張清泉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000)

平滑肌瘤在1854年首次報(bào)道間葉組織起源的良性梭形細(xì)胞腫瘤，子宮、胃腸道發(fā)生率最常見，而腎平滑肌瘤屬于泌尿系統(tǒng)罕見腫瘤[1-3]。自20世紀(jì)90年代首次報(bào)道以來，腎平滑肌瘤大多以病例報(bào)告形式發(fā)表，尚無系統(tǒng)性研究，主要原因在于術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查診斷困難，易誤診為惡性腫瘤而行腎根治切除。通常臨床上腎腫瘤主要根據(jù)CT、MRI平掃及增強(qiáng)檢查進(jìn)行診斷與鑒別診斷，隨著超聲造影的發(fā)展和具有其獨(dú)特優(yōu)勢逐漸得到泌尿外科醫(yī)師青睞。對于CT檢查未能明確的腎腫瘤，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)在2017年年會(huì)上推薦進(jìn)一步使用超聲造影診斷和鑒別診斷[4]。超聲造影技術(shù)利用造影劑微泡在聲場作用下產(chǎn)生的非線性效應(yīng)，可明顯提高微血管血流信號(hào)的檢出，對于腎腫瘤的良惡性鑒別診斷更有優(yōu)勢，而且還具有安全、無電離輻射、方便、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。本研究回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院4例腎平滑肌瘤常規(guī)超聲檢查及2例超聲造影特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的腎平滑肌瘤CT及MRI特點(diǎn)探討超聲造影對腎平滑肌瘤術(shù)前診斷價(jià)值，為臨床診療提供有價(jià)值的信息，以減少或避免腎根治性切除。

A:常規(guī)彩超提示腫瘤乏血供；B：造影20 s緩慢增強(qiáng)；C：造影39 s增強(qiáng)明顯，較周圍腎皮質(zhì)低；D：造影56 s開始消退。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2020年12月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腎平滑肌瘤的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病理證實(shí)為腎平滑肌瘤；2)有相關(guān)影像學(xué)資料，如常規(guī)超聲檢查及超聲造影檢查、增強(qiáng)CT或MRI檢查；3)完善其他相關(guān)檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)泌尿系統(tǒng)其他腫瘤患者；2)無超聲造影的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者；3)無病理證實(shí)的腎腫瘤患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)腎平滑肌瘤患者4例，其中男1例，女3例，年齡29～72歲，平均(52.5±15.5)歲；腫瘤位于右腎門1例，右腎上極1例，左腎下極2例。超聲造影前均詳細(xì)告知患者超聲造影的必要性、可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并征得患者及家屬同意，并簽署通過醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意書。

A：皮質(zhì)期瘤體未見明顯增強(qiáng)；B：髓質(zhì)期瘤體增強(qiáng)弱于皮質(zhì)；C：分泌期瘤體增強(qiáng)快速消退。

1.2 超聲檢查

1.2.1 常規(guī)超聲檢查

使用Philips EPIQ7、Philips IU22機(jī)型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇常規(guī)腹部探頭C1—5，頻率為1～5 MHz?；颊卟捎闷脚P位、側(cè)臥位，必要時(shí)囑患者做Valsalva動(dòng)作使腎臟前移以更好地顯示腎臟輪廓、病灶等。常規(guī)掃查左、右腎臟，觀察記錄腎臟腫瘤位置、邊界、形態(tài)、回聲、以及內(nèi)部和周圍血流分布特點(diǎn)。

1.2.2 超聲造影檢查

采用Philips EPIQ7機(jī)型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇腹部探頭C1—5，頻率為1～5 MHz，選取造影模式下低機(jī)械指數(shù)0.06，動(dòng)態(tài)范圍50～70 dB，造影劑選用聲諾維(SonoVue，意大利Bracco公司生產(chǎn))。選擇常規(guī)超聲檢查病灶最大且最佳切面，然后進(jìn)入超聲造影模式。造影劑用0.9%氯化鈉溶液混合搖勻，經(jīng)肘靜脈固定留置針快速團(tuán)注1.5 mL造影劑，并推注5.0 mL生理鹽水沖管。造影過程囑咐患者緩慢呼吸，避免深大呼吸或快速呼吸而影響成像。實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)觀察360 s，記錄病灶增強(qiáng)及消退情況，實(shí)時(shí)CEUS圖像采用DICOM輸出存儲(chǔ)。選擇10～35 s作為皮質(zhì)期，36～120 s為實(shí)質(zhì)期，>120 s為增強(qiáng)晚期。圖像資料分析由2位具有超聲造影經(jīng)驗(yàn)豐富的主治及以上醫(yī)師進(jìn)行，不一致時(shí)協(xié)商決定。以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，對照分析其中2例腎平滑肌瘤超聲造影特點(diǎn)。

