方小文，楊世昕，陳 平，許志宏，謝雅萍

(1.江西乳腺?？漆t(yī)院、南昌市第三醫(yī)院乳腺外三科，南昌 330009；2.江西省婦幼保健院乳腺科，南昌 330006)

隨著乳腺癌近些年發(fā)病率逐漸升高，2020年乳腺癌已成為全球第一大癌[1]。目前，手術(shù)治療仍是乳腺癌的主要治療方式，輔以化療、放療及內(nèi)分泌治療，手術(shù)方式以乳腺改良根治術(shù)居多。乳腺改良根治術(shù)相比于保乳手術(shù)及乳腺單純切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面更大，腋窩淋巴管及小血管破壞更多。手術(shù)創(chuàng)面48 h 內(nèi)產(chǎn)生大量的滲血、滲液，如不能及時(shí)排盡或引流管堵塞會(huì)使積液聚集于皮瓣與胸大肌之間，后期導(dǎo)致皮瓣與胸大肌形成腔隙，難以貼合，間接延長(zhǎng)了引流管拔除時(shí)間[2]。術(shù)后皮下積液、皮瓣缺血壞死、感染及切口裂開等術(shù)后并發(fā)癥常常給患者帶來心理及精神上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給臨床醫(yī)生帶來更多的工作量。既往研究[3-4]表明，乳腺癌患者術(shù)后采用真空高負(fù)壓吸引可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短引流管拔除時(shí)間。本研究探討改進(jìn)的去除泡沫吸附材料的VSD應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后引流的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月南昌市第三醫(yī)院收治的女性乳腺癌患者139例，根據(jù)引流裝置的不同分為試驗(yàn)組(改進(jìn)的VSD)和對(duì)照組(引流球)。對(duì)照組70例，年齡33～72歲，平均(48.77±9.05)歲；試驗(yàn)組69例，年齡32～70歲，平均(48.74±8.20)歲。2組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)行乳腺改良根治術(shù)；2)單側(cè)乳腺惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)保乳手術(shù)；2)合并其他基礎(chǔ)疾病；3)依從性差。

1.2 改進(jìn)的VSD裝置需要的材料

2個(gè)“Y”形管(術(shù)中只需1個(gè))，2根多側(cè)孔引流管，1套中心負(fù)壓吸痰裝置。引流管為硅膠材質(zhì)，長(zhǎng)30 cm，引流管直徑約0.6 cm，放置于皮瓣內(nèi)的一端10 cm范圍內(nèi)有密集的側(cè)孔。負(fù)壓源與病房吸痰裝置相同。

1.3 引流方法

所有患者手術(shù)由本科室同一專業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，手術(shù)方式為乳腺改良根治術(shù)，手術(shù)切口均為橫梭形切口。術(shù)中使用電刀分離皮瓣，盡量使皮瓣分離厚度均勻，使用電刀凝閉術(shù)中的小血管和淋巴管?？p合皮瓣前，創(chuàng)面先用溫鹽水沖洗，再用蒸餾水沖洗，沖洗后吸凈，再充分電凝止血放置引流管[5]。2組引流管置管位置及固定方法相同，腋窩引流管根據(jù)需要的長(zhǎng)度酌情剪除多余部分。對(duì)照組2根引流管分別連接醫(yī)用負(fù)壓引流球；試驗(yàn)組2根多側(cè)孔引流管放置皮瓣內(nèi)的引流管管壁由主刀醫(yī)生使用手術(shù)剪擴(kuò)大引流管側(cè)孔，2根引流管再通過“Y”形管連接(圖1)，再接引流袋。試驗(yàn)組患者送至病房后，去除引流袋，連接病房中心負(fù)壓吸引裝置，當(dāng)天胸壁及腋窩引流管分別予以250 mL生理鹽水連接VSD沖洗管沖洗，中心負(fù)壓壓力維持-60 kPa左右。術(shù)后連續(xù)3 d胸壁及腋窩沖洗管分別予以生理鹽水250 mL·次-1沖洗，2 次·d-1，沖洗速度無特殊要求。3 d后即可結(jié)束沖洗，僅留中心負(fù)壓吸引[5]。

圖1 VSD引流管放置位置及連接圖示

1.4 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

1)比較2組胸壁及腋窩引流管拔除時(shí)間。胸壁及腋窩引流管拔除指征：試驗(yàn)組胸壁引流管由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定是否拔除，對(duì)照組胸壁引流管當(dāng)24 h引流量≤10 mL時(shí)拔除；24 h引流量≤10 mL時(shí)可拔除腋窩引流管。

