薛廣燕，胡婷英，胡菊蘭，孫興蘭

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心內科，南昌 330006)

隨著我國社會老齡化的不斷加劇，老年高血壓患者人數(shù)與日俱增。老年高血壓的主要并發(fā)癥包括心、腦血管疾病和慢性高血壓腎臟病等，不僅致殘率、致死率高，還給患者家庭及社會造成沉重的負擔[1-2]。有研究[2-4]表明，控制高老年血壓患者的血壓水平，不僅可明顯減少心腦血管事件的發(fā)生，還可顯著改善患者的生存質量，降低疾病負擔。目前高血壓患者主要通過服用鈣拮抗藥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥或利尿降壓藥等藥物控制血壓[5]，心血管內科醫(yī)師主要通過觀察患者每次測量的血壓值確定給予降壓藥物的種類與劑量。因此，準確測量老年患者血壓顯得尤為重要。本研究以提高老年高血壓患者血壓測量準確性為主題開展品管圈活動，尋找影響老年高血壓患者血壓測量準確性的主要原因，提升老年高血壓患者護理質量，以便有針對性地進行改進。品管圈活動取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—6月南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內科住院治療的老年高血壓患者360例，其中2019年1—3月收治的176例為對照組(活動前)，2019年4—6月收治的184例為試驗組(活動后)。納入標準：1)年齡≥65歲，且已診斷為高血壓??；2)已取得患者及家屬知情同意，至少有1名有責任能力的成年人陪護；3)具備清晰的語言表達能力。排除標準：1)合并心、腦、腎及內分泌等嚴重原發(fā)性疾病者；2)有精神障礙、老年癡呆、認知障礙者。2組患者的性別、年齡、體重、高血壓病史及服用高血壓藥物史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況及相關評價指標比較

1.2 品管圈活動方法

成立品管圈：本研究參與者按照自愿原則成立品管圈小組。小組共由10名護理人員組成，其中護士長1名，主管護師2名，護師4名，護士3名。設圈長1名，負責分配、調整任務并統(tǒng)籌管理所有圈員；輔導員1名，負責監(jiān)督管理活動；文秘1名，負責記錄患者每天的血壓數(shù)據及資料的整理和校對。其他成員負責活動的計劃和實施。圈員共同討論后，民主投票產生本品管圈的圈長、輔導員及文秘，并選定圈名為“穩(wěn)壓圈”。品管圈在圈長的組織下開展活動，每月召開全體圈員會2～3次，分享活動的進展情況，并討論活動中發(fā)現(xiàn)的問題和對應的解決措施。

選定主題：根據對照組患者的臨床資料，全體圈員討論指出工作中存在的問題，提出備選主題。圈員評價“提高護理質量”“提高患者滿意度”“增強責任心”“減少額外工作量”“提高工作效率”和“提高醫(yī)院的經濟效益”等指標的貢獻度并累積計算出各評價指標的權重；采用“531”評分法進行主題選定，并最終選定總分最高的“提高老年高血壓患者血壓測量準確性”本期為活動主題。

現(xiàn)狀把握及原因分析：采用頭腦風暴法[6]對對照組患者進行數(shù)據收集，分析出老年高血壓患者血壓測量不準確的原因后繪制魚骨圖。見圖1。根據魚骨圖將所有造成老年高血壓患者血壓測量不準確的原因分類并制成表格。采用“531”評分法，總分30分，根據依柏拉圖80/20法則，將得分≥24分的原因確定為主要原因。最終確定的主要原因有：患者意識薄弱，醫(yī)護人員技術不規(guī)范，血壓計種類未統(tǒng)一，血壓計陳舊，血壓計未及時校準，護理人員工作量大以及操作人員培訓不到位等。在176例對照組患者中，因測量不準確造成血壓波動幅度大與調整降壓藥種類及劑量者42例，最終計算對照組血壓測量不準確率為23.9%。

圖1 造成血壓測量有誤原因分析魚骨圖

設定目標：根據“提高老年高血壓患者血壓測量準性”主題評估能10名圈員解決問題的能力:自行解決(5分)，需1個單位配合(3分)，需多個單位配合(1分);10名圈員平均分值為3分，則圈能力=3/5×100%=60%。計算目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)=23.9%-(23.9%×80.0%×60%)=12.43%，即把對策制定的目標定為將老年高血壓患者血壓測量不準確率降低至12.43%。

