杜冬雪，宋繼科，2，3，畢宏生，2，3

0引言

近視是指外界的平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹前方的屈光狀態(tài)[1]。近視已成為世界矚目的大問題，近10a近視的患病率越來越高，Holden等[2]預估2050年全世界近視患者的數(shù)量會達47.5億，近視防控刻不容緩。

脈絡膜位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，含有豐富的血管組織，能夠滋養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，其含有的豐富色素起到遮光暗房的作用。近視與脈絡膜厚度變化有著密切關系，隨著患者屈光度數(shù)的增加、眼軸的增長，脈絡膜厚度呈現(xiàn)逐漸變薄趨勢[3-5]。脈絡膜厚度是指視網(wǎng)膜色素上皮層到脈絡膜與鞏膜交界處之間的厚度[6]。正常情況下黃斑中心凹脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)的范圍為272～448μm。距中心凹6mm處的幾個方位從厚到薄厚度排序依次為上方、中心凹、顳側、下方、鼻側。目前臨床領域借助增強深部成像的光學相干斷層掃描(enhanced-depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)能夠?qū)ζ浜穸染珳蕼y量。Fujiwara等[5]研究發(fā)現(xiàn)，近視患者的黃斑中心凹下脈絡膜厚度與屈光度呈負相關，近視度數(shù)每增加-1.00D，SFCT下降8.7μm。循證醫(yī)學研究證實有效控制近視的方法(角膜塑形鏡、近視離焦鏡片、低濃度阿托品滴眼液、光照、后鞏膜加固術)均呈現(xiàn)脈絡膜增厚的效應，提示脈絡膜增厚是近視控制的保護因素。

1光學鏡片

1.1角膜塑形鏡角膜塑形鏡(orthokeratology lens)是一種逆幾何多弧設計的硬性角膜接觸鏡，能重塑角膜前表面形態(tài)，從而改變其屈光力，達到矯正近視的效果。研究顯示，角膜塑形鏡能有效延緩兒童青少年近視進展[7-8]。目前其機制尚未闡明，普遍認為可能是人為改變了周邊屈光狀態(tài)。

諸多學者研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡對脈絡膜具有增厚作用，Jin等[9]和Chen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡治療后，患者的脈絡膜厚度變化差異較大，顳側脈絡膜厚度變化大于鼻側。Jin等[9]發(fā)現(xiàn)30例近視兒童配戴角膜塑形鏡3mo后，SFCT增加9.8±23.5μm，其中在中心凹的顳側增加最多(13.5±22.5μm)，中心凹的鼻側增加最少(8.4±14.2μm)，推測這可能是由于脈絡膜鼻側3mm處最靠近視盤，脈絡膜萎縮更明顯，從而厚度增加最少，這與Wang等[11]和唐文婷等[12]的推測一致。Chen等[10]還發(fā)現(xiàn)38例近視兒童配戴角膜塑形鏡3wk后每個區(qū)域的脈絡膜厚度與基線呈比例增厚，由此提出脈絡膜厚度變化值與脈絡膜厚度基礎值密切相關。

目前，對于長期配戴角膜塑形鏡后脈絡膜厚度的變化結論尚不統(tǒng)一。唐文婷等[12]和Lee等[13]進行為期1a的研究發(fā)現(xiàn)，干預后的顳側脈絡膜厚度大于鼻側。但不同的是，Lee等[13]發(fā)現(xiàn)36例近視患者3mo后脈絡膜明顯增厚，在6、12mo時的脈絡膜厚度值均接近基線；而唐文婷等[12]發(fā)現(xiàn)252例近視患者1～3mo SFCT持續(xù)變厚，3mo后保持穩(wěn)定。對于長時間干預后脈絡膜厚度的穩(wěn)定性這一結果的差異分析可能與其研究樣本量差異有關，但仍然需要更多的研究來探究長期配戴角膜塑形鏡對脈絡膜厚度的影響。此外，角膜塑形鏡停戴后脈絡膜厚度變化的隨訪觀察也應該納入相關研究。

