朱 玲 開紅霞 曹 櫟 李亞軍 朱 杰

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靜脈輸液因其安全、高效，已成為比較常見的給藥途徑[1]。靜脈留置針是靜脈輸注溶液、藥液及血液的常用輸液用具，大多數(shù)患者需要使用。相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻表明，對需要靜脈輸液治療的患兒使用靜脈留置針，可以減少患兒反復(fù)穿刺帶來的痛苦，有效減少血管的損傷[2]。但孩子天生多動、配合度低，當(dāng)輸液沖管時，往往會因阻塞而給患兒帶來疼痛，而疼痛引起的哭鬧會導(dǎo)致靜脈內(nèi)的壓力升高，導(dǎo)致血液反流入靜脈留置針套管內(nèi)，不僅增加了藥物滲出的發(fā)生率，還縮短了外周靜脈留置針使用時間[3]。脈沖式?jīng)_管法為傳統(tǒng)沖管方式之一，結(jié)合正壓式封管法，可有效防止導(dǎo)管堵塞，但由于推注時會突然增加血管內(nèi)的壓力，疼痛感會更明顯[4]。為此，我科進行了橫向按壓式?jīng)_管法沖管，探討其對患兒沖管時疼痛感、藥物滲出發(fā)生率和使用時間的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月-10月我科使用靜脈留置針輸液的120例患兒作為研究對象。所有納入研究對象的患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將120例患兒分為干預(yù)組和對照組，其中干預(yù)組60例，對照組60例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：首次住院需靜脈用藥治療；年齡3～6歲。②排除標準：患兒明顯營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩者；伴有急性感染者；對靜脈留置針過敏者；需輸入特殊強刺激性藥物者；中途因其他原因退出本研究者。

1.3 方法 兩組患兒均給予常規(guī)輸液護理流程，健康宣教包括手背外周靜脈留置針的置入并實施沖管維護，靜脈留置針拔除、臨床觀察、記錄評分等，均由受過專門培訓(xùn)的責(zé)任護士負責(zé)。①對照組患兒采用BD預(yù)充式?jīng)_管器正壓脈沖式?jīng)_管法，5～10 s結(jié)束[5]。②干預(yù)組患兒采取橫向按壓式?jīng)_管法進行沖管，具體操作為操作者將左手拇指沿血管走向位于穿刺點上方2 cm且與血管走向相垂直的角度進行按壓（橫壓法）2～3 s，同時結(jié)合正壓脈沖沖管直至結(jié)束。操作時，同時由評估小組專人進行記錄及評分。

1.4 觀察指標 ①疼痛評分：沖管時采用FLACC疼痛評估量表評估，量表包括五項內(nèi)容，每項評分0～2分，總評分為0～10分，分數(shù)越高代表不適感和疼痛感越明顯[6]。②患兒靜脈滲出情況：參照《輸液護理實踐標準》中關(guān)于藥液滲出分級標準，記錄干預(yù)后兩組患兒靜脈滲出情況，對患兒進行滲出分級，分為0～Ⅳ級，0級：無癥狀，沖洗通暢且容易；Ⅰ級：皮膚泛白，皮下有直徑≤3 cm的包塊；Ⅱ級：皮膚泛白，包塊直徑3～10 cm；Ⅲ級：皮膚略泛紅，腫脹明顯，包塊直徑≥10 cm，可能存在血液循環(huán)障礙；Ⅳ級：皮膚泛白或淤血，有血液循環(huán)障礙，手指活動受限，肢體有水腫，等級越高表明滲出情況越嚴重[7]。③兩組患兒靜脈留置針平均留置時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（）形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用秩和檢驗及卡方檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒置管成功后次日首次沖管時疼痛評分比較 干預(yù)組患兒置管成功后次日首次沖管時的疼痛評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒次日沖管時疼痛評分比較（，分）

表2 兩組患兒次日沖管時疼痛評分比較（，分）

組別 n面部表情 腿的動作 活動 哭鬧 可撫慰性 總評分干預(yù)組 600.32±0.14a0.35±0.17a0.29±0.18a0.23±0.19a0.37±0.19a1.56±0.47對照組 600.57±0.250.46±0.290.58±0.410.45±0.340.65±0.542.71±0.98 t -4.78 -1.79 -3.55 -3.09 -2.68 -5.82 P ＜0.001 0.08 0.001 0.003 0.011 ＜0.001

