陳浩博 李 澤 龍信聰 譚三智 胡 蓉 楊 勇 許 婷 李 曼 歐陽登 周卓晟 曹 杰

1 廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510080) 2 白云區(qū)第二人民醫(yī)院(廣州 510000)

缺血性腦卒中是好發(fā)于老年人群的常見疾病，也是目前中國致死率、致殘率最高的疾病。依據(jù)中國腦卒中防治報告，70%的卒中后存活人群遺留有程度不同的殘疾，給社會和家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔，是因病返貧最重要的因素之一[1]。腦卒中患者另一個需要高度重視的地方在于其復發(fā)率高，我國卒中調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示卒中患者1年復發(fā)率約為8.2%～16.0%，5年卒中復發(fā)風險高達41%。因此，腦卒中防治是老齡化社會健康工作面臨的巨大挑戰(zhàn)。

我國幅員遼闊，各地區(qū)發(fā)展程度不一，醫(yī)療資源分布不合理、不均衡，存在腦卒中防治能力參差不齊、居民健康素養(yǎng)差別顯著等許多“不同質”問題[1]。廣州市的醫(yī)療資源大部分集中在越秀、荔灣、天河等地，而像白云區(qū)西部，增城、花都等區(qū)域卻缺乏足夠的優(yōu)質醫(yī)療資源。廣州白云區(qū)西部江高、神山、石井一帶，人口眾多，但缺乏卒中救治單元，卒中救治能力相對落后，急性腦卒中救治缺乏規(guī)范化的管理，使許多患者錯失了卒中救治的最佳時機。

國家通過共建醫(yī)聯(lián)體等形式探索提高部分落后地區(qū)醫(yī)療水平的方法。(1+1+N)的緊密型“醫(yī)聯(lián)體”模式是近幾年開始出現(xiàn)并逐漸受到重視的新的醫(yī)聯(lián)體模式。(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體以1個網(wǎng)頂醫(yī)院+1個區(qū)二級醫(yī)院+N個社區(qū)衛(wèi)生服務中心構成，通過網(wǎng)絡式的緊密合作，形成區(qū)域性的醫(yī)療服務一體化，推動醫(yī)療資源共享，合理分診，雙向轉診等，方便轄區(qū)群眾就診，提高區(qū)域性的醫(yī)療救治水平。我院通過構建以廣州市第一人民醫(yī)院為網(wǎng)頂醫(yī)院，白云區(qū)第二人民醫(yī)院為樞紐并輻射至整個白云區(qū)西部(白云區(qū)二醫(yī)療集團)的醫(yī)療健康共同體，探索全方位合作互動的(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體卒中救治體系對廣州市白云區(qū)卒中防治能力的提高效果。

圖1 廣州市一-白云區(qū)二醫(yī)療集團(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體架構圖

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年醫(yī)聯(lián)體未成立之前，白云區(qū)第二人民醫(yī)院開展靜脈溶栓的例數(shù)為0，與其他三甲醫(yī)院也沒有建立雙向轉診制度。所有急性腦卒中患者，均只能通過保守治療或自行轉診上級醫(yī)院。2018年7月，白云區(qū)西部聯(lián)盟工作開展以來，共實現(xiàn)靜脈溶栓103例，同時由白云區(qū)二醫(yī)院轉上級醫(yī)院進一步治療103例。

1.2 方法

針對廣州白云區(qū)西部卒中救治存在的問題，以(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體合作的形式建設優(yōu)質高效的卒中救治區(qū)域聯(lián)盟，從而實現(xiàn)高質量的基層首診，雙向轉診，快速響應的卒中綠道急救和全程管理目標，整體提升白云區(qū)西部醫(yī)療機構的卒中救治水平。

1.2.1 組織架構:以廣州市第一人民醫(yī)院為網(wǎng)頂醫(yī)院，白云區(qū)第二人民醫(yī)院為樞紐醫(yī)院，構建(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體，層級式輻射帶動白云區(qū)二醫(yī)療集團下屬多家醫(yī)院共同發(fā)展(具體架構見圖1)。

