王琳琳，樊龍會，馬 慧

(阜外華中心血管病醫(yī)院成人心臟外科，鄭州 450000)

冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)現(xiàn)已成為國內(nèi)外公認的治療冠狀動脈病變的可靠手段[1]。CABG通過建立供血旁路，使血液繞開狹窄部位到達遠端，維持心臟正常工作。為了保證治療質(zhì)量、促進患者恢復，CABG術(shù)后管理和康復訓練方式的選擇至關(guān)重要。臨床上多使用CABG常規(guī)護理聯(lián)合漸進式步行運動鍛煉促進患者康復。常規(guī)護理具有普適性，可幫助大多數(shù)患者保持心理健康，解決部分生活困難；漸進式步行運動鍛煉通過間斷增加訓練量，使機體逐漸適應運動強度，提高肌力水平；促進心臟小血管擴張，改善心肌缺血狀態(tài)，加快血液中脂質(zhì)代謝，減少動脈斑塊產(chǎn)生。但出院后的患者大多缺乏個體化指導，出現(xiàn)問題時無法及時解決，導致康復質(zhì)量下降。而多元化連續(xù)性護理模式能在住院期間和出院后，對患者進行多種形式的護理干預，在任何時間段均保持與患者的聯(lián)系，維持護理的連續(xù)性，更能依據(jù)患者情況制定個體化的護理方案，保證護理的科學性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取阜外華中心血管病醫(yī)院成人心臟外科2019年6月至2020年6月收治的103例CABG患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成2組：對照組51例，男27例，女24例；年齡42～63歲，平均(52.34±3.65)歲；手術(shù)時采用體外循環(huán)的26例，采用非體外循環(huán)的25例。試驗組52例，男28例，女24例；年齡43～64歲，平均(53.03±3.45)歲；手術(shù)時采用體外循環(huán)的27例，采用非體外循環(huán)的25例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

選取標準：1)滿足CABG手術(shù)條件[2]；2)心功能評級[3]在Ⅲ級或Ⅲ級以上；3)同意參與本研究并簽訂知情同意書。

排除標準：1)無法正常溝通交流者；2)無法下床活動者；3)合并多項嚴重消耗性疾病者；4)術(shù)后出現(xiàn)嚴重心律失常者。

1.2 護理方法

對照組給予CABG常規(guī)護理聯(lián)合漸進式步行運動鍛煉。常規(guī)護理包括院內(nèi)健康宣教，用藥、飲食指導等。漸進式步行運動鍛煉方案：住院期間，由專業(yè)人員協(xié)助患者在床旁進行行走活動，3 min·次-1，休息1 min后繼續(xù)行走鍛煉，累積活動1 h·d-1，可依據(jù)患者實際情況逐漸增加訓練時間和擴大行走范圍；出院后，在家屬陪同下行走15 min·次-1，休息1～3 min，累計活動2 h·d-1，在患者可接受的情況下逐漸增加每次持續(xù)行走時間。

試驗組實施多元化連續(xù)性護理模式[4]聯(lián)合漸進式步行運動鍛煉。步行運動鍛煉方式同對照組。多元化連續(xù)性護理模式：1)成立管理小組：選取主治醫(yī)生1位、營養(yǎng)師1位、康復醫(yī)生1位、主管護師1位和心外科專科護士1位組成管理小組。對管理小組成員進行采用封閉式系統(tǒng)培訓，使其在專業(yè)知識、護理方式、康復內(nèi)容以及護理基礎(chǔ)操作等方面得到進行全面強化，并對患者家屬進行健康宣教。2)建立信息檔案：獲得患者允許后將其疾病情況、治療情況等個人信息儲存于電子系統(tǒng)，并制定隨訪計劃。安排醫(yī)生每2周隨訪1次，護理人員每周隨訪1次，并隨時保持電話聯(lián)系，對患者康復情況做出及時評估，持續(xù)6個月。3)護理內(nèi)容：由主管護師、心外科?？谱o士及患者家屬組成干預小組，幫助患者執(zhí)行康復計劃，并向其傳授康復知識，提高康復訓練的質(zhì)量；由主治醫(yī)師和康復醫(yī)師聯(lián)合制定干預方案，指導患者堅持適量活動；由主管護師負責患者的心理干預，鼓勵其堅持康復運動；由營養(yǎng)師為其制定相應食譜，做到營養(yǎng)均衡、健康綠色，促進患者身體恢復。

1.3 評估標準

1)心臟功能康復水平[5]：于干預前1 d和干預6個月后2個時間點，對2組進行彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測，記錄患者左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期容積(ESV)、左室舒張末期容積(EDV)，并準確計算出左心室射血分數(shù)(LVEF)。2)活動能力[6]：于干預前1 d和干預6個月后2個時間點，使用相同型號計時器測量2組患者6 min內(nèi)步行距離，觀察靜息狀態(tài)下心率(RHR)和收縮壓(SBP)水平，并計算所得數(shù)據(jù)干預前后的差值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 心臟功能康復水平比較

