洪惠燕，劉銀妹△，于美華，何麗云，吳政鴻

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O九醫(yī)院/廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院：1.麻醉科；2.護(hù)理部，福建 漳州 363000)

腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療直腸癌較為成熟的一種手術(shù)方法，而手術(shù)過(guò)程中如何更好地保障患者生命安全，提高其舒適度，減少并發(fā)癥也逐漸成為臨床研究的重點(diǎn)[1]。由于人體為一個(gè)恒溫狀態(tài)，輕度低體溫是一種不良刺激，會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)生命體征、術(shù)后康復(fù)的影響較大[2-3]。故如何減少腹腔鏡直腸癌術(shù)中低體溫發(fā)生成為手術(shù)室護(hù)理的研究熱點(diǎn)。手術(shù)室常規(guī)護(hù)理更重視疾病和手術(shù)本身，并未認(rèn)識(shí)到術(shù)中低體溫對(duì)患者生理造成的不良影響，部分醫(yī)院考慮到手術(shù)室溫度超過(guò)22 ℃會(huì)增加感染發(fā)生率，不愿意將手術(shù)室溫度升高，顯著增加了低體溫的發(fā)生率[4]。本院在常規(guī)手術(shù)護(hù)理基礎(chǔ)上，以循證理念、集束化護(hù)理為基礎(chǔ)，綜合多種國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理理念，形成綜合性全程保溫護(hù)理策略，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 以2019年2月至2020年9月本院收治腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者104例為研究對(duì)象。在納排標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組52例患者中男31例，女21例；年齡45～76歲，平均(62.86±6.23)歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均(24.36±0.89)kg/m2；手術(shù)時(shí)間1.2～3.7 h，平均(2.82±0.78)h；病理分期：A 期12例，B 期30例，C 期10例；分化程度：低分化10例，中分化28例，高分化14例。試驗(yàn)組52例患者中男32例，女20例；年齡43～77歲，平均(62.16±6.95)歲；體重指數(shù)19～29 kg/m2之間，平均(24.13±0.91)kg/m2； 手術(shù)時(shí)間1.2～3.8 h，平均(2.91±0.62)h；病理分期：A 期13例，B 期28例，C 期11例；分化程度：低分化9例，中分化29例，高分化14例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好。

1.1.2納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與并簽署知情同意書(shū)；(2)術(shù)前體溫36.5～37.5 ℃；(3)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；(4)手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)在1～4 h；(5)腹腔鏡手術(shù)；(6)全身麻醉(全麻)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前基礎(chǔ)體溫在37.5 ℃以上；(2)重度脫水或電解質(zhì)紊亂；(3)體溫功能調(diào)節(jié)障礙；(4)合并感染病灶、甲狀腺功能障礙等。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)保溫護(hù)理。術(shù)前訪視：(1)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，并確認(rèn)患者的身份與基本狀況。(2)加強(qiáng)對(duì)患者心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解自身的不良情緒，若患者存在嚴(yán)重恐懼情緒，護(hù)士還需詳細(xì)介紹手術(shù)有效性和安全性，并向患者講述次日的手術(shù)方式、地點(diǎn)、流程及注意事項(xiàng)。(3)詢問(wèn)患者有關(guān)于疾病與手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題,利用自身的專業(yè)知識(shí)為患者解決問(wèn)題,打消患者的疑慮。(4)感謝患者的積極配合,并強(qiáng)調(diào)在次日手術(shù)過(guò)程中自己會(huì)全程陪伴患者,進(jìn)一步改善患者的心態(tài)。除以上外，將手術(shù)室溫度控制在24～26℃，給予蓋被保暖，并使用頸圍和腳套，術(shù)中盡量減少對(duì)除手術(shù)需要外其他部位的暴露，術(shù)中輸入液體加溫至37 ℃。

