楊校，柯于鶴，李新成*

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，中國 湖北 武漢 430060；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中國 湖北 武漢 430030。

腫瘤化療過程中常發(fā)生骨髓抑制，可導(dǎo)致腫瘤化療相關(guān)血小板減少癥[1]，進(jìn)而增加出血風(fēng)險、延長住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時可危及生命[2]。而補(bǔ)腎填精中藥在防治化療引起的骨髓抑制有顯著療效[3]，現(xiàn)報道李主任運(yùn)用益腎填精法治療腫瘤化療相關(guān)血小板減少癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療血小板減少癥提供思路。

1 病例資料

患者女，72歲，于2018年8月“右半結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后化療，出現(xiàn)骨髓抑制Ⅳ級，重度血小板減少。在血液科給予免疫治療、去甲基化治療、分子生物治療及對癥支持治療，血小板值基本在（20~9）×109/L，于2021年7月行中藥治療，血小板逐漸升至正常。治療方案及治療期間血小板值見下表（表1，表2，表3，表4，表5）。血小板正常值：（125~350）×109/L。

表1

表2

表3

表4

2 分析總結(jié)

該患者每次輸注血小板效果可，2019-02-02血小板24×109/L，輸注血小板后2019-02-03血小板59×109/L，2019-06-28 血小板18×109/L，輸注血小板后2019-06-29血小板66×109/L，2020-06-01血小板10×109/L輸注血小板后2020-06-03血小板40 ×109/L。

艾曲波帕+葉酸+腺苷鈷胺+潑尼松方案最初2月效果可，其后血小板又進(jìn)行性下降。而去甲基化治療和利妥昔單抗治療效果并不明顯?？紤]患者早期全血細(xì)胞減少，其后發(fā)展為繼發(fā)性再障，最后進(jìn)展為巨核細(xì)胞性再障，因此其后治療效果不理想。

3 中醫(yī)治療

該患者寄希望于中醫(yī)，2020-07-07于李老師門診就診，純中藥湯劑治療至2021年10月，血小板從9×109/L逐漸升至 139×109/L，恢復(fù)正常水平，臨床治愈（治愈：出血停止，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常[4]）。其治療原則，基礎(chǔ)方劑如下。

3.1 急則治標(biāo)，防治出血

初診，患者雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑，口腔可見一血泡（約1×1cm）,神疲，身重欲寐，便秘，舌淡苔白，脈弱。西醫(yī)診斷：巨核細(xì)胞性再障，中醫(yī)診斷：血證、虛勞，證型：陰陽兩虛證。本著急則治其標(biāo)的原則，大量運(yùn)用止血藥物，止血保命?！堆C論·吐血》曰：“則存得一分血，須保得一分命”。李中梓《病機(jī)沙篆·虛勞》中認(rèn)為補(bǔ)腎是治療虛勞治本之法?！把搭^在乎腎，蓋水為天一之源，而人資之以為始者也?！蓖兑詽撽柗馑璧ぜ訙p，酒蓯蓉10g，關(guān)黃柏10g，甘草10g，砂仁10g，附片10g，醋龜甲10g，生地黃炭20g，血余炭10g，藕節(jié)炭10g，亞麻子20g，大黃6g,7劑，水煎服，每日1劑，每日2次，囑每周復(fù)診。方中酒蓯蓉、附片、龜板潛陽封髓，補(bǔ)益真陰真陽，且酒蓯蓉能益精血、潤腸通便，龜板得水之精氣而生，通陰助陽，共用為君藥。黃柏可除骨蒸，清虛火，又為調(diào)和水火之樞紐，砂仁能宣中宮一切陰邪，且能納氣歸腎[5]，合而為臣。生地黃炭、血余炭、藕節(jié)炭、大黃止血，大黃又能化瘀，亞麻子潤腸通便，共為佐藥;甘草補(bǔ)中.有伏火互根之秘[5]，是為使藥。全方共奏調(diào)補(bǔ)陰陽，止血，納氣歸腎、引火歸原之效，真陽歸根。

