徐迎春，李北方，張志剛

(鶴壁市人民醫(yī)院a.兒科；b.心內(nèi)科，河南 鶴壁 458000)

高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1,HMGB1)是一種晚期炎癥因子，主要由免疫細胞或壞死、受損的細胞延遲分泌介導炎癥反應[1]?，F(xiàn)有研究[2-3]已證實HMGB1在多種感染性疾病中異常表達，包括呼吸系統(tǒng)中的支氣管炎、肺炎等。兒童肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia，MPP)是兒內(nèi)科常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，主要由肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)感染所致[4]，大部分患兒預后良好，小部分患兒由于反復發(fā)作、個體化免疫水平等可能進展至難治性MPP(refractory MPP，RMPP)，同時合并肺外器官損傷甚至導致預后不良。有研究[5-6]顯示，HMGB1對于社區(qū)獲得性肺炎、ICU內(nèi)呼吸機相關肺炎的預后均具有一定提示意義，但關于其在RMPP肺外損傷及預后相關性的報道較少，結論尚不明確。因此，本研究擬通過檢測RMPP患兒肺泡灌洗液中HMGB1的水平，分析其在患兒肺外損傷及預后評估中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2020年1月至2021年3月于鶴壁市人民醫(yī)院兒科住院治療的MPP患兒66例為研究對象，其中男38例，女28例，年齡0～13歲，平均(5.18±3.4)歲。納入標準：1)實驗室檢查和影像學檢查結果符合MPP的診斷標準[7]；2)年齡≤14歲；3)入院前未接受免疫抑制劑、抗生素類藥物治療；4)有肺部明顯浸潤性病變、進行性呼吸困難等符合支氣管肺泡灌洗的指征；5)病例資料完整，家屬對參與本研究知情同意。排除標準：1)合并其他病毒、細菌類感染；2)既往有支氣管哮喘、肺部慢性疾病或未痊愈的呼吸系統(tǒng)疾?。?)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,合并其他重要臟器疾病或惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病等系統(tǒng)性疾病。所有患兒入院后接受常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，并根據(jù)患兒臨床癥狀給予止咳、化痰、平喘、補液等支持治療；根據(jù)患兒入院7 d內(nèi)的表現(xiàn)，將患兒分為普通MPP組42例(經(jīng)規(guī)范治療后治愈或臨床癥狀顯著改善)和RMPP組24例(治療7 d后發(fā)熱、咳喘、肺部影像學表現(xiàn)等未顯著改善或持續(xù)加重)[8]。RMPP組患兒根據(jù)住院期間是否出現(xiàn)肺部以外的其他臟器損傷如心臟、肝腎損傷等，將患兒分為肺外損傷組(10例)和無肺外損傷組(14例)。同時收集未合并感染、因呼吸道異物吸入來本院行支氣管鏡下異物取出術的患兒18例為對照組，其中男10例，女8例，年齡0～12歲，平均(5.67±3.12)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

1)統(tǒng)計所有患兒的年齡、性別、體重、熱程等資料；2)收集受試兒入院24 h內(nèi)的晨起空腹外周血，送檢驗科進行血常規(guī)檢驗，觀察白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)和中性粒細胞百分比(neutrophil %，N%)；同時免疫比濁法檢測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平；3)采用ABI 7500熒光定量PCR儀測定MP的DNA病毒載量；4)檢測肺泡灌洗液中HMGB1水平：患兒禁食12 h后，術前30 min注射阿托品0.01 mg·kg-1，利多卡因麻醉后，采用5～10 mL 37 ℃生理鹽水灌洗肺部，負壓后吸取灌洗液2 mL，于無菌容器中收集。對照組患兒于手術過程中的沖洗環(huán)節(jié)收集肺泡灌洗液。肺泡灌洗液收集后1000 r·min-1離心，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒(上海酶聯(lián)生物有限公司)檢測HMGB1的水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均值和標準差形式表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素Logistic回歸分析患兒進展為RMPP、RMPP出現(xiàn)肺外損傷的影響因素，并采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve)中的曲線下面積(area under curve,AUC)分析HMGB1診斷RMPP和肺外損傷的價值，檢驗標準均為0.05。

2 結果

2.1 組間臨床資料比較

比較對照組、普通MPP組與RMPP組間臨床資料結果顯示：與對照組相比，普通MPP組的N%、CRP、HMGB1水平均顯著升高，RMPP組的年齡、體重顯著降低，WBC、N%、CRP、HMGB1顯著升高(P<0.05)；與普通MPP組相比，RMPP組的年齡、體重顯著降低，熱程、WBC、N%、CRP、MP載量、HMGB1水平顯著升高(P<0.05)，見表1。

表1 對照組、普通MPP組與RMPP組間臨床資料比較

比較RMPP組內(nèi)肺外損傷組和無肺外損傷組間的臨床資料結果顯示：肺外損傷組年齡、體重均低于無肺外損傷組，HMGB1顯著高于無肺外損傷組(P<0.05)，見表2。

