賀輝輝，張 輝，張文進(jìn)，程 錦，呂國偉，辛孟杰，吳 星，張 帥

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450000)

腦動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈囊性膨出形成的，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，是僅次于腦血栓和高血壓腦出血的突發(fā)性疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤極易在偶發(fā)緊張、用力、疲勞等血壓升高時(shí)突然破裂，進(jìn)而引發(fā)蜷網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)生命健康造成嚴(yán)重影響，具有較高的死亡率和致殘率[1]，是老年人的常見病。開顱夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)是臨床早期針對(duì)腦動(dòng)脈瘤常用的治療方法，通過特制夾子夾閉瘤頸，進(jìn)而阻斷動(dòng)脈血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤，抑制動(dòng)脈瘤的破裂，緩解患者的臨床癥狀[2]。但是由于需要打開患者顱腔，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，增加患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是一種新型的、疼痛較小、創(chuàng)傷較小的手術(shù)，通過血管內(nèi)操作，將彈簧圈填入動(dòng)脈瘤，進(jìn)而抑制血流進(jìn)入，達(dá)到相應(yīng)的治療效果[3]。本文旨在探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療老年腦動(dòng)脈瘤患者的臨床效果及其對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞程度、血清指標(biāo)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2017年6月至2020年6月收治的121例老年腦動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，均符合腦動(dòng)脈血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)確診至行手術(shù)時(shí)間≤72 h；2)均符合手術(shù)適應(yīng)證；3)患者同意簽訂知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)并有心、腎、肺功能不全患者；2)意識(shí)模糊、患有語言障礙患者；3)非首次發(fā)病治療患者。采用信封法將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組60例，男29例，女31例；年齡60～72歲，平均(68.74±1.28)歲；手術(shù)時(shí)間32～70 h,平均(51.67±2.54)h。觀察組61例，男31例，女30例；年齡62～76歲，平均(68.79±1.29)歲；手術(shù)時(shí)間34～72 h，平均(51.44±2.56)h。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用開顱夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)治療。給予患者全身麻醉，聯(lián)合顱CT和DSA血管造影技術(shù)確定動(dòng)脈瘤的位置、大小、數(shù)目，以及與血管的關(guān)系，采取常規(guī)開顱術(shù)，由額顳側(cè)入路，依次切開皮膚與皮下筋膜并剝離骨膜，將皮瓣拉至顱底并用彈簧拉鉤固定，取出骨瓣，露出骨窗，根據(jù)造影技術(shù)分析結(jié)果，選擇對(duì)應(yīng)動(dòng)脈瘤夾對(duì)目的動(dòng)脈瘤進(jìn)行瘤頸夾閉結(jié)扎，采用超聲和神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，于硬膜下放置引流管同時(shí)縫合切口。

觀察組采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。給予全身麻醉、肝素化以及降壓處理，將收縮壓控制在100 mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)之內(nèi)，在進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，在頸內(nèi)動(dòng)脈處插入6F導(dǎo)管鞘，觀測(cè)動(dòng)脈瘤的位置、大小等一般屬性，根據(jù)屬性選擇彈簧圈，根據(jù)觀測(cè)造影區(qū)結(jié)果對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，經(jīng)微導(dǎo)管將可脫彈簧圈送入造影區(qū)，將動(dòng)脈瘤進(jìn)行致密的填塞，術(shù)后給與患者抗血管痙攣、抗凝等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1)臨床療效：根據(jù)腦動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血狀況進(jìn)行評(píng)估。以患者治療24 h之內(nèi)有效止血，無需進(jìn)行輸血為顯效；以患者治療24 h之內(nèi)出血量減少，但未停止為有效；以患者治療24 h后，出血量并未減少為無效[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)動(dòng)脈瘤栓塞程度：通過腦CT檢測(cè)治療后2組致密栓塞、瘤頸殘留、部分栓塞情況。3)血清指標(biāo)水平：采取患者治療前后靜脈血5 mL,分離血清，通過酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清核因子-κB(NF-κB)、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。4)并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

對(duì)照組顯效22例，有效30例，無效8例，治療總有效率為86.67%；觀察組顯效26例，有效33例，無效2例，治療總有效率為96.72%。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.033 5，P=0.044 6)。

2.2 2組術(shù)后動(dòng)脈栓塞程度比較

治療后對(duì)照組致密栓塞率顯著高于觀察組(χ2=2.254 4，P=0.012 1)，見表1。

表1 2組術(shù)后動(dòng)脈栓塞程度比較 n(%)

2.3 2組治療前后血清指標(biāo)比較

2組治療前血清NF-κB、sICAM-1、VEGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清NF-κB、sICAM-1、VEGF水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.001)。見表2。