1.2.2 管理架構:在緊密型醫(yī)聯(lián)體中，采用網(wǎng)頂醫(yī)院人員直接進駐管理，績效與醫(yī)聯(lián)體工作直接掛鉤的形式，充分調(diào)動醫(yī)護人員的主觀能動性。廣州市第一人民醫(yī)院資深卒中專家團隊直接入駐樞紐醫(yī)院，并擔任科室執(zhí)行主任，由網(wǎng)頂醫(yī)院專家全面負責科室的工作和人員調(diào)配，同時網(wǎng)頂醫(yī)院醫(yī)療骨干人才定期在基層醫(yī)院開展門診、醫(yī)療查房等服務，全方面提升基層醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，并將醫(yī)聯(lián)體單位工作業(yè)績作為績效考核指標。相應的，定期接收基層單位醫(yī)療人員到網(wǎng)頂醫(yī)院進行進修學習，雙方共享醫(yī)療技術，先進理念，從而迅速提高基層醫(yī)療技術水平。

1.2.3 信息化管理:在醫(yī)聯(lián)體各單位間實現(xiàn)信息化統(tǒng)一，整合各家醫(yī)院的信息化平臺。

1.2.4 醫(yī)聯(lián)體卒中綠道建設：建立區(qū)域性卒中溶栓地圖模式下的醫(yī)聯(lián)體120網(wǎng)絡，以網(wǎng)頂醫(yī)院帶動拓展靜脈溶栓的輻射區(qū)域。所有的卒中急救患者通過120送至區(qū)域內(nèi)具備靜脈溶栓條件的醫(yī)院，第一時間接受?？漆t(yī)生的評估，并通過卒中管理軟件和微信等即時軟件實現(xiàn)與網(wǎng)頂醫(yī)院的溝通，保證區(qū)域內(nèi)所有符合靜脈溶栓條件的患者可以第一時間得到專業(yè)高效的救治。而對于所有考慮大血管病變或錯過靜脈溶栓第一時間的患者，則通過醫(yī)聯(lián)體卒中綠道轉運至網(wǎng)頂醫(yī)院進行進一步的治療(具體流程見圖2)。

圖2 緊密型醫(yī)聯(lián)體卒中綠道救治流程

1.2.5 同質化管理:醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定期開展卒中救治質控分析，把控救治質量。醫(yī)聯(lián)體每季度定期舉行卒中救治質控分析會議，由各醫(yī)聯(lián)體單位統(tǒng)計分析每一季度的工作指標，共同尋找、討論各自的存在的問題，尋求改進的手段，以質控促進步，不斷總結經(jīng)驗，優(yōu)化流程，規(guī)范診治手段。

1.2.6 專業(yè)技能培訓:卒中的規(guī)范化預防和科普宣講，網(wǎng)頂醫(yī)院協(xié)助基層醫(yī)院指定卒中危險因素的篩查流程，對所有卒中患者進行toast分型，卒中風險評估，再統(tǒng)一制定標準化的卒中預防手段。同時醫(yī)聯(lián)體還定時開展卒中社區(qū)健康知識宣講，使區(qū)域內(nèi)群眾可以第一時間獲取卒中的防治常識，提升卒中血管再通意識，從而提高卒中急救成功率。

1.3 觀察指標

本研究統(tǒng)計了醫(yī)療體共建之后，白云區(qū)二醫(yī)療集團的溶栓人數(shù)和相關的溶栓數(shù)據(jù)，DNT時間，溶栓前后神經(jīng)功能改善程度(以NIHSS評分作為評價指標)等。同時統(tǒng)計經(jīng)醫(yī)聯(lián)體體系由下級醫(yī)院轉網(wǎng)頂醫(yī)院進行卒中綠道救治的人數(shù)，以及轉入后行血管內(nèi)治療患者的介入后血管再通率等。因白云區(qū)二醫(yī)療集團既往沒有開展相關的溶栓治療，缺乏既往數(shù)據(jù)對比，我們將上述統(tǒng)計指標與國家卒中防治中心要求進行了橫向比較，評價醫(yī)聯(lián)體建設后對卒中臨床救治水平的改變。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計結果直接對比國家卒中防治中心要求反映醫(yī)聯(lián)體共建結果。