諸多研究證實配戴角膜塑形鏡后周邊視網(wǎng)膜呈現(xiàn)相對近視離焦狀態(tài)[14-15]，故可以推測脈絡膜厚度的增加可能與配戴角膜塑形鏡后視網(wǎng)膜離焦狀態(tài)的改變有關。而脈絡膜厚度區(qū)域變化的差異可能與其解剖因素有關，因為脈絡膜顳側厚度本身大于鼻側厚度，所以干預后其變化也大于鼻側。具體機制可能是由于角膜塑形鏡改變了角膜屈光狀態(tài)，對光信號的傳導產(chǎn)生了影響，改變了脈絡膜不同區(qū)域的血流變化，因此脈絡膜不同區(qū)域的血管增厚程度也不同。但關于角膜塑形鏡對脈絡膜的增厚作用仍存在爭議。也有研究顯示配戴角膜塑形鏡對近視患者脈絡膜厚度并無影響[16-17]。González-Méijome等[15]對9例近視兒童在基線和配戴角膜塑形鏡后每隔3mo測量脈絡膜厚度變化，結果發(fā)現(xiàn)脈絡膜厚度在任一位置均無顯著變化。連燕等[17]發(fā)現(xiàn)34例配戴角膜塑形鏡1wk后的兒童脈絡膜厚度在任一區(qū)域沒有明顯的差別。針對以上研究結果，或許與其研究的樣本量過少及研究周期較短有關，在未來的研究中，應通過擴大樣本量和研究周期驗證配戴角膜塑形鏡是否對脈絡膜有增厚作用。

1.2近視離焦鏡片近視離焦鏡片為一種特殊設計的鏡片，在矯正中央屈光不正的同時還可以矯正近視眼的周邊視網(wǎng)膜遠視性離焦[18]。早在1995年Wallman等[19]在動物模型中發(fā)現(xiàn)近視離焦已顯示出可減緩近視的進展，研究發(fā)現(xiàn)當小雞配戴正鏡片時，脈絡膜厚度顯著增加。對于近視離焦的機制，研究發(fā)現(xiàn)典型的近視眼周邊屈光度為相對遠視，而正視眼和遠視眼周邊屈光度為相對近視，為使周邊物像成像焦點落在視網(wǎng)膜上，在兒童眼球發(fā)育過程中眼球向后方代償性增長，導致眼軸增長。而近視離焦會抑制眼軸的增長，延緩近視的進展[20-22]。

在人類中較短時間的近視離焦會使脈絡膜快速且明顯增厚[23-25]。Wang等[23]發(fā)現(xiàn)2h的近視離焦(+3.00D鏡片)會引起近視兒童脈絡膜相對增厚，去除光學離焦后，這些變化是可逆的，而且對側眼的脈絡膜厚度不受影響。Hoseini-Yazdi等[24]對健康成年人進行+3.00D球形近視離焦發(fā)現(xiàn)，在暴露于近視離焦后SFCT持續(xù)增厚，20min后增厚4±4μm，40min后增厚5±4μm，60min后增厚8±5μm。Chiang等[25]對12名受試者研究發(fā)現(xiàn)，近視離焦眼(+2.00D鏡片)導致其SFCT在60min內(nèi)增加約20μm。上述研究脈絡膜厚度變化的差異之大可能不僅與離焦程度和光照強度相關，還可能受到脈絡膜日常變化的影響[26]。對于較長時間的近視離焦對人體脈絡膜厚度的影響，Chakraborty等[27]研究發(fā)現(xiàn)單眼近視離焦破壞了人眼脈絡膜厚度的日常變化，+1.50D的鏡片使13例近視患者脈絡膜在離焦后第1d增厚22±6μm，離焦后第2d增厚27±9μm，離焦后第3d恢復正常。但是由于缺乏不同離焦程度的系統(tǒng)研究，脈絡膜厚度的變化是否與光學離焦度呈正比仍然未知。

Hoseini-Yazdi等[28]另一項研究還證實了人眼脈絡膜對局部近視離焦的反應，發(fā)現(xiàn)當僅上部視網(wǎng)膜暴露于近視離焦時，脈絡膜在上部區(qū)域增厚7±8μm，在下部區(qū)域沒有明顯變化，當僅下部視網(wǎng)膜暴露于近視離焦時，脈絡膜下部增厚4±8μm，在上部區(qū)域未觀察到顯著變化。這一研究結果或許有利于未來光學離焦鏡片的設計優(yōu)化。此外，研究發(fā)現(xiàn)周邊離焦比中央離焦在眼球生長和屈光發(fā)育過程中起著更加重要的作用[29]，但是現(xiàn)行研究主要聚焦于中央離焦(單焦點鏡片)對脈絡膜厚度的增厚作用，對周邊離焦鏡片缺乏研究。目前周邊離焦屈光度的測量在臨床還未普及，規(guī)范化的周邊離焦屈光度測量對于周邊離焦鏡片在未來的應用發(fā)展有著重要意義。