對策擬定與實施：通過圈會討論，針對各類因素分別提出干預對策并實施。1)患者因素：選擇有針對性的溝通方式，對患者進行健康教育。告知其積極控制血壓的重要性，講解高血壓相關知識，勸導老年患者改變不良生活方式，合理進食，以低脂、低鹽、清淡易消化的食物為主。提醒患者遵循醫(yī)囑正確服用降壓藥物，告知其堅持服藥、科學服藥的重要性。告知患者測量前應避免劇烈運動、進食或飲用含咖啡因飲料。提醒患者在測壓時保持安靜，保持精神放松，不宜過度緊張，衣著不宜過厚，袖口不宜過緊。2)醫(yī)護人員因素：要求醫(yī)護人員熟悉《中國高血壓基層管理指南》，掌握《中國血壓測量指南》，定期對其進行高血壓標準測量方法培訓；規(guī)范測壓流程，按規(guī)定每天測量血壓3次，每次測量2～3次，時間間隔1～2 min，取所測數(shù)據平均值；每個月對血壓計進行統(tǒng)一校準，每次測量前檢查血壓計是否校準。3)醫(yī)院因素：統(tǒng)一選購的血壓計類型，血壓計及袖帶定期檢查，及時更新?lián)Q代。適當招收護理人員，減輕護理人員工作負擔。

1.3 效果評價

1)有形成果的評價：比較2組患者血壓波動>±20%發(fā)生率(此次測量血壓值≤80%或≥120%上次測量血壓值的概率)、降壓藥的種類及劑量更換率、服藥依從率、患者滿意率及住院時間。2)無形成果的評價：參考文獻[7]，制作評分表，對圈員的包括解決問題能力、團隊精神、責任心、工作積極性、QCC手法的運用、溝通協(xié)調、專業(yè)能力、自信心在內的8項內容進行調查。由全體圈員參加評分，每項分值1～10分，分別統(tǒng)計總分。分別計算活動前后的平均分并相互比較，繪制成品管圈活動無形成果雷達圖。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 有形成果

與對照組比較，試驗組患者血壓波動>±20%發(fā)生率、降壓藥劑量與種類更換率明顯降低，服藥依從性與滿意率明顯升高，住院時間明顯縮短(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者有形成果比較

2.2 無形成果

比較分析品管圈活動前后全體圈員在解決問題能力、團隊精神、責任心、工作積極性、QCC手法的運用、溝通協(xié)調、專業(yè)能力、自信心8個方面的得分。結果宣示，圈員的各項能力均得到提升。見圖2。

圖2 圈員活動前后無形成果雷達圖

3 討論

品管圈(QCC)是指工作性質相似或相關的人共同組成一個圈，自動自發(fā)地運用各種改善手法，啟發(fā)個人潛能，通過團隊力量結合群體智慧，群策群力，持續(xù)解決各種問題的活動[7]。有研究[8-9]表明，品管圈活動已廣泛應用于醫(yī)院護理管理，對解決護理工作中的問題，提高護理質量，提升患者滿意度，改善我國醫(yī)療質量等方面有重要意義。

本研究通過在對老年高血壓患者的服務工作中開展品管圈活動，分析出老年高血壓患者住院期間血壓測量不準確的原因，發(fā)現(xiàn)患者因素與醫(yī)護人員因素主要原因。針對患者因素，活動組采取對試驗組患者普及高血壓相關知識，指導正確服藥的對策，提高了患者對于高血壓病的認知水平，使患者充分認識到血壓控制的重要性，從而積極配合高血壓治療，自覺遵醫(yī)囑按時服降壓藥，提高了患者服藥依從性[10-11]；針對醫(yī)護人員因素，活動組通過定期組織圈員學習高血壓相關知識及培訓高血壓測量的標準方法，并在實際工作中貫徹圈會指定的措施，不僅提高了護理服務質量，還增強了團隊的合作精神及每名圈員的責任心、自信心、工作積極性等，培養(yǎng)了圈員們運用科學方法主動尋找問題和解決問題的能力，使得圈員整體素質得到提高[12-13]。

本研究在取得一定無形成果的同時，有形成果也非常顯著。本研究結果表明，與對照組比較，試驗組患者住院期間血壓波動>±20%發(fā)生率降低，降壓藥劑量與種類更換率明顯降低，服藥依從性明顯升高，滿意率明顯升高，住院時間明顯縮短。此次品管圈活動明顯提高了老年高血壓患者血壓測量準確性，達到了預期目標，解決了因護理工作不到位而引起的血壓測量不準確問題。

但本研究仍有一定的局限性。首先，本研究為小樣本單中心研究，品管圈活動的有效性和準確性還有待多中心大樣本研究的進一步證實。此外，本研究試驗對象為老年高血壓患者，品管圈活動對于提高其他年齡階段的高血壓患者的血壓測量準確性是否也有積極作用，還需要進一步研究。