2 結 果

2.1 白云區(qū)二醫(yī)療集團急性卒中患者救治情況

醫(yī)聯(lián)體工作開展以來，3年間白云區(qū)二人民醫(yī)院實現(xiàn)靜脈溶栓103例(2018年13例，2019年33例，2020年43例，2021年第一季度14例)，其中年齡最小33歲，年齡最大的接受溶栓的患者88歲，平均年齡(63.8±11.49)歲，NIHSS評分由溶栓前平均(7.54±5.43)分降低至平均(5.44±5.87)分，平均改善(2.21±4.44)分，DNT平均時間是54.22 min，近三年具體溶栓例數(shù)，DNT時間見圖3。

圖3 白云區(qū)第二人民醫(yī)院近3年靜脈溶栓數(shù)據(jù)

2.2 雙向轉診，網(wǎng)頂醫(yī)院接收搶救急性卒中患者情況

由各基層醫(yī)院轉網(wǎng)頂醫(yī)院行進一步治療患者共103人，平均年齡(57.73±14.03)歲(最小21歲，年紀最大84歲)，其中88人為腦梗塞靜脈溶栓后或者錯過靜脈溶栓時間窗擬轉網(wǎng)頂醫(yī)院行血管內(nèi)介入治療的患者[占評估過后符合轉入上級醫(yī)院進一步介入治療人數(shù)的84.6%(88/104)，超過卒中防治中心要求的多于80%]。這88人中，有36人不符合進一步血管內(nèi)治療條件，剩余的52名患者符合條件接受進一步治療，其中15人經(jīng)充分知情后因各種原因不愿意手術，其余37人接受了介入手術血管內(nèi)治療，TICI分級均在2b級以上(100%)，血管再通良好。手術患者轉入網(wǎng)頂醫(yī)院時平均NIHSS評分(10.48±5.8)分，經(jīng)治療后改善至平均(6.68±8.42)分(降低了3.61±7.44分)，MRS評分由入院時的(3.74±1.25)分改善至(2.66±1.79)分。其余轉入患者另有15人為腦出血患者或大面積腦梗塞腦疝患者，轉網(wǎng)頂醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室搶救或神經(jīng)外科行去骨瓣減壓術，1人轉入后重新評估為非腦血管疾病(肌無力危象1例)。

3 討 論

有效的治療并預防卒中對實現(xiàn)全民健康的目標至關重要。在卒中急性期及時采取靜脈溶栓、動脈取栓等治療重新恢復血供，可以大幅度降低卒中發(fā)病后的死亡率和殘疾率，有效提高患者的生存質量，改善預后。普及溶栓、取栓技術是卒中急救的關鍵點。而廣州市目前的醫(yī)療水平發(fā)展欠平衡，白云區(qū)西部人口眾多的地區(qū)醫(yī)療水平相對不足。我們的探索顯示通過建立(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體可以很好的普及卒中救治技術，提升相對落后地區(qū)的卒中救治水平，從而降低因病致殘所帶來的社會風險與病患家庭負擔。

經(jīng)過(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體的合作共建，白云區(qū)二醫(yī)療集團從無到有掌握了靜脈溶栓技術，各項溶栓指標逐年改善，區(qū)域內(nèi)卒中患者可以第一時間得到有效診治，病情危重或需要進一步介入治療的患者也能得到快速轉診。

