劉 城，王宇恒，李 闖

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科,遼寧 沈陽 110000)

臂叢麻醉是一種操作簡單、效果確切的上肢麻醉方法，廣泛用于臨床手術(shù)麻醉。由于神經(jīng)分布走行不同，不同入路的臂叢神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的麻醉效果并不相同，其中，腋路臂叢神經(jīng)阻滯對于腕關(guān)節(jié)以下的手部麻醉效果極佳，不但能夠提供確切的術(shù)中鎮(zhèn)痛，還能充分制動，有利于手部血管吻合、神經(jīng)吻合等精細(xì)手術(shù)的操作[1]。隨著超聲設(shè)備逐漸發(fā)展與普及，“超聲引導(dǎo)下”臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為主流，相較于既往的“盲扎法”，前者起效時間更短，麻醉效果更加精準(zhǔn)，局部麻醉藥物中毒風(fēng)險大大降低[2]。相較于全身麻醉，臂叢麻醉能夠提供相對持久的麻醉效果，目前，臂叢麻醉所應(yīng)用的主流藥物是長效局部麻醉藥物羅哌卡因，但其鎮(zhèn)痛維持時間仍然十分有限，術(shù)后疼痛管理工作仍然十分棘手。術(shù)后的嚴(yán)重疼痛不但影響患者休息，給患者造成生理及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重疼痛還會使手術(shù)部位血管攣縮，影響患處血供，甚至造成手術(shù)失敗。雖然臂叢神經(jīng)置管術(shù)可以提供不限時長的麻醉鎮(zhèn)痛，但由于其護(hù)理困難、容易感染等問題，其臨床應(yīng)用受限，難以推廣[3-5]。本研究擬通過觀察比較麻醉輔助藥物布托啡諾和地塞米松對于0.5%羅哌卡因腋路臂叢阻滯麻醉效果的影響，探索鎮(zhèn)痛作用更加持久的臂叢麻醉方法，為臨床應(yīng)用臂叢阻滯麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2020年11月至2021年6月行腕關(guān)節(jié)以下部位手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為B、D組，每組30例。B組患者平均年齡(40.39±12.56)歲，平均體重指數(shù)(BMI)值為(23.31±2.70) kg/m2，男女比例為23∶7，平均手術(shù)時長68.00(45.00，68.00)min；D組患者平均年齡(41.35±13.23)歲，平均BMI值為(23.81±2.61)kg/m2，男女比例為23∶7，平均手術(shù)時長為59.00(44.00,89.00)min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，并取得患者同意。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部麻醉藥物或阿片類藥物過敏；(2)既往有臂叢神經(jīng)損傷；(3)嚴(yán)重的心肺、肝腎疾病，糖尿病，妊娠等。

