任 佩，江 榕，姜秋萍

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

隨著重癥醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，危重患者生存率顯著提高，醫(yī)學(xué)界對(duì)ICU患者心理層面問題的關(guān)注度也越來越高。ICU患者大多數(shù)由于病情變化快、交流障礙、治療環(huán)境、治療費(fèi)用等原因易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[1]。焦慮、抑郁是指?jìng)€(gè)體對(duì)一個(gè)或多個(gè)模糊的、非特異性的威脅做出應(yīng)對(duì)時(shí)而產(chǎn)生的情緒反應(yīng)，常伴隨軀體疾病[2]。我國研究顯示，ICU住院患者焦慮抑郁發(fā)生率為24.0%[3]；國外研究顯示，ICU患者出院時(shí)抑郁的發(fā)生率為60%[4]，出院后1年的焦慮發(fā)生率為46%，抑郁發(fā)生率為40%[5]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒不僅使ICU患者住院時(shí)間增加[6]，還可導(dǎo)致ICU患者出院后2年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)47%[4]。目前，焦慮、抑郁沒有特效的防治方法，早期活動(dòng)是一項(xiàng)有效預(yù)防ICU患者并發(fā)癥發(fā)生的康復(fù)措施，包括被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)、漸進(jìn)式康復(fù)等活動(dòng)方法[7]，但早期活動(dòng)是否能夠改善ICU患者焦慮、抑郁情緒尚無統(tǒng)一結(jié)論，考慮到早期活動(dòng)具有可行性及低成本的應(yīng)用價(jià)值，因此本研究將早期活動(dòng)對(duì)ICU患者焦慮、抑郁影響的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，以期為臨床改善ICU患者焦慮、抑郁情緒提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 本研究檢索了從建庫至2021年5月公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：(1)英文數(shù)據(jù)庫，PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Sciense；(2)中文數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索詞：(1)英文檢索詞：“Depression/Depressions/Depressive Symptoms/Depressive Symptom/Symptom,Depressive/Symptoms,Depressive/Emotional Depression/Depression,Emotional/Depressions,Emotional/Emotional Depressions”“Anxiety/Angst/Nervousness/Hypervigilance/Anxiousness/Social Anxiety/Anxieties,Socia/Anxiety,Social/Social Anxieties” “Early Ambulation/Accelerated Ambulation/Ambulation,Accelerated/Ambulation,Early/Early Mobilization/Mobilization,Early”“Intensive Care Units/Unit,Intensive Care/critical care/ICU/mechanical ventilation”。(2)中文檢索詞：“焦慮/抑郁/心理問題/情志異常/心理失衡/抑郁癥狀/抑郁情緒”“早期活動(dòng)/早期運(yùn)動(dòng)/早日下床活動(dòng)/早期康復(fù)/功能鍛煉/循序漸進(jìn)訓(xùn)練/早期理療/物理治療/早期鍛煉”“機(jī)械通氣/ICU/重癥/監(jiān)護(hù)室”。

1.2文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：年齡大于或等于18歲的ICU患者；(2)干預(yù)措施：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期活動(dòng)。(3)結(jié)局指標(biāo)：①焦慮；②抑郁；③住院時(shí)間；④生活質(zhì)量。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、綜述、個(gè)案、體會(huì)、指南、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、數(shù)據(jù)不全無法獲得全文的文獻(xiàn)等。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取 由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選與資料提取，若2人意見不同，則2名研究者討論后，咨詢第3名研究者并由其決定是否納入。首先每人按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[8]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)并分級(jí)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；盲法評(píng)估；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來源。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，其質(zhì)量為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，其質(zhì)量為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，其質(zhì)量為C級(jí)，予以排除。2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)化的表格獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。包括納入文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4資料分析方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。對(duì)連續(xù)性資料如采用相同測(cè)量工具，則用加權(quán)均差(WMD)進(jìn)行分析，否則用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)分析；對(duì)分類資料計(jì)算采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值，所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間異質(zhì)性,如果各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，使用固定效應(yīng)模型；如果研究間具有異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，且結(jié)果無臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，如果無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的一般情況 通過數(shù)據(jù)庫初篩獲得文獻(xiàn)303篇，其中中文216篇，英文87篇；經(jīng)NoteExpress文獻(xiàn)管理器剔除重復(fù)文獻(xiàn)51篇；通過閱讀題目與摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)200篇，初步納入52篇文獻(xiàn)；獲取全文，有2篇文獻(xiàn)無法獲得全文，深度閱讀并進(jìn)一步篩選，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)40篇，最后納入12篇文獻(xiàn)[9-20]進(jìn)行meta分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 12篇文獻(xiàn)[9-20]中，共納入1 571例患者，643例患者來自神經(jīng)內(nèi)科ICU，80例患者來自呼吸內(nèi)科ICU，848例患者來自綜合ICU。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分析，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4早期活動(dòng)對(duì)ICU患者焦慮、抑郁影響的meta分析