1.2.2試驗(yàn)組 采用綜合性全程保溫護(hù)理。(1)術(shù)前：①加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，在術(shù)前訪視過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)術(shù)前保暖的注意事項(xiàng)，避免感冒，并告知其在麻醉前及時(shí)與護(hù)士溝通保溫的重要性。②加強(qiáng)對(duì)患者心理疏導(dǎo)，若患者存在嚴(yán)重恐懼情緒，護(hù)士還需詳細(xì)介紹手術(shù)有效性和安全性，術(shù)中低體溫的應(yīng)對(duì)方法及復(fù)溫方法，讓患者了解手術(shù)的準(zhǔn)備工作及預(yù)防工作，穩(wěn)定患者情緒狀態(tài)及心理狀態(tài)。③積極進(jìn)行低體溫評(píng)估，在患者進(jìn)入手術(shù)室前，了解患者的既往病史及既往手術(shù)低體溫史，并使用低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表對(duì)患者低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，為術(shù)中低體溫護(hù)理提供依據(jù)。④術(shù)前做好加溫工作，術(shù)前30 min，提前在手術(shù)床上鋪上規(guī)格為 50 cm×90 cm的凝膠啫喱墊，主要鋪設(shè)在臀部、背部下方，墊上常規(guī)鋪設(shè)手術(shù)床。在凝膠啫喱墊下鋪設(shè)RC-2000水循環(huán)式變溫毯，溫度控制在15～39 ℃，變溫毯需和凝膠啫喱墊大小一致。在患者入室之前，打開(kāi)水循環(huán)式變溫毯，將溫度升高至36.5～37.0 ℃，保證手術(shù)床溫度始終高于人體體溫。(2)術(shù)中：①完善術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，在常規(guī)保溫護(hù)理基礎(chǔ)上，使用心電監(jiān)護(hù)儀連接鼻咽部溫度探頭，測(cè)定患者術(shù)中體溫，除特殊時(shí)間點(diǎn)外，每半小時(shí)記錄1次體溫(T)、心率(HR)、血壓、血氧飽和度等。若患者屬于高齡、體質(zhì)虛弱患者，還需增加T監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)掌握患者的術(shù)中T實(shí)際變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫現(xiàn)象的發(fā)生，及時(shí)啟動(dòng)有效的復(fù)溫措施和保溫措施，糾正患者的低體溫現(xiàn)象。②實(shí)現(xiàn)針對(duì)性手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)，手術(shù)室護(hù)士必須重視手術(shù)室保溫這一工作，手術(shù)前完成消毒和通風(fēng)工作后，基于患者的病情、體質(zhì)評(píng)估結(jié)果，調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度，保證手術(shù)室內(nèi)溫度和患者實(shí)際T的契合度，保證患者入室后不會(huì)受到寒冷刺激，預(yù)防術(shù)中冷空氣導(dǎo)致的低體溫現(xiàn)象。但考慮到手術(shù)室內(nèi)溫度在22 ℃以上時(shí)，發(fā)生感染概率顯著提升，主治醫(yī)師在這一環(huán)境下實(shí)施手術(shù)，也存在明顯不適感。所以，手術(shù)開(kāi)始的第1小時(shí)，必須以患者舒適度為主，將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至患者舒適狀態(tài)。手術(shù)進(jìn)行期間，盡量縮短患者的皮膚、內(nèi)臟暴露時(shí)間，及時(shí)做好患者的四肢保暖工作。③做好術(shù)中液體加溫工作，術(shù)中護(hù)士還需采用主動(dòng)加溫方法：手術(shù)中靜脈輸注液體及血液制品均加溫到37 ℃再輸注；灌洗液溫度加熱至38～40 ℃。