DNT時間是指從患者發(fā)病后到達醫(yī)院就診入院到使用溶栓藥治療的時間間隔。國內(nèi)外多項研究均顯示，DNT時間的縮短可以帶來更好的預后。因此，在醫(yī)聯(lián)體建設過程中，縮短DNT時間是我們提高卒中救治水平的關鍵點之一。在中國大多數(shù)區(qū)級、縣級醫(yī)院，平均DNT時間多數(shù)在60 min以上，包括像品管圈、時間追蹤模式、專職救護模式等可能將DNT時間縮短至60 min以內(nèi)[12-14]。我們的研究顯示利用建立緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，DNT時間也逐年縮短，近兩年都穩(wěn)定在60 min以內(nèi)，達到了國家卒中防治中心和卒中救治指南的要求。顯示緊密型醫(yī)聯(lián)體模式與其他卒中救治模式均有助于提高基層醫(yī)院的卒中救治水平。

資料顯示，至2015年底，中國至少有400家以上醫(yī)聯(lián)體[15]。但大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體是由政府部門牽線形成，采取技術幫扶和業(yè)務合作的松散型聯(lián)合模式，對基層醫(yī)院的醫(yī)療水平提高程度有限。本研究采用的(1+1+N)型緊密型醫(yī)聯(lián)體，成功建立了西部醫(yī)聯(lián)體模式下的靜脈溶栓轉診橋接血管內(nèi)治療流程體系、時間窗內(nèi)急性缺血性卒中轉診介入血管內(nèi)治療流程等，提高了醫(yī)院覆蓋區(qū)域的醫(yī)療救治水平。

既往的醫(yī)聯(lián)體合作多停留在技術協(xié)作的層面，上級醫(yī)院派出技術力量定期或不定期地對基層醫(yī)院進行技術支持等。這種幫扶雖然可以在某種程度上提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，但由于雙方利益的分割，并不能最大限度調(diào)動雙方的主觀能動性[15]。而(1+1+N)型緊密型醫(yī)聯(lián)通過在人員調(diào)配上和利益分配上的緊密結合，由網(wǎng)頂醫(yī)院全方位嵌入下級醫(yī)院的日常管理，并共同承擔醫(yī)院發(fā)展的利益和風險，可以更充分調(diào)動雙方的積極性。同時通過信息一體化和?？萍夹g聯(lián)盟技術下沉保證了醫(yī)療信息的即時溝通和基層技術力量的提升。在我們白云區(qū)西部聯(lián)盟醫(yī)聯(lián)體中，網(wǎng)頂醫(yī)院幫助基層醫(yī)院提高了卒中的診治水平，基層醫(yī)院掌握了靜脈溶栓的技術和卒中危險因素篩查的規(guī)范化流程，可以更好的在卒中的救治第一線發(fā)揮作用。同時通過雙向轉診，網(wǎng)頂醫(yī)院也獲得了一批時間窗內(nèi)適合進行血管內(nèi)治療的患者，使得更多錯過靜脈溶栓的患者可以得到獲益。而病情穩(wěn)定的患者可以轉回基層醫(yī)院進一步康復治療，也保證了醫(yī)療資源的合理分配。最終使得區(qū)域內(nèi)卒中患者可以得到優(yōu)質的、一致性的救治，提高白云區(qū)西部卒中的救治能力。

區(qū)域性的協(xié)同救治是降低卒中致殘致死率的重要舉措?？v觀廣州11個區(qū)，由于受優(yōu)質資源擠壓搶占，老八區(qū)的區(qū)級醫(yī)院規(guī)模小，發(fā)展相對落后。通過建立網(wǎng)頂醫(yī)院+樞紐醫(yī)院+基層醫(yī)院的(1+1+N)緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，以基層醫(yī)院靜脈溶栓為依托+早期時間窗內(nèi)識別大血管事件并及早轉運血管內(nèi)治療模式，患者可以得到及時救治，其致殘率明顯下降，證明了緊密型醫(yī)聯(lián)體的可行性和必要性。