2.4.1焦慮 11篇文獻(xiàn)[10-20]報(bào)道了早期活動(dòng)對(duì)ICU患者焦慮的影響，各研究間具有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，但無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：MD=-2.98，95%CI(-3.86，-2.09)，P<0.000 01，提示早期活動(dòng)可以改善ICU患者的焦慮情緒。見表3。

2.4.2抑郁 8篇文獻(xiàn)[10-11,13-18]報(bào)道了早期活動(dòng)對(duì)ICU患者抑郁的影響，各研究間具有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，但無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：MD=-2.38，95%CI(-3.43，-1.33)，P<0.000 01，提示早期活動(dòng)可以改善ICU患者的抑郁情緒。見表3。

2.4.3生活質(zhì)量 3篇文獻(xiàn)[12,17-18]報(bào)道了早期活動(dòng)對(duì)ICU患者生活質(zhì)量的影響，生活質(zhì)量分別是心理功能、社會(huì)功能、軀體功能，各研究間具有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=81%)，但無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：MD=13.14，95%CI(11.43，14.85)，P<0.000 01，其中心理功能：MD=12.71，95%CI(7.16，18.26)，P<0.000 01；社會(huì)功能：MD=13.68，95%CI(11.68，15.69)，P<0.000 01；軀體功能：MD=11.63，95%CI(5.87，17.39)，P<0.000 1。提示早期活動(dòng)可以改善ICU患者的生活質(zhì)量。見表3。

2.4.4ICU住院時(shí)間 3篇文獻(xiàn)[9-10,12]報(bào)道了早期活動(dòng)對(duì)ICU患者在ICU住院時(shí)間的影響，各研究間無異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：MD=-2.65，95%CI(-3.91，-1.39)，P<0.000 1，提示早期活動(dòng)可以縮短患者在ICU的住院時(shí)間。見表3。

表3 meta分析結(jié)果

3 討 論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入的12篇文獻(xiàn)均對(duì)受試對(duì)象的年齡、性別、疾病類型等進(jìn)行了基線一致性分析，試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。納入的6篇文獻(xiàn)[9,13-16,18]說明了隨機(jī)方法,1篇文獻(xiàn)[9]說明了分配隱藏和盲法。納入研究方法學(xué)質(zhì)量中等。

3.2早期活動(dòng)可以降低ICU患者焦慮、抑郁水平 ICU患者由于病情危重、治療環(huán)境等原因容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)不僅重視ICU患者住院期間的疾病治療，還需要關(guān)注ICU患者的心理狀態(tài)，應(yīng)通過各種有效干預(yù)措施來預(yù)防及緩解其住院時(shí)的焦慮、抑郁情緒[21]。本研究分析結(jié)果顯示，早期活動(dòng)有利于降低ICU患者焦慮、抑郁水平，與H?JSKOV等[22]研究結(jié)果相似。其原因可能主要為實(shí)施早期活動(dòng)過程中，醫(yī)護(hù)工作者與ICU患者交流頻次增加了，對(duì)患者的關(guān)注及關(guān)心度也增加了，使患者在ICU住院期間感受了被愛、被尊重及安全感。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解到位能夠使ICU患者產(chǎn)生抑郁情緒保護(hù)因素[23]，且在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)提高了ICU患者的主觀能動(dòng)性及自主性，增強(qiáng)了ICU患者康復(fù)的信心。