1.2方法

1.2.1阻滯麻醉方法 患者入室后常規(guī)進(jìn)行血壓(Bp)、心率(HR)、脈搏指氧飽和度(SpO2)、連續(xù)心電圖(ECG)監(jiān)護(hù)，確認(rèn)靜脈通路通暢。在臂叢神經(jīng)阻滯前5 min，D組患者經(jīng)靜脈給予地塞米松(負(fù)荷量8 mg，于1 min內(nèi)緩慢靜脈推注，隨即開始泵注維持量1 mg/h，安全用藥劑量的極限設(shè)定為13 mg)；B組患者經(jīng)靜脈給予布托啡諾(負(fù)荷量0.8 mg，于1 min內(nèi)緩慢靜脈推注，隨即開始泵注維持量0.2 mg/h，極量設(shè)定為1.8 mg)，隨后兩組患者由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，患肢外展，肘部輕度屈曲，暴露腋窩，充分消毒，鋪無菌孔巾。使用SonoSite HFL38 13-6 MHZ寬頻探頭，套無菌貼膜后，涂耦合劑探查神經(jīng)位置。待明確神經(jīng)分布走行后，用0.5%羅哌卡因40 mL充分阻滯正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)。阻滯完畢，不斷測試麻醉效果，30 min后仍無法滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，更改麻醉方法，并記為阻滯失敗。阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中無須追加局部麻醉藥物或應(yīng)用其他麻醉藥物。停藥指征：患者出現(xiàn)明顯不適；患者SpO2<93%、BP或HR波動大于基礎(chǔ)值30%；手術(shù)結(jié)束；手術(shù)時間較長，藥量達(dá)到極量；患者Ras鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)≥4分[6](Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為焦慮不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠，對呼喊無反應(yīng)；術(shù)中鎮(zhèn)靜狀態(tài)Ramsay評分小于4分較為合適，Ramsay評分大于或等于4分為過度鎮(zhèn)靜，應(yīng)當(dāng)避免)。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉起效時間、首次感覺恢復(fù)時間、首次手部運(yùn)動能力恢復(fù)時間；記錄兩組患者4、6、8、10、12、24 h疼痛程度評分[采用視覺模擬評分法(VSA)]及手部運(yùn)動能力運(yùn)動神經(jīng)阻滯評分(MBS)，麻醉后24 h內(nèi)休息受干擾評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛VAS評分 ：患者根據(jù)疼痛程度，在0～10間選擇數(shù)字為分值，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。手部運(yùn)動能力MBS，即改良Bromage評分[1]：患者根據(jù)自身情況，在0～2間選擇數(shù)字為分值，手部無運(yùn)動能力為0分，運(yùn)動能力部分恢復(fù)為1分，運(yùn)動能力完全恢復(fù)為2分。麻醉后24 h內(nèi)休息受干擾程度評分[7]：患者根據(jù)自身感受，在0～10間選擇數(shù)字為分值，0分為睡眠或休息沒有受到任何干擾，10分為徹夜失眠，休息受到嚴(yán)重干擾。失訪、阻滯失敗及24 h內(nèi)進(jìn)行2次麻醉等特殊情況患者不納入分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉效果比較 B、D組發(fā)生失訪等特殊情況各3例。與B組相比，D組麻醉起效時間較短，痛覺阻滯維持時間顯著延長，運(yùn)動阻滯維持時間顯著延長，麻醉后24 h內(nèi)休息受干擾程度評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組阻滯成功率、麻醉后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2兩組患者麻醉后24 h內(nèi)不同時間點VAS評分比較 兩組患者的疼痛程度均于麻醉后8 h開始逐漸增加，且根據(jù)疼痛曲線，麻醉后12、24 h內(nèi)，D組疼痛程度小于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉后24 h內(nèi)不同時間點VAS評分比較[ M(P25,P75),分]

2.3兩組患者麻醉后24 h內(nèi)不同時間點手部運(yùn)動能力MBS比較 B組患者手部運(yùn)動能力恢復(fù)較早，于麻醉后6 h開始逐漸恢復(fù)，而D組患者手部運(yùn)動能力恢復(fù)時間較遲，于麻醉后8 h才開始逐漸恢復(fù)，兩組患者麻醉后10、12 h手部運(yùn)動能力MBS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雖然D組患者手部運(yùn)動能力恢復(fù)時間較B組延長，但麻醉后24 h時，B、D組患者手部運(yùn)動能力恢復(fù)程度相近，兩組患者手部運(yùn)動能力MBS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉后24 h不同時間點手部運(yùn)動能力MBS比較[ M(P25,P75),分]

3 討 論

布托啡諾與地塞米松是麻醉科常用麻醉輔助藥物，廣泛應(yīng)用于臂叢麻醉、椎管麻醉、全身麻醉及疼痛治療。根據(jù)既往相關(guān)研究的結(jié)果來看，兩種藥物均可以有效增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，使麻醉作用維持時間得以延長，減輕患者術(shù)后疼痛程度；但目前尚鮮有研究將這兩種藥物的麻醉輔助作用進(jìn)行對比。本研究從不同方面(包括麻醉起效時間、痛覺阻滯維持時間、運(yùn)動能力阻滯維持時間、阻滯成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率等)將兩種藥物的麻醉輔助作用進(jìn)行對比，為提高臨床臂叢麻醉效果提供參考。

