陳祥鎧，鄭豐裕

(1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院脊柱關節(jié)科，北京 100033；2.北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科，北京 102209)

隨著交通和建筑工業(yè)的不斷發(fā)展，主要由車禍、高處墜落傷等高能量損傷導致的脊柱損傷有增多趨勢，其中以胸腰椎骨折為主，占脊柱創(chuàng)傷的35%～55%[1]。手術治療是恢復損傷脊柱生理系列的重要手段，生物力學上椎弓根螺釘能夠提高良好的脊柱三柱固定，為骨折的胸腰椎提供堅強內固定。對無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，常規(guī)開放的后正中入路自棘突與椎板骨膜下將椎旁肌剝離，具有創(chuàng)傷較大、出血多等弊端。隨著微創(chuàng)理念的提出及微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定技術的廣泛應用給予臨床工作者在手術方式上更多的選擇空間[2-5]。本文收集2013年6月至2019年6月在北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科住院的58例無神經(jīng)損傷單節(jié)段胸腰椎骨折患者的臨床資料，采取不同手術治療，比較治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析2013年6月至2019年6月北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科住院的行椎弓根釘內固定手術治療的58例無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折患者資料。根據(jù)手術方法不同，將患者分為經(jīng)皮組26例(閉合復位經(jīng)皮椎弓根釘內固定)和開放組32例(切開復位經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)內固定)。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、受傷椎體情況方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入及排除標準

1.1.2.1納入標準 (1)單節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)定性骨折；(2)無骨折塊侵犯椎管，或骨折侵犯椎管小于矢狀徑的1/4，且無明顯神經(jīng)癥狀；(3)無明顯骨質疏松，非病理性骨折；(4)受傷1周以內新鮮骨折；(5)臨床資料完整。

1.1.2.2排除標準 (1)胸腰椎骨折固定節(jié)段有手術史；(2)椎體腫瘤、結核、骨質疏松等病理性骨折；(3)病歷資料不全；(4)傷前已有肢體功能障礙；(5)骨折侵犯椎管大于或等于矢狀徑的1/4，或有明顯神經(jīng)癥狀，需要行椎管減壓治療。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有手術由同一主刀醫(yī)生完成，患者采用氣管插管全身麻醉。麻醉平穩(wěn)后患者取俯臥位，分別于胸部及雙側髂部放置枕墊，使腹部懸空，胸腰椎被伸進行體位復位，C形臂透視確定骨折部位并做標記。

1.2.1.1經(jīng)皮組 在C形臂透視下用特殊金屬標記尺，確定計劃置入椎弓根釘?shù)奈恢?，即進行椎弓根體表投影定位，并標記。常規(guī)術區(qū)消毒鋪無菌單，在C形臂透視引導下，將穿刺針由椎弓根投影外緣進入椎弓根骨質到達椎體后緣前方0.5～1.0 cm；C形臂透視確認穿刺針與終板平行，針尖端在椎弓根投影內。以穿刺針為中心各切長1.5 ～2.0 cm的縱向切口，逐層切開，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙直達關節(jié)突，直至拔出內芯，放入長導絲，取出穿刺針，沿長導絲依次放置擴大管和保護套管，建立釘?shù)啦y量深度，沿導絲擰入相應空心椎弓根釘，取出導絲，C形臂透視確認椎弓根釘固定位置。相同方法置入其余椎弓根釘。安裝椎弓根釘連接桿，利用撐開器和椎弓根釘輔助糾正骨折短縮和后凸畸形，緊固所有螺帽，C形臂透視確定椎體骨折復位情況及椎弓根釘和連接桿固定位置，清點敷料，沖洗并縫合傷口。

1.2.1.2開放組 以傷椎為中心切長8～10 cm縱向切口，逐層切開，沿兩側椎板行骨膜下剝離，顯露傷椎及上下椎后方關節(jié)突，根據(jù)椎弓根釘進針原則，分別對傷椎相鄰上下椎和傷椎置入定位針，C形臂透視確定進針方向及合適深度，置入椎弓根釘；安裝椎弓根釘連接桿，利用撐開器和椎弓根釘糾正骨折短縮和后凸畸形，緊固所有螺帽，C形臂透視確定椎體骨折復位情況及椎弓根釘和連接桿固定位置，清點敷料，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。