但考慮到加熱速度過(guò)快，液體會(huì)產(chǎn)生氣泡，會(huì)造成潛在威脅，所以液體加熱盡量采用恒溫箱進(jìn)行。但考慮術(shù)中可能存在緊急輸液、輸血等現(xiàn)象，所以必須根據(jù)實(shí)際情況，選取適宜加熱方法，保證術(shù)中所使用的各種液體溫度和人體相近，避免冰涼液體對(duì)人體造成的刺激。④做好氣腹加溫工作，腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，若能對(duì)CO2氣腹加熱，可有效緩解術(shù)中低體溫現(xiàn)象。現(xiàn)今，市面上有一部分自動(dòng)化灌注CO2氣腹機(jī)具備溫度調(diào)節(jié)功能，可在為患者建立氣腹的同時(shí)，進(jìn)行氣腹加溫操作。但為了保證這一操作的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，儀器應(yīng)用之前需做好醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，保證醫(yī)護(hù)人員能夠嫻熟應(yīng)用這些儀器設(shè)備，保證氣腹加溫工作順利進(jìn)行。⑤術(shù)中常規(guī)保溫護(hù)理，患者入室后，充分暴露手術(shù)部位，但其他部位，尤其是頸部、足部及上下肢等，均需覆蓋保溫毯，全面覆蓋，預(yù)防相關(guān)部位溫度驟然下降，誘發(fā)低體溫。將保溫毯目標(biāo)溫度設(shè)定為37 ℃，同時(shí)采用自制保暖被為患者覆蓋保暖。⑥做好導(dǎo)管復(fù)溫護(hù)理，使用氣管導(dǎo)管之前，需提前應(yīng)用溫鹽水沖洗導(dǎo)管，并和溫?zé)峤粨Q器進(jìn)行連接，保證呼吸道溫度適當(dāng)，預(yù)防冷空氣驟然侵襲對(duì)呼吸道造成刺激，加強(qiáng)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。⑦做好低氧加溫護(hù)理，若患者術(shù)中需要吸氧，則需提供溫?zé)崾轿酰瑢⒀鯕鉁囟日{(diào)節(jié)在26～30 ℃。(3)術(shù)后：在麻醉復(fù)蘇過(guò)程中，持續(xù)為患者做好保溫措施，采用加厚保暖被覆蓋，每15分鐘記錄1次患者T，一旦T出現(xiàn)低于36 ℃情況，立即為患者采用保溫毯加熱，直至T升高至36.5 ℃再轉(zhuǎn)移到病房?jī)?nèi)。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，氣腹前5 min，氣腹后5、30 min，關(guān)閉氣腹后5 min的T、HR及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2，無(wú)進(jìn)入手術(shù)室時(shí))。記錄兩組患者在手術(shù)期間、手術(shù)后半小時(shí)于監(jiān)測(cè)室內(nèi)的寒戰(zhàn)發(fā)生率。寒戰(zhàn)評(píng)估采用床旁寒戰(zhàn)評(píng)估量表(BSAS)，采用視覺(jué)與觸診相結(jié)合方法由雙人評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T、HR、PETCO2比較 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)T及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組開(kāi)始手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)T均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組氣腹前5 min、氣腹后 5 min HR、PETCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組氣腹后30 min、關(guān)閉氣腹后5 min HR高于對(duì)照組，PETCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1～3。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T比較