超聲造影圖像分析標(biāo)準(zhǔn)按瘤體和腎皮質(zhì)對比增強(qiáng)時(shí)間和程度進(jìn)行分析診斷。增強(qiáng)模式定義為：推注超聲造影劑后瘤體增強(qiáng)早于腎皮質(zhì)為快進(jìn)，與腎皮質(zhì)同時(shí)增強(qiáng)為等進(jìn)，晚于腎皮質(zhì)為慢進(jìn)。消退模式定義為：瘤體造影劑消退早于腎皮質(zhì)為快退，與腎皮質(zhì)同時(shí)消退為等退，晚于腎皮質(zhì)消退為慢退。增強(qiáng)程度定義為：瘤體增強(qiáng)程度強(qiáng)于腎皮質(zhì)為高增強(qiáng)，與腎皮質(zhì)相等為等增強(qiáng)，弱于腎皮質(zhì)為低增強(qiáng)。

1.3 CT平掃加增強(qiáng)檢查

采用Siemens、Philips CT機(jī)型進(jìn)行平掃加增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)CT檢查前簽署增強(qiáng)CT造影劑相關(guān)知情同意書，將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者及家屬。碘過敏者選用釓劑替代。具體CT增強(qiáng)檢查過程由CT檢查室完成，報(bào)告結(jié)果由PACE系統(tǒng)查閱。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲與超聲造影檢查聲像圖表現(xiàn)

4例患者經(jīng)常規(guī)彩超檢查提示有2例腎腫瘤均位于左腎下極，1例位于右腎上極，另1例位于右腎門處，瘤體均突出腎輪廓，邊界清晰，類圓形，大小分別為30 mm×30 mm、10 mm×10 mm、33 mm×18 mm、59 mm×36 mm，平均(33±10)mm，血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)少血供，考慮為惡性腫瘤不能除外(封四圖1A)。2例位于左腎下極腎腫瘤經(jīng)超聲造影后圖像分析如下：其中腫瘤較大的1例在推注造影劑之后20 s開始增強(qiáng)，39 s明顯增強(qiáng)，56 s開始消退，112 s時(shí)完全消退；另1例在推注造影劑之后21 s開始增強(qiáng)，47 s明顯增強(qiáng)，65 s開始消退，107 s完全消退。2例腎腫瘤造影均提示腫瘤“慢進(jìn)快退”低增強(qiáng)，考慮腎良性腫瘤可能(封四圖1B—D)。

2.2 CT平掃及增強(qiáng)檢查表現(xiàn)

4例腎平滑肌瘤CT平掃CT值為42～47 HU。CT增強(qiáng)掃描示瘤體皮質(zhì)期未見明顯增強(qiáng)，髓質(zhì)期可見持續(xù)增強(qiáng)，弱于皮質(zhì)，CT值均約90 HU，分泌期消退明顯較皮質(zhì)快，考慮良性腫瘤可能(封四圖2)。

2.3 病理結(jié)果

4例腎平滑肌瘤中3例患者行腎部分切除，1例行右腎門腫瘤剜除術(shù)。術(shù)后大體標(biāo)本腫瘤包膜完整，切面呈灰白色、質(zhì)韌，未見出血、壞死及囊性變；組織病理提示梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果考慮平滑肌瘤。