表2 肺外損傷組與無肺外損傷組間臨床資料比較

2.2 多因素回歸分析

納入普通MPP組和RMPP組間有差異的指標進行多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)，熱程、N%、CRP及HMGB1是MPP患兒進展為RMPP的獨立危險因素(P<0.05)，見表3；納入肺外損傷組與無肺外損傷組間有差異的指標進行多因素分析，結果顯示，年齡是RMPP患兒出現(xiàn)肺外損傷的保護因素，HMGB1是肺外損傷的危險因素。見表4。

表3 MPP患兒進展為RMPP的多因素分析

表4 RMPP患兒合并肺外損傷的多因素分析

2.3 ROC曲線分析

分別以MPP是否進展為RMPP、RMPP是否合并肺外損傷為因變量進行HMGB1的ROC曲線分析，結果顯示：HMGB1評估患兒進展為RMPP的AUC為0.666，最佳截點值為9.92 μg·L-1；HMGB1評估RMPP患兒合并肺外損傷的AUC為0.814，最佳截點值為14.43 μg·L-1。見圖1，表5。

A:評估MPP是否進展為RMPP；B:評估RMPP是否合并肺外損傷。圖1 HMGB1評估患兒預后的ROC曲線

表5 HMGB1評估患兒預后的ROC曲線分析參數(shù)

3 討論

MPP是由MP感染引起的肺部炎癥，是兒科常見的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。相較于病毒性和細菌性感染而言，MPP病情進展迅猛，病程更長，且易復發(fā)，因此幼齡患兒更易進展為難治性MPP，并可能合并肺外損傷[9]。目前臨床尚缺乏有效評估MPP患兒預后的特異性標志物，因此臨床往往難以做出及時、合理的決策，貽誤治療時機。HMGB1是一種間接的促炎癥介質，可以由免疫細胞主動分泌，也可由受損后的正常細胞分泌。HMGB1釋放后可與多種炎癥受體因子結合，如Toll樣受體4(toll like family of receptor 4，TLR4)，激活下游的經(jīng)典NF-κB炎癥通路，從而促進促炎性因子腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白介素6(interleukin 6，IL-6)的分泌，參與一系列炎癥疾病的進展[10]。已有研究[11]證實，MP患者(成年)血漿中HMGB1水平顯著高于健康對照組，提示HMGB1可用于早期MP感染的鑒別診斷。陳金妮等[12]研究顯示，合并病毒、細菌、支原體等多種感染原的難治性肺炎患兒的血清HMGB1水平顯著高于單一病原感染患兒，提示HMGB1對于患兒病情判斷有一定幫助。李會娟等[13]研究顯示，伴有MP感染的大葉性肺炎患兒的肺泡灌洗液中HMGB1水平顯著高于不伴MP感染的患兒，且隨著病情的加重逐漸升高，提示HMGB1與MP感染有一定相關性。DING等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1是一種很好的鑒別RMPP和非RMPP的診斷標志物，MP可通過TLR2通路誘導免疫細胞分泌和表達HMGB1，從而引起HMGB1的持續(xù)升高。本研究結果顯示：MPP組HMGB1水平顯著高于對照組，RMPP組HMGB1水平顯著高于普通MPP組，提示HMGB1在MPP診斷和病情進展中具有一定提示意義；進一步多因素分析顯示，HMGB1是患兒進展為RMPP的獨立危險因素，與現(xiàn)有研究[13-14]結論基本一致。目前關于HMGB1水平與MPP患兒預后的研究尚不多見，結論也不夠明確。閆百靈等[15]研究結果顯示，HMGB1介導IL-17參與老年重癥肺炎的疾病進展，死亡組患者的HMGB1水平顯著高于存活組，提示HMGB1在患者預后上有一定提示意義。林哲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清HMGB1對于老年重癥肺炎患者預后有評估價值，聯(lián)合降鈣素原對于患者的死亡預后評估具有較高的敏感度。對于肺炎患者而言，肺泡灌洗液中炎癥指標的診斷性能相對優(yōu)于血漿和尿液指標[17]，但鑒于檢測成本較高臨床開展有一定局限性。目前關于肺泡灌洗液中HMGB1對于MPP患兒肺外損傷等預后的研究較少。劉國麗等[18]研究顯示，老年重癥肺炎惡化組的肺泡灌洗液HMGB1水平顯著高于好轉組。董軍軍[19]研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒急性期肺泡灌洗液中HMGB1水平顯著升高，但在恢復期顯著降低，且與CRP等炎癥指標顯著相關，提示HMGB1參與RMPP進展過程中的免疫反應。本研究結果顯示，合并肺外損傷患兒的HMGB1水平顯著高于未合并肺外損傷患兒，且HMGB1是患兒合并肺外損傷的獨立影響因素，與上述關于RMPP預后的研究[18-19]結論一致，提示臨床可利用HMGB1指標輔助評估患兒預后，從而及早做出合理決策，使患兒獲益。

綜上所述，本研究結果顯示HMGB1在MPP患兒肺泡灌洗液中顯著高表達，且在RMPP中的水平顯著高于普通MPP，在肺外損傷患兒中的水平顯著高于無肺外損傷患兒，對于臨床MPP的診斷及病情、預后評估具有一定價值。