連超玉，徐光明，趙麗杰，馮 瑞，方 舒

(漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院a.兒科；b.神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462000)

重癥手足口病是因腸道病毒感染引起的一種傳染病，可通過呼吸道、消化道以及接觸傳播，好發(fā)于6歲以下兒童以及免疫功能較弱人群，常表現(xiàn)為手足、口咽等部位出現(xiàn)小潰瘍或小皰疹[1]。其病情發(fā)展迅速，不易控制，若未及時治療，病毒損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起并發(fā)癥病毒性腦炎，導(dǎo)致患者視力喪失、偏癱、吞咽功能障礙等癥狀，嚴重時可危及生命。臨床常使用重組干擾素與喜炎平聯(lián)合治療，可有效提高神經(jīng)功能，增強機體防御力，防止機體感染[2]。但吞咽功能改善效果差，臨床療效不理想。而通過早期吞咽功能訓練可有效減少神經(jīng)功能損傷，改善患兒口腔靈敏度，增強患者口腔肌肉運動功能以及協(xié)調(diào)力[3]。為此，筆者采用對比研究方法探討早期吞咽功能訓練輔助藥物治療在重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒中應(yīng)用效果，并觀察其對神經(jīng)功能因子水平的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年5月漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院收治的重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患者96例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組48例。對照組男25例，女23例；年齡4個月～5歲，平均(2.87±1.25)歲；病程2～9 d，平均(5.25±1.63)d。觀察組男24例，女24例；年齡1～6歲，平均(3.05±1.17)歲；病程1～10 d，平均(5.31±1.76)d。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。納入標準：1)符合重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒診斷標準[4]；2)無凝血功能障礙，生命體征正常。排除標準：1)對本試驗藥物過敏者；2)肝、腎功能嚴重損害者；3)未按照醫(yī)師指令配合實驗者；4)近期進行類似或影響本試驗藥物代謝治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核同意并批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

2組治療前均進行退熱、降壓、糾正電解質(zhì)等常規(guī)治療。對照組給予重組人干擾素[北京遠策藥業(yè)有限公司，規(guī)格20 μg·支-1)，批號：201703005]肌內(nèi)注射，1支·次-1，1次·d-1；喜炎平(江西青峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格2 mL：50 mg、2 mL·支-1，批號：2017080703)肌內(nèi)注射，50 mg·次-1，2次·d-1。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合早期吞咽功能訓練。1)咽部冷刺激訓練：使用冷凍棉簽沾取少量水，刺激患者口腔軟腭、咽喉壁以及舌根；2)舌肌抗阻訓練：幫助患兒將舌頭伸出口外，進行伸縮和各個方向運動；3)唇周肌肉訓練：控制患兒頭部，輕敲或按摩口唇周圍；4)口部運動訓練：用纏著紗布的壓舌板訓練患兒口腔部位肌肉，增強舌頭靈動性。30 min·次-1，1 次·d-1。2組均治療2個月。

1.3 觀察指標

1)臨床療效：治愈為患兒可自如進食，吞咽功能完全恢復(fù)；有效為患兒可進行咀嚼，嘔吐和嗆咳次數(shù)減少，吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)；無效為臨床癥狀未減輕，吞咽功能治療進展不明顯。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2)神經(jīng)功能：抽取患者肘部靜脈血4 mL，經(jīng)3000 r·min-1離心10 min，使用放射免疫測定法檢測患者血清中神經(jīng)功能指標水平，包括S-100蛋白(S-100β)、神經(jīng)生長因子(NGF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司。

3)吞咽功能：采用吞咽障礙調(diào)查(DDS評分)對患兒硬質(zhì)、軟質(zhì)和流質(zhì)食物吞咽情況進行口腔期(控制能力、咀嚼、口運轉(zhuǎn)等)、咽部期(咽下和咽后)以及食管期(反流)3項8個問題進行評分，總分0～24分，評分越低吞咽功能越好。采用口運動功能量表對患兒下頜、唇和舌3項運動14個方面進行評分，分數(shù)越低證明口運動功能越差。

4)不良事件：記錄患者治療期間不良反應(yīng)，評價藥物安全性。試驗全程由專業(yè)人員觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

經(jīng)治療，對照組顯效23例，有效14例，無效11例，總有效率為77.08%(37/48)；觀察組顯效37例，有效8例，無效3例，總有效率為93.75%(45/48)。觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.097 6，P=0.042 9)。

2.2 神經(jīng)功能比較

2組治療前神經(jīng)功能各指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后S-100β、NGF、MBP、NSE水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組治療前后血清神經(jīng)功能指標比較