2.2兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)中、術(shù)后半小時(shí)內(nèi)寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較次/分)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2比較

表4 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討 論

直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，臨床多采用外科手術(shù)治療疾病。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及應(yīng)用，腹腔鏡根治術(shù)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[5-6]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不僅需要制造較大的手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)中內(nèi)臟在空氣中的暴露范圍比較大，內(nèi)臟暴露時(shí)間比較長(zhǎng)，更容易發(fā)生低體溫、誘發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)只需要在人體制作3～4個(gè)1 cm左右的小切口，置入相應(yīng)的腹腔鏡儀器設(shè)備，在腹腔鏡直視下便可完成手術(shù)操作，內(nèi)臟無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，手術(shù)時(shí)間比較短，手術(shù)安全性更高[9]。但腹腔鏡根治術(shù)想要正常開(kāi)展，還需借助氣腹機(jī)創(chuàng)建氣腹，充分充盈腹腔，才能保障手術(shù)視野。但氣腹的創(chuàng)建，會(huì)導(dǎo)致人體腹腔中的熱量丟失，誘發(fā)術(shù)中低體溫現(xiàn)象[10]。

低體溫現(xiàn)象可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)及CO2的蓄積，與患者預(yù)后密切相關(guān)。人體體溫的恒定，是維持生理功能的一個(gè)基本保證。臨床調(diào)查研究顯示，有50%左右的全麻手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低體溫，而腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且癌癥作為長(zhǎng)期消耗疾病，患者普遍狀態(tài)較差，在手術(shù)中容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象[11]。臨床有研究明確指出，術(shù)中低體溫是多種因素共同作用所致[12]。除了腹腔鏡手術(shù)這一根本因素，麻醉藥物選擇及麻醉方式選擇、術(shù)中所用液體的問(wèn)題、氣腹溫度、醫(yī)護(hù)人員的術(shù)中低體溫預(yù)防意識(shí)和實(shí)施低體溫預(yù)防策略的能力等因素都是導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生的主要原因。也有研究指出，進(jìn)行大面積浸潤(rùn)或是全麻誘導(dǎo)，均可在患者麻醉1 h后令中心T下降1.6 ℃以上，繼而導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生[13]。再者，術(shù)中需要應(yīng)用各種補(bǔ)液、血液及沖洗液，液體溫度若和人體溫度相差較大，也會(huì)對(duì)人體造成寒冷刺激，容易發(fā)生術(shù)中低溫，還會(huì)誘發(fā)術(shù)后寒戰(zhàn)，影響胃腸道正?；謴?fù)。同時(shí)，低體溫雖然可以減少器官消耗，但是持續(xù)低體溫會(huì)導(dǎo)致生理指標(biāo)紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡，引起血紅蛋白與氧的親和力升高，使氧釋放減少，CO2排出困難[14]。在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，CO2會(huì)通過(guò)腹膜吸收入血，容易引發(fā)機(jī)體CO2蓄積，而持續(xù)低體溫則會(huì)導(dǎo)致CO2排出減慢。此外，低體溫的發(fā)生還會(huì)抑制機(jī)體的免疫能力，增加手術(shù)后傷口感染發(fā)生率，并會(huì)抑制心肌收縮，降低心輸出量，增加血液黏滯度，并可能會(huì)影響凝血功能，導(dǎo)致凝血酶活性降低[15]。

本研究采用綜合性全程保溫護(hù)理，開(kāi)展過(guò)程中在手術(shù)前加強(qiáng)了低體溫宣教及評(píng)估，有助于提高患者配合度，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)每例患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。術(shù)中完善體溫監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)溫度的異常下降，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急措施，升高患者T。實(shí)現(xiàn)針對(duì)性手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)，可根據(jù)手術(shù)時(shí)間調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，最大限度提升患者和主治醫(yī)師的舒適感。做好液體復(fù)溫工作，可有效消除寒冷液體進(jìn)入人體造成的寒冷刺激、寒冷效應(yīng)，可避免體內(nèi)熱量大幅度丟失。做好氣腹加溫工作，可保證氣腹建立時(shí)充入的CO2溫度適宜，避免寒冷氣體導(dǎo)致的熱量丟失現(xiàn)象。術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間，積極的T測(cè)定及主動(dòng)干預(yù)，也能夠避免患者術(shù)后低體溫的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)開(kāi)始后不同時(shí)間點(diǎn)T均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組氣腹后30 min、關(guān)閉氣腹后5 min HR高于對(duì)照組，PETCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)中、術(shù)后半小時(shí)內(nèi)寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上研究數(shù)據(jù)表明綜合性保溫護(hù)理可以維持患者術(shù)中T，同時(shí)促進(jìn)CO2排出。

綜上所述，使用綜合性保溫護(hù)理可以通過(guò)改善患者低體溫現(xiàn)象和由低體溫導(dǎo)致的CO2蓄積從而降低患者術(shù)后寒戰(zhàn)、胃腸道恢復(fù)慢及傷口感染發(fā)生率等術(shù)后并發(fā)癥，為手術(shù)患者的預(yù)后提供有力保障。