程志珍，艾旭雯，姜 娜，何朝珠

(1.江西省兒童醫(yī)院a.門診部；b.心臟病治療中心;c.新生兒內科；2.南昌大學護理學院，南昌 330006)

近年來先天性心臟病的發(fā)病率及病死率都呈上升趨勢。目前先天性心臟病的治療仍以外科手術治療為主。作為一種常見的外科手術，心臟手術累及器官多、創(chuàng)傷大、術中出血量大，組織損傷嚴重，術后軀體疼痛(body pain,BP)十分劇烈[1]，術后并發(fā)癥多，術后多損害呼吸、消化功能。部分患者因害怕疼痛，不愿意進行康復訓練，出現(xiàn)肌力減退、壓瘡等癥狀，影響術后恢復[2]。因此，必須做好患者的疼痛管理工作。有效的疼痛護理管理可以解除手術后痛苦、提高患者對治療方案風險和益處的認識；降低患者的術前焦慮與醫(yī)療費用，提高術后康復依從性，改善臨床結局，提高患者的滿意度。本文就心胸外科手術術后疼痛護理的研究進展作一綜述。

1 心臟外科手術術后疼痛原因

疼痛是與潛在的和實際的組織損傷相關的不愉快的感覺和情感體驗[3]。盡管術后疼痛管理取得了重大進展，但對于許多大手術后的患者來說，仍然是一個重要的問題。胸腔切開術，肋骨縮回、導管收集和引流管是心臟手術中某些疼痛的來源。

1.1 手術切口

心臟外科手術中胸骨正中切口要劈開胸骨，創(chuàng)傷較大；而對于某些特殊的手術切口需要切斷肋骨，其中神經(jīng)分支會受到損傷，所以疼痛感明顯。有研究[3]表明心臟直視下手術后不同日期內不同類別的疼痛對患者的影響有統(tǒng)計學意義，手術切口疼痛在術后12 h達到最大程度。

1.2 各種管道刺激

有研究[4]表明術后第1天除切口疼痛外，引流管、尿管、氣管導管等能刺激患者身體感官，從而出現(xiàn)明顯疼痛感，成為患者不舒適感增加的重要原因。

1.3 心理因素

情緒與疼痛的關系緊密聯(lián)系。有研究[5]表明焦慮與抑郁均可增加患者的疼痛體驗。

1.4 其他因素

疼痛不僅僅是一種純粹的生理現(xiàn)象。社會、文化和環(huán)境方面均會影響患者疼痛感受[6]。患者在處于陌生的環(huán)境中和受到強光等的刺激后，疼痛程度會增加，心理負擔加重，造成疼痛感加重。

2 心臟外科術后疼痛的護理措施

2.1 藥物護理措施

疼痛的處理應該是一個多學科及多專業(yè)的努力和配合。在目前的臨床環(huán)境中，護士負責評估和記錄疼痛，給藥和滴定以及監(jiān)測患者，因此護士需要花更多的時間與患者在一起[7]。許多研究[8]注意到實施標準化的疼痛評估和疼痛管理對患者的術后疼痛護理有積極效果。在術后藥物治療中，可采用多種給藥方法，如按患者要求間斷注射鎮(zhèn)痛藥物、阿片類藥物持續(xù)輸注、患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)、硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯、以及預防性鎮(zhèn)痛。心胸外科手術術后鎮(zhèn)痛處理會通過以下幾種方法，如PCA、超聲引導下神經(jīng)阻滯、口服鎮(zhèn)痛藥物和多模式鎮(zhèn)痛方式。

2.1.1 口服鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛藥物的選擇包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)或對乙酰氨基酚。鹽酸嗎啡注射液與鹽酸嗎啡緩釋片都屬于強效藥物,能夠通過激動脊髓膠質區(qū)、丘腦內側等部位的阿片受體,對患者產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。有研究[8]表明對于冠狀動脈搭橋手術的術后鎮(zhèn)痛，NSAIDs僅推薦使用撲熱息痛。心胸外科手術術后產(chǎn)生的疼痛多屬于中重度疼痛，所以臨床?？诜岱鹊人幬镞M行鎮(zhèn)痛，但效果不明顯。

2.1.2 間斷靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物

相較于口服鎮(zhèn)痛藥物，靜脈注射藥物止痛效果增強。靜脈注射阿片類藥物容易產(chǎn)生惡心、嘔吐、瘙癢及躁動等不良反應，且用量較大后會出現(xiàn)呼吸抑制情況。

2.1.3 PCA

PCA是目前臨床上最常用的方式。通過設定鎮(zhèn)痛泵速度使藥物持續(xù)輸入體內，操作簡單、便于操作。已有研究[9]認為右美托咪定復合舒芬太尼可以廣泛用于術后PCA。舒芬太尼是阿片受體激動藥，給藥后可迅速起效，且鎮(zhèn)痛效果十分顯著[10]。右美托咪定是一種α2受體激動劑，選擇性高，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可抑制應激反應，無呼吸抑制等不良反應[11]。聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果加強、安全性更高。