3.3早期活動(dòng)可以提高ICU患者生活質(zhì)量 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，ICU患者搶救成功率越來越高，但I(xiàn)CU患者生活質(zhì)量包括多個(gè)方面，不僅是疾病的好轉(zhuǎn)，疾病及在疾病救治過程中也會(huì)影響ICU患者生活質(zhì)量，應(yīng)重視ICU患者生活質(zhì)量的改善問題。本研究結(jié)果顯示，早期活動(dòng)可以提高患者的生活質(zhì)量，與JOLLEY等[24]的結(jié)果相似?？赡艿脑蛑饕獮樵缙诨顒?dòng)能夠減少ICU患者炎癥介質(zhì)，有利于患者康復(fù)。在醫(yī)護(hù)工作者的指導(dǎo)及幫助下，規(guī)律的早期活動(dòng)、規(guī)范系統(tǒng)化的康復(fù)鍛煉有助于疾病的恢復(fù)，提高了ICU患者生活質(zhì)量。

3.4早期活動(dòng)可以縮短ICU住院時(shí)間 機(jī)械通氣是ICU常用治療手段，實(shí)施機(jī)械通氣的ICU患者數(shù)小時(shí)后即開始出現(xiàn)肌力下降[25]，這是因?yàn)闄C(jī)械通氣會(huì)造成呼吸肌喪失做功活動(dòng)，從而導(dǎo)致肌肉蛋白水解，相反，呼吸肌的喪失會(huì)導(dǎo)致ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間延長，最終造成ICU住院時(shí)間延長[26]。本研究結(jié)果顯示，早期活動(dòng)可以縮短ICU住院時(shí)間，與BARBER等[27]研究結(jié)果相似。其原因可能主要為早期活動(dòng)能夠增強(qiáng)ICU患者呼吸肌的肌力和耐力，提高患者的活動(dòng)能力，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生，有助于機(jī)體的功能恢復(fù)，且早期活動(dòng)時(shí)，患者的鎮(zhèn)靜中斷，有利于縮短ICU住院時(shí)間。

3.5本研究的局限性及對(duì)未來的啟示 本研究僅檢索了中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全導(dǎo)致發(fā)表偏倚的情況。在所納入研究的常規(guī)護(hù)理組中，對(duì)常規(guī)護(hù)理的定義均不同，試驗(yàn)組早期活動(dòng)的內(nèi)容也不同，可能對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果分析有所影響。本研究納入的12篇文獻(xiàn)，未對(duì)早期活動(dòng)的種類及活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間進(jìn)行具體劃分，在今后的研究中，需對(duì)ICU患者不同類型及強(qiáng)度的早期活動(dòng)進(jìn)行分別研究，對(duì)活動(dòng)時(shí)間與活動(dòng)數(shù)量進(jìn)行分析，并且需探討根據(jù)患者自身情況制訂早期活動(dòng)計(jì)劃的科學(xué)有效方法，以進(jìn)一步規(guī)范ICU患者早期活動(dòng)，為臨床實(shí)踐提供參考。此外，除了早期活動(dòng)干預(yù)，還可以從其他角度出發(fā)，來改善ICU患者的焦慮、抑郁情緒，如改善環(huán)境嘈雜、白天室內(nèi)開啟燈光、夜間暗化病室、墻上掛鐘表以提示時(shí)間、播放廣播以提示社會(huì)上發(fā)生的新鮮事物來增加ICU患者的社會(huì)參與感等。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，早期活動(dòng)可以降低ICU患者焦慮、抑郁水平，提高ICU患者生活質(zhì)量，縮短患者在ICU的住院時(shí)間，但各研究實(shí)施的早期活動(dòng)方案不同，且目前國內(nèi)外尚未有一個(gè)關(guān)于早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，早期活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)方法、強(qiáng)度、頻次也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需對(duì)ICU患者早期活動(dòng)方案進(jìn)行深入研究，以及對(duì)活動(dòng)的具體內(nèi)容、活動(dòng)頻次與活動(dòng)數(shù)量不斷優(yōu)化，為ICU患者的早期活動(dòng)提供證據(jù)支持。