1.2.2術后處理 術后第2天開始指導患者床上功能鍛煉，根據(jù)患者臨床情況，逐步指導患者在佩戴胸腰支具保護下離床下地進行功能鍛煉；術后常規(guī)定期給傷口換藥，放置引流管者根據(jù)引流情況按期拔除引流管，術后2周左右傷口拆線。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1手術相關指標 根據(jù)病歷資料和C形臂所儲存的術中透視資料，記錄兩組手術時間、術中出血量和C形臂透視的曝光次數(shù)；根據(jù)手術時間和置入椎弓根釘數(shù)量計算平均置入單枚椎弓根釘所需時間。

1.2.3.2功能相關指標 記錄兩種術前、術后2周、術后3個月的數(shù)字視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分[6]、日常生活能力Barthel指數(shù)[7]，以及術后首次離床下地功能鍛煉時間。

1.2.3.3影像學指標 測量并記錄兩組患者胸腰段側位X線片上術前、術后即刻和術后3個月的傷椎后凸Cobb 角、傷椎前緣高度比值。傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/傷椎上下椎前緣高度平均值×100%。

1.2.3.4不良事件 記錄兩組患者術中、術后出現(xiàn)的傷口感染、斷釘、內固定松動、血栓等不良事件發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標比較 經(jīng)皮組患者的手術時間和單枚椎弓根釘置釘時間要長于開放組，術中出血量要少于開放組，術中C形臂曝光次數(shù)要高于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術相關指標比較

2.2兩組患者手術前、后功能相關指標比較 組內比較，兩組患者術后2周、術后3個月的VAS疼痛評分均低于術前，生活能力Barthel指數(shù)均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，經(jīng)皮組術后首次下地功能鍛煉時間短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術前VAS疼痛評分、日常生活能力Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)皮組術后2周、術后3個月VAS疼痛評分均低于開放組，術后2周日常生活能力Barthel指數(shù)高于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月，兩組日常生活能力Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前、后功能相關指標比較

2.3兩組患者手術前、后影像學指標比較 組內比較，兩組術后即刻、術后3個月的傷椎前緣高度比均高于術前，傷椎后凸Cobb角均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 組間比較，兩組術前、術后即刻、術后3月的傷椎前緣高度比、傷椎后凸cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前、后影像學指標比較

2.4不良事件 經(jīng)皮組在術后2個月出現(xiàn)1例手術切口遲發(fā)性感染，其第3個月相關數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計。經(jīng)手術清創(chuàng)取出全部內固物、負壓引流管引流(術后第4天拔除)，術后抗感染治療2周，術后2周傷口甲級愈合拆線；同時佩戴胸腰支具外固定保護，在持續(xù)半年隨訪中患者功能恢復良好，無再次感染、無腰痛等不良表現(xiàn)。兩組均未出現(xiàn)斷釘、內固定松動、血栓等其他不良事件。

2.5典型病例 患者，女，32歲，主因“高處墜落傷后腰部疼痛伴活動受限5 h”入院?；颊呷朐簳r主要查體：L1棘突壓痛、叩痛陽性，四肢肌力、肌張力正常，肢體皮膚感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。診斷為：腰椎骨折(L1)，入院后第3天在手術室全身麻醉下行腰椎骨折閉合復位經(jīng)皮椎弓根釘內固定手術治療，術后椎體高度恢復良好，手術效果滿意。手術前、后影像學資料見圖1。

A.術前X線片，示L1椎體楔形變；B～C.術前CT示L1骨折不穩(wěn)定，椎管內少量骨折塊占位；D.術前MRI示骨折處后縱韌帶仍保持完整；E～F.術中C形臂透視顯示內固定位置良好，椎體高度恢復滿意；G.術后X線片顯示L1椎體高度恢復良好；H.術后3個月復查X線片示內固定位置良好，L1椎體高度保持良好。

3 討 論

3.1經(jīng)皮椎弓根釘內固定的優(yōu)勢 腰胸椎骨折是臨床骨科常見創(chuàng)傷，多為間接暴力所致[8]。對于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，椎弓根釘內固定手術是目前主要的治療方式，目的在于使患者脊柱恢復正常序列，維持脊柱穩(wěn)定，預防畸形發(fā)展，防止慢性疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損害[9]，使患者能早期活動，改善患者的生活質量，為早期康復訓練創(chuàng)造積極因素。傳統(tǒng)開放手術通常選擇后正中入路方式，需要充分剝離腰背筋膜、肌肉、韌帶等軟組織，損傷關節(jié)囊，增加創(chuàng)傷和出血的風險；同時術中剝離過程中造成椎旁肌去神經(jīng)化和萎縮容易導致出現(xiàn)術后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬等問題[10]；另一方面，由于術中肌肉牽拉進一步增加椎旁肌壓力，使得椎旁肌肉血供不足，會直接導致肌肉活性下降，影響患者術后恢復，導致患者術后疼痛發(fā)生，會對患者生活質量產(chǎn)生較大的負面影響[11-12]。