表2 2組治療前后血清指標(biāo)比較

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)再出血2例，肺部感染3例，腦積水2例，腦血管痙攣2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%；觀察組出現(xiàn)再出血1例，肺部感染2例，腦積水3例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.84%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.742 7，P=0.388 8)。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是老年患者常見的一種腦血管疾病，隨著近年來社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，使得腦血管瘤的發(fā)病率也逐年升高，并帶有高達(dá)20%～50%的死亡率和致殘率[6]。腦動(dòng)脈的發(fā)病機(jī)制在臨床上尚未明確，有研究[7]表明可能與患者先天中膜缺陷有關(guān)，因?yàn)槟X主要?jiǎng)用}分支部位均具有中膜缺陷，而動(dòng)脈分叉部位又是腦動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位。還有學(xué)者認(rèn)為與遺傳性因素有關(guān)[8]。腦動(dòng)脈瘤的形成與血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力增加和誘導(dǎo)高血壓有關(guān)，且單獨(dú)增加血流動(dòng)力學(xué)損傷可以形成新的腦動(dòng)脈瘤。腦動(dòng)脈瘤具有起病急、發(fā)病快等特點(diǎn)，一旦發(fā)生破裂，將嚴(yán)重危害患者的生命健康[9]。開顱夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)是臨床早期使用的動(dòng)脈瘤手術(shù)，通過開顱使用特制夾對(duì)患者動(dòng)脈瘤瘤頸進(jìn)行抑制，減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血液流入，進(jìn)而有效防止腦動(dòng)脈瘤的破裂。開顱夾閉術(shù)通過對(duì)瘤頸的特異性抑制，具有致密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?yōu)勢(shì)。但是由于開顱對(duì)患者腦部創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者的依從性較差，會(huì)嚴(yán)重拖延手術(shù)進(jìn)程。血管介入栓塞術(shù)是一種新型的手術(shù)模式，通過股動(dòng)脈進(jìn)入采用彈簧圈阻塞，對(duì)瘤頸進(jìn)行抑制，進(jìn)而防止腦動(dòng)脈血管瘤破裂。

本研究結(jié)果顯示，采用開顱夾閉栓塞術(shù)的栓塞程度優(yōu)于血管介入栓塞術(shù)。通過開顱夾閉栓塞術(shù)的開顱取骨，在確診動(dòng)脈瘤一般屬性的過程中，可確認(rèn)動(dòng)脈瘤的位置，準(zhǔn)確無誤地對(duì)腦動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，具有較高的夾閉率，可以有效改善患者的栓塞程度[10]；血管介入栓塞術(shù)缺乏直觀性對(duì)瘤頸進(jìn)行堵塞，所以栓塞程度較開顱夾閉栓塞術(shù)不明顯。但是對(duì)比2組的臨床療效，在觀察組治療后，治療效果較高。提示血管介入栓塞術(shù)可以更有效治療老年腦動(dòng)脈瘤患者。血管介入栓塞術(shù)對(duì)腦組織、腦血管的損傷較小，可以有效保護(hù)腦組織，改善患者的預(yù)后效果；同時(shí)通過彈簧圈堵塞血管有效減緩血液的流動(dòng)速度，促使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓機(jī)化，進(jìn)而有效改善術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血。

本研究結(jié)果還顯示，在觀察組治療后患者的血清指標(biāo)水平明顯下降。NF-κB是一種蛋白因子，多參與細(xì)胞對(duì)外界刺激的反應(yīng)，當(dāng)腦動(dòng)脈瘤患者NF-κB水平升高時(shí)，會(huì)引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)；sICAM-1是參與血管壁痙攣的黏附因子，可誘導(dǎo)炎性因子黏附與血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)炎癥反應(yīng)；VEGF是血管內(nèi)皮促生長因子，可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，加重對(duì)腦組織的損傷。觀察組治療后的血清指標(biāo)下降，說明血管介入栓塞術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈瘤的有效抑制，降低體內(nèi)的血清指標(biāo)水平，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷較小，沒有對(duì)腦組織造成其他損傷，不會(huì)引發(fā)相應(yīng)的炎癥損傷，造成血清指標(biāo)的改變。且手術(shù)創(chuàng)口小，具有較高安全性[11]；但開顱夾閉栓塞術(shù)對(duì)腦部創(chuàng)傷較大，易引發(fā)相應(yīng)的炎癥反應(yīng)，所以術(shù)后血清指標(biāo)改善不明顯。

本研究2組術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生可能與老年人自身免疫抵抗力較差，機(jī)體恢復(fù)能力下降有關(guān)，由于老年人自身的生理狀態(tài)低下，手術(shù)創(chuàng)傷的遺留問題都會(huì)引發(fā)患者并發(fā)癥的產(chǎn)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)的選擇沒有直接的關(guān)系。本研究結(jié)果與葉子等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，血管介入栓塞術(shù)與開顱夾閉栓塞術(shù)均具有明顯的治療效果，開顱夾閉栓塞術(shù)雖然具有顯著的夾閉作用，但是手術(shù)創(chuàng)傷大；血管介入栓塞術(shù)，通過小創(chuàng)口對(duì)瘤頸血管進(jìn)行有效堵塞，緩解對(duì)腦部組織的損害，有效保護(hù)腦組織發(fā)展，可以有效改善患者預(yù)后狀況。本研究還存在樣本量少、時(shí)間短等局限性問題，還需后期大量研究實(shí)驗(yàn)證明。