陳志新，楊訸泉，李學(xué)明，鄭林輝

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，南昌 330006)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與進(jìn)步，肥胖、糖尿病、老年患者日益增多，手術(shù)部位感染的風(fēng)險日益增加[1]。開腹探查手術(shù)，特別是急腹癥患者，其切口感染率明顯高于擇期手術(shù)[2]。切口感染不僅引起疼痛不適、影響患者生活，還延長了患者住院時間，降低了患者對醫(yī)療工作的滿意度，甚至一些切口的復(fù)雜感染還有可能造成多器官功能衰竭[3]。為減輕患者術(shù)后病痛、提高患者生活質(zhì)量，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2019年12月將負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)應(yīng)用于因急腹癥行開腹探查術(shù)患者手術(shù)中，取得一定療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年10月本院急診創(chuàng)傷中心收治的138例因急腹癥行急診腹部手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：試驗組70例采用VSD技術(shù)關(guān)閉腹部切口；對照組68例采用傳統(tǒng)方法關(guān)閉腹部切口。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前影像學(xué)資料已診斷為急腹癥患者；2)有明確手術(shù)指征；3)術(shù)前無腸道準(zhǔn)備或內(nèi)鏡下支架置入，急診行開腹探查；4)無絕對手術(shù)禁忌證患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非急診手術(shù)患者；2)腹腔鏡手術(shù)患者；3)術(shù)后發(fā)生腸瘺、腹腔感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥患者；4)合并心肺腦等嚴(yán)重疾病術(shù)后不能耐受患者及術(shù)后自動出院患者；5)術(shù)后患者病情有所恢復(fù)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步診治，但手術(shù)切口尚未愈合者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 腹部切口關(guān)閉方式

2組均為急腹癥患者，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式相同，且均在全身麻醉下急診行開腹探查術(shù)。

試驗組采用VSD技術(shù)關(guān)閉腹部切口。術(shù)者縫合腹膜、腹直肌前后筋膜后，用生理鹽水沖洗切口，單純間斷縫合皮膚及皮下組織，皮下組織之間適當(dāng)留有腔隙，皮鑷對合皮緣后根據(jù)切口大小適當(dāng)設(shè)計VSD輔料并連接負(fù)壓吸引裝置，具體要求如下：切口長度與VSD敷料基本吻合，VSD輔料覆蓋切口邊緣至少3 cm；縫合線將敷料固定于皮膚；較大切口時，可用敷料對半修剪，并用絲線將輔料兩端縫合延長，以確保切口完全覆蓋；覆蓋貼膜時，嚴(yán)禁擠壓敷料，以免影響粘貼，用生理鹽水、消毒酒精等將殘留液體擦凈，以確保創(chuàng)面周圍皮膚干燥；將負(fù)壓裝置連至單通或三通管上，負(fù)壓吸引口一般只有1個，半透明薄膜和維斯第敷料因負(fù)壓吸引而凹陷于皮膚上；若漏氣，可在敷料表面增貼半透明薄膜，以確保封閉性；術(shù)后患者安返病房后即連接上負(fù)壓裝置，調(diào)整負(fù)壓至100～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般術(shù)后7 d左右拆除VSD負(fù)壓吸引裝置。

對照組采用傳統(tǒng)方法關(guān)閉腹部切口?？p合腹膜與腹直肌前后筋膜后，用0.5%碘伏及生理鹽水沖洗皮下組織，酒精擦洗切口周邊皮膚，縫合皮下組織及皮膚，關(guān)腹完畢，術(shù)后常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1)一般資料：包括性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、是否合并糖尿病、術(shù)前血紅蛋白(Hb)和術(shù)前白蛋白(ALB)水平等。2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口感染率、平均換藥次數(shù)及住院時間等。切口感染判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]，具體如下：①手術(shù)2 d以后患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或術(shù)后體溫恢復(fù)正常后再次發(fā)熱，且除外肺部感染、腹腔感染等；②切口疼痛，切口及周圍組織紅腫和蜂窩樣改變；③切口膿性滲液，撐開切口有大量膿液溢出、或伴臭味，并有膿苔、壞死組織；④切口裂開達(dá)深筋膜或部分腹膜裂開。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

試驗組有5例因術(shù)后不能耐受及自動出院患者，有1例術(shù)后病情有所恢復(fù)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步診治；對照組有5例因術(shù)后不能耐受及自動出院患者，有2例術(shù)后病情有所恢復(fù)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步診治。2組患者的性別、年齡及ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后住院時間、切口感染率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后換藥次數(shù)顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

