陳 彥，潘 建，陳浙一，鄭志斌，姚春曉

0引言

立體視覺是視覺器官在三維空間對各種物體空間位置的感知能力，人類通過立體視覺控制復雜、精細的運動行為。立體視覺是建立在正常的雙眼單視和雙眼融合的基礎上的[1]。屈光參差是指雙眼屈光度的差，主要為雙眼眼軸增長速度不同引起的。近視性屈光參差指近視患者雙眼等效屈光度差(球鏡差+1/2柱鏡差)≥1D[2]。近年來，很多研究發(fā)現(xiàn)屈光參差的發(fā)生率和程度隨著年齡和近視程度的增加而增加[3]。高度屈光參差會讓雙眼視網(wǎng)膜像大小產(chǎn)生顯著差異，進而出現(xiàn)視疲勞、弱視和立體視功能障礙等雙眼視功能異常[4-5]。角膜塑形鏡(orthokeratology)是一種反幾何設計的高透氧的硬性角膜接觸鏡，可以消除雙眼不等像，且在延緩青少年近視及安全性等方面得到了世界的公認[6]，廣泛應用于兒童和青少年的近視矯正中，同樣也適用于近視性屈光參差患者。有研究顯示，近視性屈光參差患者使用角膜塑形鏡矯正，屈光度較高眼的延緩近視效果好于屈光度較低眼[7]。

屈光參差對兒童青少年的雙眼視覺功能的建立和發(fā)展有重要影響，本研究通過比較不同程度的近視性屈光參差患者使用框架鏡與角膜塑形鏡矯正后的近立體視功能，希望為臨床上兒童及青少年的近視性屈光參差在屈光矯正方式選擇上提供一定的參考。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2017-03/2018-12余姚市人民醫(yī)院眼科確診的近視患者220例。納入標準：(1)年齡10～20歲;(2)所有患者均愿意接受3mo以上的隨訪;(3)納入研究的患者及其監(jiān)護人均自愿選擇近視矯正方式，并向其詳細說明檢查過程及意義，征得患者及其監(jiān)護人知情同意。排除標準：(1)存在弱視(任一眼最佳矯正視力小于0.9)、斜視、調(diào)節(jié)功能異常及眼球震顫；(2)散光度數(shù)>1.00D；(3)既往有角膜塑形鏡或其他角膜接觸鏡配戴史；(4)有角膜病、青光眼、白內(nèi)障、眼底病及其他影響視力的眼部器質(zhì)性病變；(5)既往有眼部外傷及手術(shù)史；(6)智力及神經(jīng)發(fā)育障礙。本研究已通過余姚市人民醫(yī)院倫理委員會審查(No.2019-02-01)。

1.2方法

1.2.1最佳矯正視力檢查采用Snellen視力表測量所有患者的遠距最佳矯正視力。

1.2.2驗光及屈光參差度數(shù)檢查使用復方托吡卡胺滴眼液每10min滴1次，共4次，20min后及復瞳后以“最佳矯正之最正原則”進行主覺驗光，以復瞳后的屈光度定為最終的遠距離屈光度。雙眼屈光參差度數(shù)為雙眼遠距離等效球鏡度(球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))的差值。<1.00D為無屈光參差；1.00～<1.75D為輕度屈光參差；2.00～<2.75D為中度屈光參差；≥3.00D為重度屈光參差。

1.2.3眼部檢查外眼檢查：瞼裂大小，眼瞼皮膚張力，睫毛，瞬目運動及眼球運動；裂隙燈檢查：結(jié)膜無炎癥，角膜上皮熒光素染色陰性，房水清，晶狀體透明；眼底檢查：小瞳下直接眼底鏡檢查，杯盤比正常，無其他影響視力的眼底疾病。

1.2.4角膜塑形鏡鏡片選擇及驗配鏡片采用夜戴型角膜塑形鏡，材料為Boston XO(hexafo-cona)，基弧曲率半徑7.5～9.93mm，透氧系數(shù)DK值為100，總直徑10.0～11.5mm，鏡片內(nèi)表面為反幾何四弧設計。由有經(jīng)驗的角膜塑形鏡驗配師為患者驗配，戴鏡視力達到0.9或以上，試戴合適予以定制相應參數(shù)鏡片，囑患者夜間配戴鏡片8～10h。選擇角膜塑形鏡矯正的患者在第1次夜戴后的次日，1wk，1、3mo早上戴鏡復診，如眼部有不適，隨時復診。

1.2.5框架鏡驗配以復瞳后“最佳矯正之最正原則”進行主覺驗光后確定的屈光度為患者框架鏡的度數(shù)。

1.2.6近立體視檢查采用顏氏《立體視覺檢查圖(第3代)》，在室內(nèi)自然光線下，檢查距離為40cm，以受試者能辨認的最小視差為其立體視功能值，最佳立體視為40″。所有患者在配戴角膜塑形鏡或框架鏡3mo后測量近立體視功能。