2.3 吞咽功能比較

2組治療前DDS評分、口運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后DDS評分均較治療前顯著降低，口運動功能評分均較治療前顯著升高，且觀察組變化幅度較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組治療前后吞咽功能比較 分

2.4 不良反應(yīng)

治療期間對照組出現(xiàn)呼吸困難1例，寒戰(zhàn)發(fā)熱2例，不良反應(yīng)率發(fā)生率為6.25%(3/48)；觀察組出現(xiàn)呼吸困難1例，不良反應(yīng)率為2.08%(1/48)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.260 9，P=0.609 5)。

3 討論

重癥手足口病致殘率高達20%[5]，常由高度嗜神經(jīng)病毒EV 71侵犯腦干引起周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致病毒入血，產(chǎn)生的毒素侵入腦膜引發(fā)腦部炎癥反應(yīng)，繼發(fā)病毒性腦膜炎，引起大腦局部缺血、缺氧，導(dǎo)致咽喉感覺靈敏度減低、肌肉運動功能喪失，引起吞咽功能障礙，嚴重影響患者攝取食物和營養(yǎng)吸收，應(yīng)當及時治療，減少機體損傷。

重組干擾素是一種糖蛋白類廣譜抗病毒藥物，可抑制病毒復(fù)制酶，減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷，廣泛抑制或殺滅多種病毒；喜炎平是穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物，可抑制多種內(nèi)毒素、肺炎球菌的毒素作用，清除虛熱，還可防止平滑肌異常性收縮，舒張血管，提高脾內(nèi)T、B細胞密度，增強機體免疫系統(tǒng)。早期吞咽功能訓練可提高患兒對口部器官運動控制以及食物感覺靈敏度，增強咀嚼肌、舌肌和咽部肌肉運動，改善患者有效吞咽，提高食物攝取量，滿足機體正常生理和心理健康[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，表明早期吞咽功能訓練可刺激神經(jīng)功能維護血腦屏障完整性，提高口腔各部位肌肉力量，促進有效吞咽和口唇閉合。重組干擾素聯(lián)合喜炎平可刺激大腦皮質(zhì)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，識別靶細胞和殺傷介質(zhì)，增強殺傷細胞(NK)活性，減少體內(nèi)毒素濃度。兩種方案聯(lián)合可有效緩解患者吞咽功能障礙，提高臨床療效。

S-100β蛋白在中樞神經(jīng)受損時可經(jīng)血腦屏障進入血液，可反映顱腦損傷程度和預(yù)測腦血管痙攣的發(fā)生[7]；NGF可促進中樞與神經(jīng)元的生長與發(fā)育，修復(fù)損傷神經(jīng)系統(tǒng)，當機體損傷時可大量分泌；MBP維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定，升高提示中樞神經(jīng)實質(zhì)性損害；NSE在血清中含量最低，通過檢測血清NSE活性，可對臨床提供診斷依據(jù)。上述4種因子水平越低證明治療效果越好。本研究觀察組治療后S-100β、NGF、MBP、NSE水平顯著低于對照組(P<0.001)。表明重組干擾素可增強單核細胞活性，非特異性吞噬多種病原微生物，促進內(nèi)皮細胞和和平滑肌細胞生長，減少病毒進入血液；早期吞咽功能訓練可改善機體腦組織血液循環(huán)和能量代謝，降低因組織缺血、缺氧引起大量自由基生成的損傷程度，防止血液再灌注損傷作用，促進細胞生長和信號傳導(dǎo)。早期吞咽功能訓練輔助藥物治療可有效減輕神經(jīng)功能損傷，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。

吞咽功能障礙是病毒性腦炎的一種主要表現(xiàn)，可通過口運動功能量表、口運動功能評分了解患者治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組DDS評分顯著低于對照組、口運動功能評分顯著高于對照組(P<0.001)，表明觀察組吞咽功能改善效果高于對照組。早期吞咽功能訓練能夠興奮神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)減弱而引起的肌肉萎縮，提高患者自我意識，刺激軟腭對食團靈敏度和食道括約肌開放，加強推動食物力量與咽肌收縮幅度和唇部肌肉發(fā)展，提高閉合和自身運動能力。還可增強重組干擾素聯(lián)合喜炎平抗病毒能力，維持酸堿度平衡，保護腦組織，促進康復(fù)。兩種方式聯(lián)合可有效改善患者在吞咽功能障礙，加強口部肌肉力量，恢復(fù)下頜、唇以及舌部運動。此外，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明吞咽功能訓練安全性較高，與劉曉玲等[8]研究結(jié)果一致。

綜上所述，早期吞咽功能訓練輔助藥物治療可有效保護神經(jīng)功能，降低神經(jīng)因子水平，改善吞咽功能障礙，提高臨床療效，安全性較高。