VSD技術(shù)由德國烏爾姆大學(xué)FLEISCHMANN等[5]于20世紀(jì)90年代中期首創(chuàng)，隨后該技術(shù)被國內(nèi)外廣泛專家學(xué)者用于各種嚴(yán)重皮膚撕脫傷、燒傷創(chuàng)面、開放骨折合并軟組織缺損或感染等創(chuàng)面的診治，同時其療效得到肯定[6-9]。國內(nèi)裘華德[10]將VSD引進(jìn)應(yīng)用于腹部外科，隨著該技術(shù)的日益成熟，近年來有越來越多關(guān)于VSD技術(shù)用于腹部外科手術(shù)中，其臨床價值也得到國內(nèi)外同行的逐步認(rèn)可[11-12]，但將VSD技術(shù)應(yīng)用于預(yù)防急腹癥患者手術(shù)后切口感染的相關(guān)報道較為少見。

有研究[13-16]表明，術(shù)后切口感染與年齡、性別、營養(yǎng)狀況、切口長度、是否合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間等因素相關(guān)。切口分類是預(yù)測切口感染的發(fā)生的重要因素，不同類型的切口感染率存在明顯差異。手術(shù)切口感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，腹部外科患者術(shù)后切口感染發(fā)生率在2.92%～6.71%之間，約占術(shù)后總感染率的9%～18%[17-18]。然而急診手術(shù)，特別是急腹癥患者，其切口感染率相對更高。

本研究所涉及的急腹癥手術(shù)切口多為Ⅲ類污染切口，且因術(shù)前無法行胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中消化道內(nèi)容物污染腹腔等因素影響，其切口感染率的發(fā)生明顯高于其他急癥手術(shù)切口[19-20]，因此有必要采取相關(guān)措施來預(yù)防急腹癥手術(shù)切口感染的發(fā)生。在排除了年齡、性別、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、切口長度、手術(shù)時間等影響因素的前提下，本研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)可降低切口感染率3.1%(2/64)，促進(jìn)切口愈合，縮短患者住院時間(13.93±6.70)d，明顯減少患者術(shù)后換藥次數(shù)，減輕疼痛。

本研究試驗組有2例術(shù)后發(fā)生切口感染。1例因乙狀結(jié)腸造口旁疝來本院就診，完善相關(guān)檢查，開腹探查后行造口旁疝修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)，其切口為腹部繞臍正中切口、長約12 cm，感染部位主要在臍周；分析可能原因：該患者臍部皮膚比較皺褶，縫合時采用間斷褥式縫合以保證該處切口皮緣對合良好，同時重建臍周打結(jié)時比較緊湊，在使用VSD負(fù)壓封閉引流裝置后，該部位切口皮膚及皮下組織負(fù)壓吸引不完全，切口下方滲出液、壞死組織、炎性因子等物質(zhì)不能及時引出。另1例因胰腺膿腫行胰周清創(chuàng)+置管引流術(shù)，其手術(shù)切口為上腹部正中切口、未繞臍、長約15 cm、皮下脂肪厚約5 cm，感染部位位于脂肪淤積較厚的地方；分析可能原因：該患者在關(guān)完切口白線層后，直接2-0絲線單純間斷縫合皮膚及皮下脂肪并打結(jié)，由于皮下脂肪肥厚，間斷打結(jié)后皮下部分留有空腔，空腔上方組織較為致密，VSD負(fù)壓吸引裝置未能及時將切口下方空腔內(nèi)滲出液、細(xì)菌和毒素等物質(zhì)吸出。

VSD技術(shù)由VSD輔料和負(fù)壓吸引裝置2部分組成，其一次性使用周期為7 d左右。該技術(shù)在預(yù)防急腹癥手術(shù)切口感染中的作用可能與以下因素相關(guān)：VSD輔料是一種聚乙烯醇明膠海綿組成的醫(yī)用高分子復(fù)合材料，這種高分子材料覆蓋在切口上可將切口與外界隔離，變開放為相對閉合，有效減少切口被進(jìn)一步污染和防止交叉感染；另外，在這個相對封閉的環(huán)境中，持續(xù)的負(fù)壓封閉可以主動的吸引出切口內(nèi)的滲出液、壞死組織、炎性因子、細(xì)菌和毒素等，防止殘余液體積聚及死腔形成，保證創(chuàng)面干燥，促進(jìn)組織腫脹消退，刺激局部肉芽組織增生；此外，VSD使用的高分子材料可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，增強(qiáng)周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)以及降鈣素相關(guān)基因肽表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長因子表達(dá)，可以明顯地促進(jìn)切口的愈合；與此同時，手術(shù)切口感染的發(fā)生多在術(shù)后第4天左右，而VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)的使用時間多為1周左右，其功效可在切口的易感染期內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用。

綜上所述，在切口高危感染的急腹癥患者行開腹手術(shù)中，切口放置VSD負(fù)壓吸引裝置，其方法簡單易行，可降低切口感染的發(fā)生、促進(jìn)切口愈合，縮短住院時間，明顯減少患者術(shù)后換藥次數(shù)、減輕患者的痛苦，具有良好的臨床應(yīng)用價值。但仍缺少大樣本對照研究，臨床療效有待進(jìn)一步觀察。