譚麗玲，陳志軍，王 燕，吳競生，黃 莉，陳 新，李軍軍，張小麗

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南昌 330006；2.江西省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南昌 330029；3.江西省兒童醫(yī)院泌外科，南昌 330006)

先天性腎積水是小兒常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其中85%左右是腎盂輸尿管連接部位梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)所致，形成的過程是逐漸發(fā)展至腎纖維化的一個緩慢動態(tài)過程[1]。對UPJO患兒的臨床干預(yù)方式主要是手術(shù)，可緩解患者臨床癥狀，避免患腎功能進一步損害。然而手術(shù)干預(yù)也有失敗風(fēng)險，甚至導(dǎo)致患者的尿路梗阻癥狀和腎功能受損程度加重，或產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥。對于UPJO患者，是否需要手術(shù)治療以及何時采取手術(shù)治療還存在爭議[2]。提示需要手術(shù)干預(yù)的重要指標(biāo)是利尿腎動態(tài)顯像患腎相對分腎功能(relative renal function，RRF)或存在機械性梗阻，但在腎積水時腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)測定與實際情況有所偏差。本研究擬通過觀察介入腎動態(tài)顯像腎血流灌注指數(shù)(perfusion index,PI)，分析其在先天性腎積水中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2020年12月在江西省兒童醫(yī)院住院治療的小兒先天性單側(cè)腎積水189例，其中左腎積水患者130例(男94例，女36例)，年齡1個月～10歲，中位年齡3歲；均行利尿劑(呋塞米)介入腎動態(tài)顯像，左側(cè)腎臟時間-放射性曲線為持續(xù)上升型(梗阻型)，記錄雙腎PI、雙腎GFR、左腎利尿的半排時間(half excretion time of left renal diuresis，U1/2)。根據(jù)左腎U1/2進行分組：U1/2無法計算為A組，62例；U1/2>15 min為B組，40例；U1/2≤15 min為C組，28例。

1.2 研究方法

1.2.1 顯像方法

放射性顯像劑采用99mTc-DTPA，99Mo-99mTc發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，DTPA由北京師宏藥業(yè)有限公司提供，自行標(biāo)記，放射化學(xué)純度>95%。腎動態(tài)顯像儀為美國GE公司的Pro670 SPECT/CT?；純簷z查前30 min飲水5～7 mL·kg-1，檢查前墊好尿不濕或排空膀胱，不能配合檢查的患兒口服水合氯醛(0.03～0.05 g·kg-1)后予外周靜脈留置針穿刺。先對預(yù)裝99mTc-DTPA的注射器測滿針計數(shù)。受檢者平臥取后位采集，視野包括雙腎和膀胱，靜脈“彈丸”式注射99mTc-DTPA 37-111MBq/0.3～0.5 mL后即刻行動態(tài)圖像采集，能峰140 kev,窗寬20%，矩陣64×64，灌注相1幀/2 s，采集60 s，功能相l(xiāng)幀/15 s，常規(guī)采集20 min，此時注射呋塞米(1歲內(nèi)1 g·kg-1，1歲后0.5 g·kg-1)后繼續(xù)采集20 min，最后測空針及注射部位計數(shù)。

1.2.2 圖像處理與分析

輸入患兒的身高(cm)、體重(kg)，采用感興趣區(qū)技術(shù)勾畫雙腎輪廓，儀器自動產(chǎn)生本底，計算機自動生成雙腎血流灌注相、功能相、時間-放射性曲線，并計算出雙腎PI(Alison)(血流灌注曲線高峰時腹主動脈與腎臟曲線下面積之比乘以100)、GFR、U1/2。經(jīng)2名以上核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師閱片。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，對A、B、C 3組PI、GFR行方差分析；3組患兒左右腎PI、GFR分別行配對t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組左腎PI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中A、B組左腎PI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組左腎PI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組右腎PI和雙腎GFR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組左腎和右腎的PI和GFR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組雙腎PI、GFR值比較