2)比較2組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥(包括皮下積液、感染、皮瓣壞死和切口裂開)發(fā)生情況。皮下積液：拔除腋窩引流管后，大量的引流液導(dǎo)致患者需要每天換藥，或腋窩皮下可感受到積液波動(dòng)，或用注射器可抽出清亮積液(圖2A—B)。感染：術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱(排除術(shù)后吸收熱可能)，皮瓣紅腫，血液分析提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)升高或引流管引流出膿性積液，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。皮瓣壞死：肉眼觀察皮瓣缺血發(fā)黑則為壞死[6](圖2C)。切口裂開：需二次縫合。

3)比較2組引流管堵塞發(fā)生情況。引流管堵塞判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d內(nèi)，發(fā)生過引流管被血凝塊或脫落的脂肪顆粒堵塞現(xiàn)象，使皮下積液不能通過引流管流出。

4)比較2組術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生引流管堵塞后繼發(fā)皮下積液的概率。

A、B：皮下積液；C：皮瓣壞死。圖2 乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組胸壁及腋窩引流管拔除時(shí)間比較

試驗(yàn)組腋窩引流管拔除時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)；2組胸壁引流管拔除時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者胸壁及腋窩引流管拔除時(shí)間比較

2.2 2組并發(fā)癥和引流管堵塞發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組皮瓣壞死、引流管堵塞、皮下積液和感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，2組切口裂開發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥和引流管堵塞發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 2組引流管堵塞后繼發(fā)皮下積液概率比較

試驗(yàn)組術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生引流管堵塞后繼發(fā)皮下積液的概率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者發(fā)生引流管堵塞后繼發(fā)皮下積液概率比較 n(%)

3 討論

皮下積液、皮瓣壞死、感染、切口裂開是乳腺改良根治術(shù)早期并發(fā)癥，以皮下積液、皮瓣壞死常見。術(shù)后早期并發(fā)癥常常影響化療及放療的時(shí)間，對(duì)于有并發(fā)癥的患者進(jìn)行化療或放療使得并發(fā)癥更加難以解決，因此，選擇合適的引流裝置是非常有必要的。

3.1 皮下積液、引流管堵塞及感染

根據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮下積液的概率為14.5%～42.0%。術(shù)后創(chuàng)面產(chǎn)生大量滲血滲液和引流管堵塞是導(dǎo)致皮下積液的常見原因，其中又以引流管堵塞最為常見[8]。創(chuàng)面液體產(chǎn)生過多的原因有：游離皮瓣較厚，脂肪組織分離不足；電刀功率過高，使皮下脂肪組織液化壞死；乳房切除及腋窩淋巴結(jié)清掃范圍大，產(chǎn)生大量滲血滲液。術(shù)后48 h內(nèi)大量炎性滲出物、較大的脂肪顆粒及血凝塊通過狹窄及負(fù)壓較低的引流管時(shí)易導(dǎo)致引流管堵塞。引流管堵塞不是乳腺改良根治術(shù)的并發(fā)癥，但引流管堵塞常導(dǎo)致皮下積液，容易繼發(fā)感染，如不能夠及時(shí)排出滲血滲液，可加劇皮下積液的產(chǎn)生[9]。負(fù)壓的壓力值大小同樣重要，負(fù)壓過高，可引起皮瓣缺血壞死；負(fù)壓過低，則積液引流不暢或引流緩慢[10]。常用的醫(yī)用負(fù)壓引流球負(fù)壓最大為-5.28 kPa，具有回彈性，負(fù)壓值相對(duì)不穩(wěn)定，當(dāng)容器內(nèi)引流量達(dá)1/3或1/2時(shí)，負(fù)壓明顯減少甚至消失，需要不斷用手?jǐn)D壓形成有效負(fù)壓，才能達(dá)到引流作用[9]，且置于皮瓣內(nèi)的引流管堵塞而引流球仍處于干癟時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)引流管堵塞。對(duì)照組醫(yī)用負(fù)壓引流球提供的負(fù)壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于中心負(fù)壓提供的負(fù)壓，引流緩慢，且引流管常常容易堵塞，不利于皮瓣貼合，同時(shí)也增加了感染的概率。試驗(yàn)組治療壓力選擇在-60 kPa左右，硅膠材質(zhì)的屬性使得引流管即使在高負(fù)壓下也不會(huì)發(fā)生形變。病房中心負(fù)壓吸引提供的高負(fù)壓促進(jìn)皮瓣與創(chuàng)面粘合，消除皮瓣與胸大肌的腔隙，促進(jìn)組織再生和創(chuàng)面恢復(fù)，而且不易發(fā)生堵管，引流更充分，從而使皮下積液發(fā)生的概率下降[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組皮下積液、感染、引流管堵塞的發(fā)生率均低于醫(yī)用負(fù)壓引流球組(P<0.05或P<0.01)；試驗(yàn)組引流管堵塞后發(fā)生皮下積液的概率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。改進(jìn)的VSD裝置相比于普通負(fù)壓引流球顯著降低了乳腺改良根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，間接縮短了患者腋窩引流管拔除時(shí)間。通過臨床觀察，改進(jìn)的VSD還有利于臨床醫(yī)生判斷引流管是否堵塞，通過打開引流管沖管口是否聽及通氣聲即可，若通氣聲較小或無通氣聲，則考慮引流管部分側(cè)孔堵塞或完全堵塞，需及時(shí)疏通引流管。

