金 星，余德標，王建斌，陳 捷，陳 麟，邵 斌

(1.福建省立醫(yī)院康復科，福州 350001；2.南平市第一醫(yī)院康復科，福建 南平 353099)

肩周炎是臨床常見多發(fā)病，主要表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關節(jié)的活動受限。肩周炎雖有一定的自限性，但此過程一般較長，有研究[1]發(fā)現(xiàn)約61%的患者多因疼痛劇烈、肩關節(jié)活動受限嚴重、顯效慢等原因降低治療依從性和康復信心，導致無法完全康復。目前常見治療包括物理治療、藥物及外科手術等治療方法[2-3]，大多治療周期較長或費用昂貴。

根據(jù)針灸經(jīng)絡辨證理論結合患者疼痛部位和活動受限方向，可將肩周炎分為手陽明經(jīng)型、手太陽經(jīng)型、手少陽經(jīng)型和多經(jīng)混合型等4種[4]，辨經(jīng)施治有助于不同個體的針對性治療。八段錦是我國傳統(tǒng)保健功法之一，對肩關節(jié)鍛煉具有良好的效果[5]，其動作舒緩輕柔，簡單易學，有助于提高患者治療的依從性和積極性。因此，本研究以經(jīng)絡辨證針刺聯(lián)合八段錦治療肩周炎，旨在為患者制定一種療效確切、易接受能堅持、費用低廉的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年3月就診于福建省立醫(yī)院康復醫(yī)學科、骨科的肩周炎患者70例，按隨機數(shù)字表法分為針刺組和聯(lián)合組，每組35例。2組患者的性別、年齡、病程、患側等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過本院倫理委員會倫理審查，研究對象均簽署知情同意書，且自愿參加本研究。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中肩周炎的診斷標準：1)常見中老年發(fā)病，肩關節(jié)疼痛，夜間加重，以前后及外側為主；2)在肱二頭肌長頭腱、三角肌前后緣或?qū)霞「街幙梢妷和矗?)肩關節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)活動可有不同程度受限；4)病久可見肌肉萎縮，以三角肌明顯；5)肩關節(jié)X線檢查，早期無特殊發(fā)現(xiàn)，日久可見骨質(zhì)疏松或大結節(jié)處有密度增高影。

分型標準參照《針灸學》[7]經(jīng)絡分型。1)手太陽經(jīng)證：手太陽經(jīng)“出肩解，繞肩胛，交肩上”，其病“肩似拔”，肩后部壓痛明顯，后伸、內(nèi)旋受限；2)手陽明經(jīng)證：手陽明經(jīng)“上肩，出髃骨之前廉”，其病“肩前臑痛”，肩前部壓痛明顯，前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋受限；3)手少陽經(jīng)證：手少陽三焦經(jīng)“上肩”，其病“肩、臑、肘、臂……外皆痛”，肩外側壓痛明顯，外旋、外展受限。4)混合型：滿足上述任意兩型或三型組合。

1.3 納入標準

1)符合診斷標準；2)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)；3)單肩發(fā)??；4)病程>2個月；5)年齡在35～70歲；6)自愿參加本研究。

1.4 排除標準

1)合并嚴重的心、肝、腎、腦等重要臟器疾病及其他并發(fā)癥；2)近3個月內(nèi)服用鎮(zhèn)痛藥或接受其他治療方式；3)由其他原因引起的肩部疼痛，如肩關節(jié)細菌感染、骨折、結核、腫瘤、韌帶損傷、風濕等，或頸椎病引起的肩痛等；4)妊娠期婦女；5)患者不配合且無法隨訪患者。

2 方法

2.1 治療方法

1)針刺組采用經(jīng)絡辨證取穴針灸治療。

辯經(jīng)取穴和穴位定位參考《針灸學》[7]。主穴：手太陽經(jīng)型：后溪、臑俞穴；手陽明經(jīng)型：三間、肩髃穴；手少陽經(jīng)型：中渚、肩髎穴；混合型：根據(jù)疼痛部位，兼取上述有關經(jīng)上的腧穴。配穴：對側條口透承山、陽陵泉，阿是穴。

針具：佳健牌針灸針(Φ0.30 mm×25.00 mm，Φ0.30 mm×40.00 mm)，無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20060095號，批號：175144。

操作：患者坐位或者健側臥位，予75%酒精穴位消毒。根據(jù)患者胖瘦體型及穴位不同進針1.0～1.5寸，進針后行提插捻轉(zhuǎn)手法，至得氣止。留針30 min，每10 min以平補平瀉手法予提插捻轉(zhuǎn)1次。每日治療1次，1周治療5次，共治療4周。