試驗組LVESD、LVEDD、ESV、EDV和LVEF指標改善幅度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組心臟功能康復水平比較

2.2 活動能力改善度比較

試驗組6 min步行距離、RHR和SBP指標改善幅度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組活動能力改善度比較

3 討論

世界范圍內(nèi)CABG的應用已相對成熟[7]，可通過冠狀動脈血運重建，提高心臟供血水平，治療患者因心肌缺血而引發(fā)的各種癥狀。為提高患者術(shù)后生活質(zhì)量并加快其康復速度，應給予患者護理干預和康復訓練。臨床上常使用CABG常規(guī)護理使保持患者心情愉悅，減少其情緒波動，幫助其規(guī)律飲食，減少心血管病變的風險因素；并指導患者進行漸進式步行運動鍛煉，刺激其肌纖維增長，恢復肌力水平，提高協(xié)調(diào)能力。適量運動還能提高心肌運動耐力，刺激心肌收縮運動，增加心輸出量，改善局部循環(huán)狀態(tài)[8]。然而常規(guī)護理在對出院患者的日常指導方面存在缺陷，無法及時處理患者出院后出現(xiàn)的問題，而多元化連續(xù)性護理模式能夠有效解決上述問題。此模式可在患者入院至出院后的整個過程中保持針對性護理干預。多元化連續(xù)性護理通過每個患者建立詳細檔案并制定對應計劃，此模式可對突發(fā)狀況做出及時應對，保持患者處于積極樂觀的狀態(tài)，提高其對康復訓練的配和程度，加快其康復速度。

影響CABG患者心肌收縮的原因有術(shù)前心功能不全、術(shù)中心肌保護不佳、麻醉處理不當、術(shù)中引流不佳和心臟壓塞等[9]，以上因素均可造成不同程度的心肌收縮力減弱，導致心臟功能各指標異常。研究后發(fā)現(xiàn)，試驗組LVESD、LVEDD、ESV、EDV和LVEF指標改善幅度明顯優(yōu)于對照組。漸進式步行鍛煉可通過逐漸增加運動量，使患者肌力增長水平處于正常范圍，對心肌的運動耐力進行循序漸進的提高，可有效防止心肌缺氧加重，漸進式地增加心肌收縮力從而增加心輸出量，改善微循環(huán)并提高心臟功能康復水平。常規(guī)護理可幫助患者清理由于麻醉氣管插管和體外循環(huán)等原因產(chǎn)生的過量呼吸道分泌物，保持其呼吸道暢通，提高氧氣攝入量；并指導患者合理使用強心和血管活性藥物，提高其心臟供血水平，從而提高心肌收縮能力。但出院后，常規(guī)護理無法繼續(xù)給予患者其需要的幫助和指導。此時應用多元化連續(xù)性護理模式，既能夠提供媲美住院時的細致護理，又能與出院后的患者保持密切聯(lián)系，指導患者進行家庭康復訓練。多元化連續(xù)性護理模式通過對患者日常生活指導，避免不良生活習慣加重患者病情，培養(yǎng)患者健康意識，提高心臟功能康復水平。

CABG術(shù)后患者因受傷口疼痛、心功能下降以及不良心理活動等因素困擾，對術(shù)后治療的配合程度較低，常導致患者活動能力恢復速度較慢[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組6 min步行距離、RHR和SBP指標改善幅度顯著高于對照組。患者通過漸進式步行鍛煉逐漸適應自身狀態(tài)，可促進肌力提升，從而逐步加快行走速度；行走鍛煉可促進心室擴張，增加每次搏動心輸出量，提高血氧供給水平，降低RHR水平；行走訓練時肌肉血管擴張，提高血液循環(huán)水平，降低外周阻力，從而改善SBP水平。常規(guī)護理通過對患者進行健康宣教，告知其進行康復訓練的必要性，提高其對康復訓練配的合程度，提高其活動能力。但患者出院后，常規(guī)護理模式無法對其進行監(jiān)督，患者可能會松懈訓練，降低康復效果。多元化連續(xù)性護理模式能夠時刻指導并監(jiān)督患者進行行走鍛煉，建立與患者密切聯(lián)系以確?；颊叱霈F(xiàn)的問題能夠及時解決，且有專業(yè)小組為其制定科學的康復計劃并傳授相關(guān)知識，可大幅提高其訓練質(zhì)量，從而提高其活動能力。

綜上所述，多元化連續(xù)性護理模式聯(lián)合漸進式步行運動對CABG術(shù)后患者有明顯療效，能夠通過增加心臟血氧供應、指導并監(jiān)督患者康復訓練等機制，改善其心臟功能康復水平和活動能力。但研究樣本和觀察指標選取較少,尚需繼續(xù)研究,為臨床提供更準確的參考數(shù)據(jù)。