3.2 皮瓣壞死

皮瓣壞死在臨床中較為常見，發(fā)生皮瓣壞死的原因有多種，如電刀使用不當(dāng)，功率過高燙傷皮瓣，影響皮瓣血運(yùn)；術(shù)中皮瓣較大血管使用電刀凝閉，凝閉時(shí)間過長(zhǎng)，破壞真皮層血供；脂肪組織分離過多，術(shù)后易引起皮瓣缺血壞死；縱梭形手術(shù)切口皮瓣壞死率高。本科室術(shù)中使用電刀時(shí)保持在較低功率，最大功率為45 W，對(duì)于皮瓣較大出血血管采用細(xì)線結(jié)扎；術(shù)中皮瓣分離由同一專業(yè)團(tuán)隊(duì)操作，皮瓣分離均勻，厚0.4～0.5 cm；無縱梭形手術(shù)切口。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組皮瓣壞死的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。中心負(fù)壓吸引裝置相比醫(yī)用負(fù)壓引流球能提供持續(xù)穩(wěn)定負(fù)壓，能夠充分有效引流。相對(duì)穩(wěn)定的負(fù)壓對(duì)缺血組織有明顯的保護(hù)作用。充分有效的負(fù)壓吸引是降低乳腺癌術(shù)后切口皮瓣壞死發(fā)生率的關(guān)鍵因素之一[12-13]。

3.3 切口裂開

乳腺癌術(shù)后切口裂開的最主要原因是皮瓣切除過多導(dǎo)致皮瓣縫合張力過大，皮瓣縫合張力過大的原因有多種：1)腫塊位置較偏：腫塊位置常常決定手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，位于距離乳頭乳暈較遠(yuǎn)且不靠近腋窩的腫塊，切除腫塊的同時(shí)又要切除乳頭乳暈，需切除較多的皮瓣，導(dǎo)致縫合時(shí)張力較大。2)乳房較小：對(duì)于乳房較小患者，切除腫塊及乳頭乳暈后，本身乳房皮瓣就相對(duì)較小，常常導(dǎo)致皮瓣縫合時(shí)張力過大。本研究手術(shù)切口縫合均由本科室同一團(tuán)隊(duì)操作，對(duì)于縫合張力較大患者采用間斷(減張)縫合，對(duì)于無張力或張力較小患者采用連續(xù)縫合，2組切口裂開發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.4 引流管拔除時(shí)間

本研究中，胸壁和腋窩引流管拔除指征均為24 h 引流量<10 mL，2組胸壁引流管拔除時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組腋窩引流管拔除時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)。試驗(yàn)組腋窩引流管拔除時(shí)間較對(duì)照組短的直接原因：負(fù)壓壓力足夠高，促進(jìn)小血管及淋巴管的閉合，減少了滲血滲液，且能夠?qū)⒎e液及時(shí)引流；間接原因：并發(fā)癥發(fā)生率的降低縮短了腋窩引流管拔除時(shí)間。

改進(jìn)的去除泡沫吸附材料的VSD裝置能夠提供持續(xù)均勻高負(fù)壓，可減輕組織水腫，改善微循環(huán)，保證切口內(nèi)環(huán)境干燥、清潔，有利于創(chuàng)面新鮮肉芽組織的形成，也可減少乳腺改良根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，間接縮短腋窩引流管拔除時(shí)間。改進(jìn)的VSD裝置也有不足：胸壁引流管拔除時(shí)間由臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定；VSD裝置費(fèi)用較高；市場(chǎng)尚無直接改進(jìn)的去除泡沫吸附材料的VSD裝置。