2)聯(lián)合組在針刺的基礎上配合八段錦功法鍛煉。針刺操作同針刺組，八段錦功法鍛煉按照國家體育總局2003年頒布的“健身氣功·八段錦”標準進行，共八節(jié)：①兩手托天理三焦；②左右開弓似射雕；③調(diào)理脾胃須單舉；④五勞七傷往后瞧；⑤搖頭擺尾去心火；⑥兩手攀足固腎腰；⑦攢拳怒目增力氣；⑧背后七顛百病消。固定一位醫(yī)師指導八段錦功法鍛煉，要求患者動作緩慢柔和，循序漸進，如因疼痛而無法達到要求范圍時，則在痛點活動范圍內(nèi)進行，并自行想象到位。每天鍛煉1遍，連續(xù)鍛煉4周，鍛煉時自拍視頻交于醫(yī)生。

2.2 觀察指標及評判標準

比較2組疼痛程度、肩關節(jié)主動活動度(ROM)和臨床療效。

1)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進行疼痛程度評分。分別在治療前以及治療后評定2組患者的VAS評分。0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛，可以忍受；4～6分為中度疼痛，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，難以忍受。

2)ROM：評估肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等6個方向的關節(jié)活動度。

3)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中關于“肩周炎”的療效標準評判臨床療效。治愈：疼痛消失，肩關節(jié)活動范圍恢復正常；顯效：疼痛緩解明顯，肩關節(jié)活動范圍改善明顯，癥狀改善≥70%；有效：疼痛基本緩解，肩關節(jié)活動范圍部分改善，癥狀改善30%～70%；無效：仍明顯疼痛，肩關節(jié)活動范圍無明顯改善，癥狀變化≤30%。愈顯率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 2組VAS評分比較

2組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.001)，而2組治療后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分

3.2 2組ROM比較

2組治療前肩關節(jié)各方向主動活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后肩關節(jié)各方向活動度均較治療前明顯改善(P<0.001)；治療后聯(lián)合組患者在前屈、外展、內(nèi)旋、外旋和內(nèi)收5個方向的活動度均大于針刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在后伸方向，2組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ROM比較

3.3 2組臨床療效比較

聯(lián)合組愈顯率明顯高于針刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4

表4 2組臨床療效比較

4 討論

目前普遍認為肩周炎出現(xiàn)疼痛和關節(jié)活動受限主要與肩關節(jié)內(nèi)的無菌性炎癥有關[9]，也有學者[10]通過對肩周炎的分子生物學研究后認為肩關節(jié)結構改變與特定炎癥介質(zhì)和纖維相關細胞因子關系密切，這也是導致肩關節(jié)活動受限的重要原因。

肩周炎的治療方案，主要包括了口服非甾體抗炎藥、口服或關節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇、物理治療以及外科手術等方式，其中物理治療是目前臨床中患者接受度較高的治療方法，如經(jīng)皮電刺激、針灸、推拿等。既往研究[2-4]表明，物理治療均能緩解肩周炎疼痛或關節(jié)活動受限癥狀，但也有專家[11-12]指出，物理治療普遍為通用模式，大多沒有根據(jù)患者癥狀進行分型個體化針對治療，而且治療以外未能堅持進行有效功能鍛煉鞏固關節(jié)活動，從而影響療效。辨證論治、辯經(jīng)論治是傳統(tǒng)醫(yī)學診療疾病的基本原則之一，同病異治是其特色表現(xiàn)，肩周炎因其疼痛點或活動受限方向與經(jīng)絡循行密切相關，故辯經(jīng)論治尤顯重要。

手太陽經(jīng)在肩部循行覆蓋了大圓肌、肩胛下肌、背闊肌、三角肌后束，主要影響肩內(nèi)旋、后伸功能；手陽明經(jīng)在肩部循行覆蓋了肱二頭肌、喙肱肌、三角肌前束，主要影響肩前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋功能；手少陽經(jīng)在肩部循行覆蓋了三角肌、岡上肌，主要影響肩外展功能。分別取本經(jīng)臑俞、肩髃和肩髎，所取腧穴近治作用；另選本經(jīng)五輸穴之輸穴后溪、三間、中渚，以體現(xiàn)“輸主體重節(jié)痛”之要義，取其遠治之功。另外，陽陵泉為八會穴之筋會，總攬一身筋病，調(diào)節(jié)氣機，疏利筋脈關節(jié)，條口透承山是經(jīng)驗效穴，在治療對側肩關節(jié)疾病具有特殊效果，辨經(jīng)施治、多穴互配以共治。八段錦是我國傳統(tǒng)的養(yǎng)身功法，具有簡便易學、動靜結合、神與形合、氣寓其中的特點，能增強神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力[13]。八段錦功法鍛煉過程中，肩關節(jié)各向運動均包含其中，且動作柔和緩慢，患者更易接受依從。

本研究結果顯示，2組肩周炎患者在治療后VAS評分均顯著降低(P<0.001)，ROM顯著改善(P<0.001)；且聯(lián)合組除后伸外各個方向ROM改善程度均明顯高于針刺組(P<0.05)，愈顯率也顯著高于針刺組(P<0.001)，說明2組治療方法均能減輕患者疼痛癥狀，增加關節(jié)活動度；2組在減輕患者疼痛方面療效相當，而聯(lián)合組在增加關節(jié)活動度方面具有更好的效果。