統(tǒng)計學分析：使用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料進行正態(tài)性檢驗，不服從正態(tài)分布，故以M(P25，P75)表示。不同屈光參差分組中，比較框架鏡組與角膜塑形鏡組之間的近立體視功能用兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU)。框架鏡組和角膜塑形鏡組中不同屈光參差等級組之間的近立體視功能采用多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗(Kruskal-WallisH)進行多組間的比較；若存在差異，進一步兩兩比較采用Nemenyi檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較本研究共納入近視患者220例，其中雙眼屈光參差度數(shù)的差值<1.00D為無屈光參差組76例；1.00～<1.75D為輕度屈光參差組60例；2.00～<2.75D為中度屈光參差組51例；≥3.00D為重度屈光參差組33例。根據(jù)近視矯正方式將患者分為角膜塑形鏡組88例與框架鏡組132例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組間不同程度屈光參差患者治療3mo后近立體視功能比較框架鏡組中不同程度屈光參差患者治療3mo后近立體視功能比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，進一步兩兩比較，除中度與重度屈光參差組間的立體視功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.21)，其余組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。即近立體視功能隨屈光參差增大而下降，在屈光參差度≥2.0D時，近立體視功能不再隨屈光參差增大而顯著下降。角膜塑形鏡組中不同屈光參差患者近立體視功能的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。在無屈光參差組與輕度屈光參差組中，框架鏡組與角膜塑形鏡組的近立體視功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.109、0.052)；在中度和重度屈光參差組中，框架鏡組與角膜塑形鏡組的近立體視功能比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見圖1。

圖1 不同程度屈光參差患者治療后兩組間近立體視功能比較。

表2 兩組間不同程度屈光參差患者治療3mo后近立體視功能比較 M(P25，P75)

3討論

本次研究顯示，對于框架鏡組的患者，隨著雙眼屈光參差度的增大，立體視功能逐漸下降；在中度與重度框架鏡分組中，近立體視功能無統(tǒng)計學差異，近立體視功能可能不會再隨著屈光參差度的增大而顯著下降，但本研究中，重度屈光參差組樣本量偏少，此為本次研究不足之處。在角膜塑形鏡組中，不同屈光參差組間的立體視功能均無統(tǒng)計學差異。在無屈光參差與輕度屈光參差組中，框架鏡組與角膜塑形鏡組的立體視功能均無統(tǒng)計學差異；但在中度及重度屈光參差分組中，角膜塑形鏡組的立體視功能好于框架鏡組，存在統(tǒng)計學差異。

Hirsch[8]研究對359名6～17歲的兒童屈光狀態(tài)進行檢查，發(fā)現(xiàn)2.5%的兒童存在屈光參差。雙眼屈光參差患者配戴框架眼鏡，由于存在鏡眼距，物體通過鏡片及眼球屈光系統(tǒng)，在雙眼視網(wǎng)膜上成像大小會有差別。當雙眼屈光參差達到2.50D時，雙眼視網(wǎng)膜像的大小相差5%，此為雙眼視覺中樞的融像極限，超過這個極限，雙眼視網(wǎng)膜像會因為大小或清晰度不等，造成融像困難，進而影響立體視功能[9]，可能會讓兒童青少年存在學習困難或精細運動障礙[10]。但本次研究未納入精細運動研究，尚不能揭示不同屈光參差等級、立體視功能及精細運動三者之間的關系，此為后續(xù)可以進一步研究的內(nèi)容。

屈光參差產(chǎn)生的原因與兒童時期雙眼正視化進程中，雙眼眼軸增長速度不同有關[2]，近視性屈光參差度的增加與近視進展之間存在顯著相關，屈光參差程度與雙眼眼軸的長度差值呈正相關[11]，這意味著誘發(fā)的屈光參差本質(zhì)上是軸性屈光參差。角膜塑形鏡是一種反幾何設計的高透氧的硬性角膜接觸鏡，不僅可提供白天清晰的視力，還能有效地控制近視的進展[12-13]，是一種可以有效延緩眼軸增長的非藥物治療方法[13-14]。角膜塑形鏡還可以減小近視性屈光參差患者雙眼之間的眼軸差值，減少屈光參差量[15-16]，同時還能使近視性屈光參差患者減少因融像困難而帶來的單眼抑制，明顯改善雙眼立體視覺功能[17-18]。本次研究結(jié)果亦提示：在中度與重度屈光參差組，角膜塑形鏡組的立體視功能好于框架鏡組，存在統(tǒng)計學差異。角膜塑形鏡可以改善屈光參差患者的立體視功能，特別在中度與重度屈光參差組。

綜上所述，青少年近視性屈光參差患者配戴角膜塑形鏡在近立體視功能方面優(yōu)于框架眼鏡，特別在中度與重度屈光參差度組。此結(jié)果對臨床上近視性屈光參差的光學矯正方式選擇給予了一定的參考及理論依據(jù)。但本次研究中因重度屈光參差組樣本量偏少，研究結(jié)果有一定的局限性。