向下直腸癌根治手術(shù)能較好地保留神經(jīng)細(xì)小分支，這些分支對泌尿功能有一定影響。研究結(jié)果顯示，由于生理結(jié)構(gòu)的差異，男性患者TME 術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的比例多于女性患者。汪建平等［19］也認(rèn)為，骨盆寬大的患者解剖條件更好，特別是女性，術(shù)中能更好地顯露盆腔神經(jīng)及輸尿管，神經(jīng)導(dǎo)向直腸癌根治手術(shù)的成功率也更高。進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，觀察組男性患者術(shù)后1周排尿功能障礙發(fā)生率低于對照組男性患者，兩組女性患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。并且本研究也發(fā)現(xiàn)，無論是男性或女性患者，隨著時間的推移，排尿功能障礙都能夠得到一定程度的恢復(fù)，這也與HUR 等［20］的觀點(diǎn)一致。多項(xiàng)類似研究也證實(shí)，在男性直腸癌患者排尿功能保護(hù)方面，盆腔自主神經(jīng)保留手術(shù)優(yōu)勢突出［21-22］。

綜上所述，自主神經(jīng)導(dǎo)向與血管導(dǎo)向兩種解剖入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)效果均較好，自主神經(jīng)導(dǎo)向解剖入路較血管導(dǎo)向解剖入路短期療效更好，可更好地保護(hù)患者（尤其是男性）術(shù)后早期排尿功能，降低術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率。如何更好地保護(hù)患者術(shù)后的功能、提高生活質(zhì)量仍然是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。