2.2 兩組患兒留置針穿刺成功次日首次沖管靜脈滲出情況比較 干預(yù)組患兒留置針穿刺成功次日首次沖管靜脈滲出情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒留置針次日首次沖管靜脈滲出情況比較（例）

2.3 兩組患兒留置針平均留置時間比較 干預(yù)組患兒留置針平均留置時間優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒留置針平均留置時間比較

3 討 論

外周靜脈留置針在使用過程中，沖管是靜脈導(dǎo)管維護中的重要內(nèi)容[8-9]。目前，臨床廣泛采用的是美國靜脈輸液護理學(xué)會所推薦的正壓脈沖式?jīng)_管法。但該法在應(yīng)用于小兒外周留置針中，很多患兒主訴沖管時疼痛，也有相關(guān)文獻對影響滲出的危險因素及留置針的使用時間進行了分析，橫向按壓式?jīng)_管法是在正壓脈沖式?jīng)_管法的基礎(chǔ)上進行了改良[10]。

3.1 橫向按壓式?jīng)_管法可減輕患兒的疼痛 疼痛為機體在受到外界創(chuàng)傷性刺激時做出的一種應(yīng)激反應(yīng)，小兒對疼痛的感知更為強烈和持久，而痛覺過敏持續(xù)日久，不僅會使患兒日后可能出現(xiàn)慢性疼痛綜合征影響其生長發(fā)育，還會造成社交困難、學(xué)習(xí)困難、注意力不集中等功能障礙[11]。在給小兒靜脈穿刺或正壓封管時，由于患兒恐懼、哭鬧、不合作等原因，給規(guī)范操作帶來困難，加之患兒好動等導(dǎo)致血管內(nèi)壓力升高，造成留置針導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液回流，當(dāng)再次連接輸液時，按照常規(guī)方法推注0.9%氯化鈉注射液5～10 mL，可將附著在導(dǎo)管內(nèi)壁反流的血液直接沖入血管中，由于反流血液附著在導(dǎo)管內(nèi)壁，使導(dǎo)管管腔變細，推注鹽水時對照組患兒血管壁承受的壓強大，使小兒血管內(nèi)部壓力突然升高，血管通透性隨之增加，導(dǎo)管局部血管炎性改變，引起疼痛。觀察組患兒采取橫向按壓式?jīng)_管法，操作者將左手拇指沿血管走向位于穿刺點上方2 cm且與血管走向相垂直的角度進行按壓（橫壓法）2～3 s，減少血管遭遇突如其來的壓力變化，導(dǎo)致血管壁通透性改變而發(fā)生疼痛[12-13]。

3.2 橫向按壓式?jīng)_管法可以降低滲出的發(fā)生率 正壓脈沖式?jīng)_管法在沖管的同時使局部靜脈流量增加了0.5～1 mL/s（排除靜脈管徑因素），靜脈流速的突然增加使局部靜脈管壁承受的壓力陡增，當(dāng)該壓力超過穿刺處靜脈管壁的承受力時，液體即向靜脈管壁最薄弱處（穿刺點）破潰。橫向按壓式?jīng)_管法實際上是正壓脈沖式?jīng)_管法的改良，優(yōu)勢在于其所采取的穿刺點橫壓法對局部血管造成壓迫，減少局部血流量，降低沖管時靜脈流量及壓力增加對靜脈管壁最薄弱處的影響，從而避免局部漏液。由于導(dǎo)管置入靜脈后呈漂浮狀，導(dǎo)管末端距穿刺點2～3 cm，故橫向按壓式?jīng)_管法對靜脈導(dǎo)管并無影響。

3.3 橫向按壓式?jīng)_管法可增加留置針的使用時間患兒一旦發(fā)生輸液外滲，勢必會影響留置針的使用，需拔管后重新進行靜脈穿刺，造成無法使用到其規(guī)定的時間，同時還造成了資源的浪費和患兒家長的經(jīng)濟負擔(dān)。橫向按壓式?jīng)_管法能夠減輕患兒沖管時的疼痛感，降低藥物滲出的發(fā)生率，延長靜脈留置針留置時間[14]。

綜上所述，臨床護理工作中應(yīng)用橫向按壓式?jīng)_管法進行沖管，不僅能夠緩解沖管時引起的疼痛感，促進患兒舒適，減少痛苦，提高患兒及其家長滿意度，同時能夠減少藥物滲出的發(fā)生率，使留置針的留置時間延長，減少臨床護理的工作量，值得進一步推廣應(yīng)用。