經(jīng)皮椎弓根釘內固定技術在提供良好脊柱固定的基礎上，在手術過程中采用肌間隙入路鈍性分離，能最大限度地減少對脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，減少椎旁肌肉、韌帶和關節(jié)囊組織的損傷，在減少術中出血的同時，更好地保護脊柱的軟組織平衡，減少對胸腰段脊柱活動的影響和鄰節(jié)段的退變。在本研究中，經(jīng)皮組在減少術中出血量和術后VAS疼痛評分，提高日常生活能力Barthel指數(shù)上均表現(xiàn)出了優(yōu)勢。同時有研究表明，與傳統(tǒng)后路開放椎弓根釘內固定術相比，經(jīng)皮椎弓根釘內固定術具有手術切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的特點[13]。

3.2存在的問題 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內固定技術治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折具有良好的療效，但值得注意的是微創(chuàng)手術需要頻繁地進行X線透視，以確保手術安全[14]，在一定程度上增加X線透視的曝光次數(shù)和手術操作時間。PASCAL 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，開放組患者的平均輻射暴露時間遠低于經(jīng)皮組；經(jīng)皮組患者接受的有效輻射劑量為開放組的3倍余。本研究中，經(jīng)皮組手術時間和C臂透視曝光次數(shù)均高于開放組。因此，作者認為經(jīng)皮椎弓根釘內固定術在減少X線透視曝光次數(shù)的手術流程優(yōu)化上仍有較大空間。

侵犯椎管的嚴重胸腰椎骨折手術治療上往往需要良好的復位，骨折復位不佳時會導致椎管狹窄而出現(xiàn)相應的癥狀，影響患者術后功能康復。相對于開放手術，常規(guī)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內固定手術顯露范圍有限，無法直視下暴露椎板進行椎管減壓和探查。因此，對于以下情況仍應當優(yōu)先選擇開放手術治療[16-17]：(1)椎管內有骨折塊壓迫脊神經(jīng)且有明確神經(jīng)癥狀，需要進行椎管減壓探查；(2)骨折侵犯椎管大于或等于矢狀的徑1/4，術中復位骨折塊無法回彈復位導致椎管狹窄；(3)骨折脫位、后柱結構破壞嚴重，過伸復位后可能加重或導致脊神經(jīng)損傷。

胸腰椎骨折椎弓根釘內固定術后椎體高度丟失是臨床醫(yī)生面臨的一個普遍問題。在本研究中，兩組患者術后傷椎高度均有不同程度的丟失。在如何有效減少術后椎體高度丟失的手術方式選擇上仍存在一定的爭議。韓松等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)術后6個月椎體高度丟失率與傷椎是否置釘無關。劉上樓等[19]認為經(jīng)傷椎單側植骨置釘對減少椎體高度丟失的遠期療效有一定優(yōu)勢。

脊柱內固定術后的遲發(fā)性感染是脊柱外科不容忽視的并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)病率為 0.2%～6.7%[20]。因傷口內常有內置物，感染不易控制，處理不當可引起內固定失敗、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能損害甚至危及患者生命[21]。而遲發(fā)性感染的病因尚不明確，多數(shù)學者認為，脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術遲發(fā)性感染發(fā)生原因為手術過程中帶入細菌或接種細菌所致，因個人體質差異、內固定器械及其材質的不同而不同[21]。治療上通常為徹底清創(chuàng)、引流，廣譜抗生素應用，根據(jù)情況決定是否取出內固定物[22]。在本研究中，經(jīng)皮組出現(xiàn)1例術后2個月手術切口遲發(fā)性感染，感染部位為右側下位椎體椎弓根釘?shù)纻?，表現(xiàn)為局部傷口化膿破潰，無明顯疼痛表現(xiàn)，無發(fā)熱等全身癥狀，經(jīng)穿刺液培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染。經(jīng)手術清創(chuàng)取出全部內固物、負壓引流管引流(術后第4天拔除)，術后抗生素應用2周，術后2周傷口甲級愈合拆線；同時佩戴胸腰支具外固定保護，在持續(xù)半年隨訪中患者功能恢復良好，無再次感染，無腰痛等不良表現(xiàn)。

閉合復位經(jīng)皮椎弓根釘內固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，但在減少術中X線曝光次數(shù)、優(yōu)化手術流程上仍有發(fā)展空間，值得臨床推廣并研究。因本研究為回顧性研究，樣本量較少，確切的臨床療效對比仍需多中心、大樣本量和長時間的隨訪來驗證。