3 討論

在超聲造影快速發(fā)展并應(yīng)用于臨床檢查前，CT或MRI平掃加增強(qiáng)作為腎腫瘤常規(guī)檢查，其高靈敏度及高準(zhǔn)確性也得到普遍認(rèn)可。腎平滑肌瘤是罕見的腎良性腫瘤，完善的影像學(xué)相關(guān)資料有限。吳翔等[7]回顧性分析2200例腎腫瘤，其中僅5例病理為腎平滑肌瘤，約占0.23%，根治性腎切除仍高達(dá)80%。因此，對腎平滑肌瘤的術(shù)前診斷研究有極大價(jià)值。張清泉[8]報(bào)道腎平滑肌瘤CT平掃瘤體CT值約50～55 HU，增強(qiáng)CT值約90～120 HU，腎皮質(zhì)增強(qiáng)CT值達(dá)到200 HU，增強(qiáng)掃描瘤體增強(qiáng)程度較腎皮質(zhì)低。陳嬌等[9]總結(jié)腎平滑肌瘤增強(qiáng)CT及MRI檢查特點(diǎn)為：腫瘤體積小的皮質(zhì)期均勻強(qiáng)化，體積大的腫瘤皮質(zhì)期外圍明顯強(qiáng)化，髓質(zhì)期均勻持續(xù)強(qiáng)化，提示腫瘤從外圍向中央逐漸強(qiáng)化，強(qiáng)化程度僅略高于皮質(zhì)期。但CT增強(qiáng)檢查具價(jià)格昂貴、有電離輻射、對比劑過敏率較高、不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)記錄增強(qiáng)過程等缺點(diǎn)，在臨床使用具有一定局限性。金巧芳等[10]研究表明超聲造影與CT檢查對腎實(shí)質(zhì)性病變良惡性診斷及鑒別診斷有較好的價(jià)值，與術(shù)后病理診斷符合性高，超聲造影和CT檢查診斷腎臟實(shí)質(zhì)性病變良惡性的靈敏度、特異度一致性較高。有研究[11]表明常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影技術(shù)診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確度和靈敏性均高于常規(guī)超聲，可明顯提高腎腫瘤良惡性鑒別診斷能力。

本研究2例腎平滑肌瘤超聲造影特點(diǎn)表現(xiàn)由瘤體周圍向中心“慢進(jìn)快退”低增強(qiáng)，與范曉青等[12]報(bào)道1例腎平滑肌瘤超聲造影特點(diǎn)相符。腎平滑肌瘤常規(guī)超聲與腎臟其他腫瘤有交叉重疊聲像表現(xiàn)，需要與其他良性腫瘤或惡性腫瘤相鑒別。楊滬等[13]采用回顧性分析發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲診斷腎透明細(xì)胞癌有較高的靈敏度及特異度，因其血供豐富，可在常規(guī)彩超下做出較為準(zhǔn)確診斷。對于乏血供腎癌的超聲檢查，胡蓉菲等[14]利用超聲造影對不同病理亞型的乏血供腎癌檢查表現(xiàn)特點(diǎn)是“慢進(jìn)快退”不均勻增強(qiáng)，與富血供腎透明細(xì)胞癌“快進(jìn)快退”環(huán)狀高增強(qiáng)不同。王薇等[15]報(bào)道腎透明細(xì)胞癌超聲造影特點(diǎn)為“快進(jìn)快出”高增強(qiáng)，而常見的高回聲為主的腎血管平滑肌脂肪瘤血管豐富，造影則表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”低增強(qiáng)。李翠仙等[16]研究表明通過超聲造影檢查，根據(jù)腫瘤增強(qiáng)程度、均勻度和周圍假包膜顯示特征診斷腎臟嗜酸細(xì)胞腺瘤準(zhǔn)確性可達(dá)到86.5%。目前超聲造影聯(lián)合定量分析在多學(xué)科腫瘤診斷及預(yù)后判斷應(yīng)用越來越得到重視，它比單純應(yīng)用超聲造影提高了診斷效能，對良惡性病變鑒別診斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值[17]。楊坤等[18]提出利用超聲造影聯(lián)合定量分析可動(dòng)態(tài)監(jiān)測病灶血流參數(shù)特點(diǎn)，為病灶的診斷與鑒別診斷提供新思路。

綜上所述，腎平滑肌瘤是罕見良性腫瘤，本研究收集樣本較少，但術(shù)前均經(jīng)超聲造影后提示腎良性腫瘤可能，術(shù)后病理為腎平滑肌瘤，因此腎腫瘤超聲造影呈現(xiàn)由周圍向中心“慢進(jìn)快退”低增強(qiáng)的特點(diǎn)，需要考慮腎平滑肌瘤可能。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的腎平滑肌瘤，均為個(gè)案或小樣本分析，不足以歸納其全部特點(diǎn)，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合CT或MRI檢查，更有助于臨床醫(yī)師做臨床決策。