布托啡諾是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，經(jīng)靜脈給藥時，5～10 min開始起效，30～60 min作用達(dá)到高峰，藥效維持時間3～4 h。藥物主要經(jīng)肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物為羥基化布托啡諾，70%～80%經(jīng)尿液清除，15%經(jīng)糞便清除。布托啡諾進(jìn)入人體后，與阿片受體相結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其與不同類型的阿片受體(μ、σ、κ受體)親和力比值為 1：4：25。激動κ受體發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)靜作用，與μ受體激動藥物聯(lián)用時，能發(fā)揮對μ受體的部分拮抗作用，可以減輕阿片類藥物共有的呼吸抑制等不良反應(yīng)，與其他阿片類藥物相比，布托啡諾對呼吸的影響更小，并且較少產(chǎn)生精神依賴。布托啡諾鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5～8倍，是哌替啶的30～40倍。除了鎮(zhèn)痛作用外，布托啡諾還具有鎮(zhèn)靜作用，4.8 mg布托啡諾與12 mg地西泮鎮(zhèn)靜強(qiáng)度相似。布托啡諾的不良反應(yīng)主要包括嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等[6]。根據(jù)既往相關(guān)研究，靜脈應(yīng)用劑量在 3 mg以內(nèi)時，呼吸抑制作用并不明顯，但一次性使用劑量超過2 mg，眩暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)會比較明顯[8-9]。對于剖宮產(chǎn)椎管麻醉患者，術(shù)后靜脈應(yīng)用布托啡諾(1 mg+0.2 mg/h 劑量用藥24 h),能夠顯著減輕嗎啡引起的皮膚瘙癢，降低術(shù)后24 h后VAS評分，而惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生并不會明顯升高[10]。

地塞米松是一種長效的糖皮質(zhì)激素，血漿半衰期為190 min，其抗過敏作用較潑尼松更強(qiáng)，而對水鹽代謝的影響較弱。在臨床上，將地塞米松用于圍手術(shù)期，能夠有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，對于全身麻醉患者，還能夠降低咽喉疼痛的發(fā)生率，維持氣道穩(wěn)定性，提高圍手術(shù)期安全。使用劑量一般在每次2～20 mg，可重復(fù)給藥。不良反應(yīng)主要有皮疹、過敏、血鉀降低導(dǎo)致的四肢無力、心律失常等[11-12]。

靜脈應(yīng)用小劑量(<0.1 mg/kg)的地塞米松，其延長術(shù)后鎮(zhèn)痛及節(jié)省術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的作用并不明顯，中等劑量(0.1～0.2 mg/kg)及大劑量(>0.2 mg/kg)的地塞米松，無論是將地塞米松預(yù)混在局部麻醉藥物中，還是通過靜脈給予地塞米松，均能延長臂叢阻滯麻醉的有效時間，減輕術(shù)后疼痛及節(jié)省術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[13-16]。地塞米松強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制目前還不明確，主要考慮為[7,13,17]：(1)地塞米松的抗炎作用能使創(chuàng)傷局部組織炎癥介質(zhì)的合成與釋放減少，減少了如緩激肽、5-TH、前列腺素等致痛物質(zhì)的刺激 。(2)地塞米松能增加C纖維上抑制性K+通道的活性，使C纖維的信號傳導(dǎo)能力暫時下降，減少疼痛信號的傳入 。(3)地塞米松使血管通透性下降，降低了血液對局部麻醉藥物的吸收，促使局部麻醉藥物更多、更久地作用于神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)細(xì)胞的痛閾值增加。(4)地塞米松增加血管對于兒茶酚胺的敏感性，促進(jìn)血管收縮，減少了局部組織的充血、水腫及瘀血程度。

本研究結(jié)果顯示，腋路臂叢神經(jīng)阻滯前5 min開始靜脈給予地塞米松(8 mg+1 mg/h，極量設(shè)定為13 mg)，相較于給予布托啡諾(0.8 mg+0.2 mg/h，極量設(shè)定為1.8 mg)，麻醉起效時間更短，痛覺阻滯維持時間及手部運(yùn)動能力阻滯維持時間更長，麻醉后24 h內(nèi)休息受干擾程度降低；而阻滯成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯差異。綜合來看，靜脈應(yīng)用地塞米松對于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的輔助作用，在起效時間、作用維持時間、圍手術(shù)期舒適度等方面要優(yōu)于布托啡諾。

本研究的不足包括：病例數(shù)量有限，B、D兩組的阻滯成功率及麻醉后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能是病例數(shù)量不足造成的誤差；另外，研究雖然比較出了兩種藥物的麻醉輔助作用的強(qiáng)弱順序，但未設(shè)計生理鹽水對照組，沒有辦法反映兩種藥物作用的具體強(qiáng)度。后續(xù)研究將進(jìn)一步完善。