3 討論

先天性腎積水是一種好發(fā)于男性兒童左側(cè)腎臟的常見泌尿外科疾病，一般沒有明顯的癥狀或者體征，常于胎兒時期或體檢時發(fā)現(xiàn)[3]。本研究中1個月～10歲左側(cè)腎積水患兒130例，占68.8%(130/189)(同期腎動態(tài)顯像為梗阻型的單側(cè)腎積水患兒有189例)。在左側(cè)腎積水的患兒中，男童94例，占72.3%(94/130)。

UPJO是小兒先天性腎積水最常見的原因。近年來，隨著對UPJO自然病程認(rèn)識的深入，有研究[4]發(fā)現(xiàn)UPJO患者的梗阻及積水程度可在不做任何處理的情況下，在相當(dāng)長的時間內(nèi)無進行性加重，同時患腎功能可保持長期穩(wěn)定，還有部分患者在隨訪過程中出現(xiàn)引流改善和積水程度的減輕；而另有研究[5]報道，在隨訪期間患兒的腎積水程度不斷加重，必須進行手術(shù)。通過影像學(xué)檢查方法早期判斷哪些腎積水患兒可以隨訪觀察，而哪些患兒又必須接受手術(shù)治療就顯得非常重要。早期診斷和治療梗阻性腎積水可以延緩腎小管萎縮和減輕間質(zhì)纖維化程度及腎單位的喪失[6]。

在判斷小兒腎積水的檢查中，以B超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)和腎動態(tài)顯像檢查最為常用。腎動態(tài)顯像優(yōu)于B超、IVP[7]。利尿劑介入核素腎動態(tài)顯像作為一種無創(chuàng)的檢查，在評估先天性腎積水患兒術(shù)前患腎的綜合情況、選擇腎積水治療方式以及術(shù)后對患腎功能的恢復(fù)進行隨訪等方面具有重要價值[8]。介入腎動態(tài)顯像是能反映分腎功能及腎積水嚴(yán)重程度的一項功能檢查，目前對于腎臟功能恢復(fù)的評價，近年來常用的指標(biāo)是RRF和腎臟的排泄功能[9]。王巖等[10]發(fā)現(xiàn)腎積水患者隨著腎損傷程度加重，患腎的排泄能力隨之下降。腎功能重度受損者利尿劑介入試驗若提示患腎排泄功能尚好，其分泌功能損傷往往相對較輕，對該腎采取保守治療有一定指導(dǎo)意義。

腎積水者患腎功能的評價和梗阻情況的判斷是決定是否手術(shù)以及手術(shù)時機的非常重要的決定因素[11]。目前大多運用利尿劑介入腎動態(tài)顯像的患腎RRF和梗阻類型來指導(dǎo)臨床決策。但在腎積水患兒中，利尿劑介入腎動態(tài)顯像GFR會高估患腎功能，這是由于在勾畫腎臟感興趣區(qū)時難以把積水的腎盂完全勾畫在外，導(dǎo)致GFR偏高，此時的RRF也不能客觀反映患腎功能。

本課題組以往研究[12]顯示腎動態(tài)顯像的PI與腎功能受損密切相關(guān)，也是評估腎功能的一個很好的指標(biāo)，且不受腎臟感興趣區(qū)勾畫的影響，并在重度腎功能受損時優(yōu)于GFR。小兒腎積水各級腎血管的阻力指數(shù)與患腎損害程度正相關(guān)，特別是葉間動脈的阻力指數(shù)與患腎損害的相關(guān)性最密切。本研究發(fā)現(xiàn)腎積水患兒左腎功能3組GFR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而左腎PI各組均升高，其中A組比B組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組為利尿劑半排時間無法計算，即對利尿劑無反應(yīng)，其PI升高最明顯，即血流灌注下降最明顯。

綜上所述，腎積水患兒同側(cè)腎血流灌注有不同程度的下降，對利尿劑無反應(yīng)的患腎血流灌注下降更明顯。在先天性腎積水中，利尿劑介入腎動態(tài)顯像PI更有臨床價值。