2.1.4 超聲引導下神經(jīng)阻滯

有研究[12]表明連續(xù)豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)比PCA能提供更好的術后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應少。ESPB是一種新型區(qū)域鎮(zhèn)痛技術，主要通過阻滯脊神經(jīng)前支和后支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)其還可累及交通支，對緩解內臟痛有一定效果，常用于心胸外科手術術后鎮(zhèn)痛。椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科及上腹部手術術后鎮(zhèn)痛，能夠有效減少患者PCA的阿片類藥物用量，并減輕術后疼痛，提高患者術后恢復質量，其有效性較硬膜外鎮(zhèn)痛相似甚至更優(yōu)[15]。橫貫胸肌平面阻滯(transversus thoracic muscle plane,TTP)是一種新開發(fā)的單發(fā)神經(jīng)阻滯技術，可為前胸壁提供鎮(zhèn)痛作用[16]。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足情況。因此，尋求更加有效的術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法及藥物至關重要。

2.1.5 多模式鎮(zhèn)痛方案

在疼痛的藥物治療背景下，多模式鎮(zhèn)痛變得越來越普遍[17]。多模式鎮(zhèn)痛方案主要通過多種不同鎮(zhèn)痛方法或不同藥物，來達到術后最佳的鎮(zhèn)痛效果。不同藥理學藥物的組合，可以減少對阿片類藥物的需求及其不良反應。在實施心胸外科手術時，應選擇良好的多模式鎮(zhèn)痛方案進行鎮(zhèn)痛。通過多模式鎮(zhèn)痛方案，有效減輕患者因手術而產(chǎn)生的疼痛感，同時通過良好的鎮(zhèn)痛藥物的配置和鎮(zhèn)痛方案的選擇，提升患者的治療和康復效果，促進患者的早日康復 。

2.2 非藥物性護理措施

2.2.1 宣教相關知識

向患者及其家屬行健康教育和疼痛宣教，及時做好心理調適疏導。通過心理和生活指導建立正確的生活觀、健康觀。采用不同的語言方式進行適當?shù)慕】抵笇?，以便患者能夠完全理解和接受?/p>

2.2.2 有效的疼痛護理管理

由于患者缺乏疼痛知識的相關教育，以及患者與護士的交流少，導致疼痛管理的護理工作不足，實質上反映了護士溝通能力不足和術前教育不足，影響了患者對疼痛管理的滿意度[18-19]。護士可以將患者視為觀察對象，以個性化的方式實施疼痛管理。術前及時了解患者對疼痛的反應以及痛覺表達方式尤為重要。正確評估疼痛是有效鎮(zhèn)痛的關鍵，評估方法包括面部表情評分法、中文版新生兒疼痛與不適量表、FLACC(face、legs、activity、crying、consolability)量表。

2.2.3 非藥物性護理干預

非藥物性護理干預是通過音樂療法干預、心理支持療法干預、轉移注意力干預等措施減少影響疼痛的相關因素來達到良好的術后疼痛控制。音樂療法是以播放音樂的方式，刺激患者大腦邊緣系統(tǒng)活動興奮，加強患者的情感體驗，從而消除患者心理障礙和放松心情的一種非侵入方法[20]。愉悅的樂曲可驅散患者悲傷情緒，平緩悠揚的樂曲加上父母鼓勵安慰的話語可使患者全身肌肉松弛，增加患者自信心，積極面對病痛[21]。心理支持療法干預是通過與患者積極溝通交流，啟發(fā)、勸導、鼓勵患者表達自己對疼痛最深刻的想法與感受，為其排除困惑，增強患者信心，減輕應激反應，克服恐懼心理[22]。有研究[23]表明積極有效的心理調適可以化解患者身體的疲憊感，減輕精神緊張壓力，緩解術后疼痛。轉移注意力就是采取一定措施(播放動畫片、講故事、玩游戲)將患者的注意力從一種事物向另一種事物的轉變，并伴隨情緒的改變，是一種有效應對疼痛的策略，可以減少患者疼痛體驗及焦慮，利于術后恢復[24-25]。PIOTRKOWSKA等[26]在丹麥進行的一項研究認為術后疼痛強度在術后第1和第2天最大。因此術后2 d對患者實施非藥物護理干預措施可以降低患者術后肺部感染、低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2.4 定期評估護理質量

對于每個患者而言，術后恢復時期都是最困難的時期。這段時間的護理應該精心計劃和有效進行。有研究[27-28]表明定期對術后疼痛管理方面的護理質量進行評估，可以提高護士的知識和溝通技巧，同時可以改善患者對外科科室護理質量的評估。

靜脈注射阿片類藥物仍然是心胸外科術后疼痛治療的基本處理方式。盡管它們有效，但可引起不良反應，包括呼吸抑制、疼痛耐受、阿片類藥物成癮以及痛覺過敏。超聲下神經(jīng)阻滯在心胸外科手術術后疼痛處理中得到臨床上的廣泛認可。有研究[29]證實周圍神經(jīng)阻滯伴胸椎旁神經(jīng)阻滯和長效局部麻醉的聯(lián)合應用可以預防微創(chuàng)心臟和胸外科手術的術后疼痛，且越來越普遍。

3 小結

當代臨床模式的疼痛護理管理是朝著多模式鎮(zhèn)痛發(fā)展的，旨在減少阿片類藥物的使用。護士與患者良好的溝通、患者和家屬參與患者的疼痛管理、有效的非藥物護理措施均能夠改善患者對術后鎮(zhèn)痛效果的滿意程度。

國內在心胸外科手術術后疼痛處理的研究中，缺少非藥物護理干預對術后疼痛的治療，需要在臨床中進行進一步研究和探索，可以參考國外的研究成果，為患者提供基于循證的決策信息。