2低濃度阿托品滴眼液

阿托品很早就被嘗試用于控制近視發(fā)展，但因其副作用明顯和作用機制尚不明確，限制了其臨床應用。近年來低濃度阿托品被發(fā)現(xiàn)能有效控制近視發(fā)展，且臨床上副作用發(fā)生率低，引起了學者廣泛的關注[30-31]。在動物實驗中，阿托品已被發(fā)現(xiàn)可抑制由遠視離焦引起的脈絡膜變薄[32]。阿托品防控近視的機制目前有非調(diào)節(jié)機制學說、M受體學說、脈絡膜周邊離焦學說等[33]。

近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，阿托品在控制近視發(fā)展的同時，也會對脈絡膜厚度產(chǎn)生顯著影響。Zhang等[34]發(fā)現(xiàn)1wk每天2次1%阿托品凝膠點眼能顯著提高兒童眼部脈絡膜厚度，其中在中心凹下側變化最大(20.44±30.21μm)，鼻側變化最小(11.19±15.54μm)。Li等[35]對中國上海市35例近視兒童用0.01%阿托品滴眼液治療8wk前后脈絡膜厚度進行測量，發(fā)現(xiàn)脈絡膜厚度顯示出明顯且連續(xù)的增厚，在中央凹處變化最大，這與Zhang等[34]研究結論一致。雖然兩者應用阿托品的濃度不同，但是均在中心凹處發(fā)生了最大的變化。分析可能是由于中心凹處與藥物接觸的時間最長，受到最高的藥物濃度，從而對脈絡膜產(chǎn)生的作用最強。Sander等[36]研究發(fā)現(xiàn)遠視離焦導致近視成年人脈絡膜顯著變薄(-11±2μm)，而聯(lián)用0.01%阿托品滴眼液抑制了SFCT變薄(-4±8μm)，在無遠視離焦僅用0.01%阿托品單獨治療后，SFCT出現(xiàn)了輕微增厚(6±2μm)。Ye等[37]還將較高濃度的阿托品與低濃度阿托品進行對比，發(fā)現(xiàn)每晚1次，連續(xù)1wk的1%阿托品會使中國近視患者脈絡膜厚度明顯增厚(24±13μm)，且有眼軸長度和屈光度的改變，但0.01%的阿托品僅使脈絡膜厚度輕微增加(6±9μm)，其他生物測量指標未顯示出顯著變化。

研究認為，脈絡膜厚度變薄與調(diào)節(jié)時睫狀肌的收縮有關[38]，所以推測睫狀肌在調(diào)節(jié)過程中被阿托品麻痹，導致睫狀肌舒張受限，脈絡膜由此增厚。Cooper等[39]研究不同濃度阿托品對近視患者的副作用，發(fā)現(xiàn)諸多濃度的阿托品中，0.02%阿托品是不出現(xiàn)臨床癥狀的最高濃度。找到在安全范圍使脈絡膜增厚最大范圍的阿托品濃度對近視的防控有著重要意義。雖然其副作用相對于較高濃度阿托品少，但潛在副作用仍然需要警惕，其安全性還需要長時間的臨床驗證。

3光照

研究表明，眼部的屈光發(fā)育受到不同的光譜組成和光強度、光照周期、頻閃等多種因素的影響[40]。增加室外時間和更多的曝光時間可以減少近視的發(fā)生[41-42]。澳大利亞和新加坡的流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，防控近視的關鍵在于戶外，而不是活動。然而，戶外光的保護作用機制也尚未闡明。

目前尚缺乏直接的戶外活動對脈絡膜厚度影響的研究，已有研究表明人為增加光照也會對脈絡膜厚度產(chǎn)生一定的影響。Read等[43]對22例近視受試者進行連續(xù)7d，每天配戴30min的光療眼鏡(506lx)，發(fā)現(xiàn)其SFCT顯著增加(5.4±10μm)。2021年最新的一項研究中將6～16歲近視兒童分為3組，分別進行低強度激光治療、角膜塑形鏡治療、框架眼鏡治療，6mo后脈絡膜厚度變化依次為35.30±31.75、14.98±22.50、-16.84±7.85μm，表明光療對脈絡膜厚度的增厚作用，且增厚效果優(yōu)于角膜塑形鏡[44]。對于不同光照強度對脈絡膜厚度的影響在人和動物中均有研究。Lan等[45]發(fā)現(xiàn)小雞的脈絡膜厚度在光照(15 000lx)的環(huán)境下比光照(500lx)的環(huán)境下增厚更加明顯。而Ahn等[46]在5個晚上20∶00～0∶00將27例近視患者置于光照實驗室中，結果發(fā)現(xiàn)暴露前3個晚上照明(1 000lx)后的SFCT顯著低于后2個晚上照明(150lx)后。分析可能是因為期間脈絡膜厚度的變化還受到光照波長和頻率等其它因素的影響。不同波長的光也會對脈絡膜厚度產(chǎn)生不同的影響，Lou等[47]將受試者置于窄帶短波(藍)光或長波(紅)光或黑暗中1h，發(fā)現(xiàn)短期暴露于長波(紅)光下會引起脈絡膜厚度顯著變薄，而短波(藍)光則沒有影響。目前可以確定的是戶外活動能夠防控近視，光照能夠影響脈絡膜厚度的變化，但是光照與脈絡膜增厚程度之間的具體關系尚不清楚。

以上研究表明，光照對脈絡膜增厚的影響不僅與光照強度相關，還受光照的波長及頻率的影響，找到使脈絡膜增厚又不造成兒童眼睛損傷的最適宜光照強度、波長及頻率是將來防控近視努力的方向。陽光下戶外活動和人為光照存在區(qū)別，但是目前尚缺乏直接的陽光下戶外活動對脈絡膜厚度影響的研究。陽光下戶外活動雖已經(jīng)明確能夠降低近視的發(fā)生率，但戶外活動具體適宜的時長、頻率及時間段也還不明確，是否會受到季節(jié)和地區(qū)的影響也是我們未來需要探究的問題。

4后鞏膜加固術

后鞏膜加固(posterior scleral reinforcement，PSR)術能夠有效減緩近視發(fā)展，特別是對于高度近視。其是由學者Shevelev最先提出的一種手術方式，主要是通過機械加固、改善血供、促進膠原增生以及減輕牽拉來機械增強鞏膜，阻止軸向長度拉長，減緩近視進一步發(fā)展[48-49]。

研究表明，PSR術也會對脈絡膜厚度產(chǎn)生一定的影響。Peng等[50]對38眼病理性近視成人行PSR術后，在進行3a的隨訪時發(fā)現(xiàn)PSR術組的脈絡膜厚度趨于相對穩(wěn)定，而未接受PSR術治療的近視程度相匹配的成年人(30眼)的脈絡膜厚度與基線時相比從1mo～3a逐漸變薄。許軍等[51]對行PSR術的病理性近視患者34例隨訪2a，其術前SFCT為122.4±31.9μm，術后第1mo SFCT增厚到134.4±32.9μm，且2a內(nèi)脈絡膜厚度沒有回退現(xiàn)象。而張熙芳等[52]對病理性近視患者10例20眼進行檢測發(fā)現(xiàn)，行PSR術后60d淺層及深層視網(wǎng)膜血流明顯增加，脈絡膜厚度無明顯變化，分析可能與其研究對象數(shù)量過少和時間過短有關。

目前，PSR術后對脈絡膜厚度的影響研究較少，且現(xiàn)行研究的樣本量小，尚不能確定其作用的穩(wěn)定性。在未來的研究中可以建立PSR術對脈絡膜厚度影響的大樣本病例庫，將脈絡膜厚度和血流密度作為術后療效評價指標進行長期的隨訪研究。

5總結與展望

綜上，角膜塑形鏡、近視離焦鏡片、阿托品藥物治療等近視防控措施均會對脈絡膜厚度造成一定影響。目前有關PSR術的研究較少，尚不能確定其作用的穩(wěn)定性。此外，雖然人為增加光照對脈絡膜厚度的影響已確定，但還不能直接證明陽光下戶外活動對脈絡膜厚度的影響，仍然需要進一步研究。而且在研究期間，脈絡膜厚度的變化可能受到血壓、心率、溫度及檢測時間的影響，在以后的研究中應該注意此類問題。同時應該著重觀察脈絡膜厚度及眼軸變化之間的聯(lián)系，驗證脈絡膜厚度變薄是否是眼軸增長的信號。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)近視患者不僅脈絡膜厚度變薄，且脈絡膜血流密度也降低[53-54]。隨著光學相干斷層掃描血管成像技術(optical coherence tomography angiography，OCTA)的發(fā)展，無創(chuàng)、快速、可分層、可定量的眼底血流研究已成為可能。將脈絡膜厚度和血流的改變作為評價近視發(fā)生、發(fā)展的即時療效指標，將兒童青少年屈光發(fā)育過程中屈光度和眼軸長度的變化作為遠期臨床療效評價指標是我們未來研究的重點方向。