2020-07-15次診，患者出血癥狀緩解，大便通暢，舌淡，苔白，脈弱。逐步加入補(bǔ)益氣血，益腎填精之品。于上方中再加入生地黃15g,紅芪10g,枸杞子15g,酒萸肉15g，山藥15g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。囑每周隨診。

該患者依從性較好，每周復(fù)診，病情穩(wěn)定，治療前期以上方（防治出血）為主，隨證加減。

3.2 緩則治本，益腎填精

2020-09-02日復(fù)診，口瘡，雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑，精神良好，大便通暢，舌淡紅，苔薄黃，脈緩?；颊呔駹顟B(tài)良好，脈緩，考慮陽氣來復(fù)，口瘡則示坎中真陽充足，離火上炎。將潛陽封髓丹加減方改為六味地黃丸加味，益腎精，補(bǔ)充物質(zhì)基礎(chǔ)。熟地黃20g,酒萸肉15g,山藥15g，澤瀉10g,牡丹皮10g,茯苓10g,生地黃炭20g,血余炭20g,藕節(jié)炭20g，酒黃芩15g,新疆紫草10g,茯神20g,豬苓10g,大腹皮20g,紅芪20g,蒲公英20g,滑石粉20g,淡竹葉20g,梔子10g,7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。繼續(xù)隨診。六味地黃丸主治腎之陰精不足證，腎精能化生腎氣、腎陰、腎陽，熟地填精益髓，《本草綱目》謂其“填骨髓”，酒萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精，山藥補(bǔ)腎固精、補(bǔ)脾資后天之本，澤瀉利濕泄?jié)?，牡丹皮清泄相火，茯苓健脾滲濕，為補(bǔ)腎填精“三補(bǔ)”“三瀉”法代表方[6]。加豬苓助澤瀉泄?jié)?，加紅芪補(bǔ)氣生津養(yǎng)血行滯。雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑，繼續(xù)予以止血之品，生地黃炭、血余炭、藕節(jié)炭止血，加入紫草涼血活血，使止血不留瘀。酒黃芩、蒲公英、滑石粉、淡竹葉、梔子，清心利小便，清瀉上焦之火熱。大腹皮行氣寬中，助填精之藥物運(yùn)化。全方補(bǔ)腎益精是基礎(chǔ)，止血、攻邪之品是隨證加減。

2020-11-04復(fù)診，未見明顯出血體征，精神良好，口干，偶有腹脹，大便秘結(jié)，舌淡紅，苔薄白，脈緩。上周血小板35×109/L，目前患者血小板值相對處于安全范圍，病情穩(wěn)定，后期養(yǎng)正為先?！按蠖局尾?，十去其六”，化療藥物耗傷人體精血，治療上以益腎精之品為主。予生地黃20g,酒萸肉15g,山藥15g,牡丹皮10g,茯苓10g,蟬花6g,黃山藥15g,夏枯草10g，新疆紫草10g,粉葛15g,北沙參15g,枸杞子30g,丹參15g,亞麻子10g,大黃6g,肉桂16g,酒黃芩10g,炒麥芽10g,焦山楂10g,炒六神曲10g,巫山淫羊藿9g，14劑，水煎服，每日1劑，每日2次?；颊吒姑洠瑧]熟地過于滋膩礙胃，用生地黃代之，去澤瀉。無明顯出血體征，血小板明顯上升，去止血類藥物。加入粉葛、北沙參、枸杞子養(yǎng)陰，生津止渴，顧護(hù)陰液。加入蟬花鎮(zhèn)驚安神，丹參活血養(yǎng)血安神。肉桂、淫羊藿溫腎助陽，蒸騰氣化，助填精生津藥物運(yùn)化。酒黃芩、夏枯草清泄少陽之郁火。焦山楂、炒六神曲、炒麥芽消食和胃除脹。全方益腎填精，助氣血津液生成，佐以清泄郁火。其后血小板均在40×109/L以上，且穩(wěn)步上升。

2021-09-29復(fù)診，患者22天前復(fù)查血常規(guī)：血小板104×109/L?；颊吣壳盁o明顯出血體征，偶有頭目脹痛不適，面色紅潤，舌淡紅，苔薄白，脈緩?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，服用上述補(bǔ)益之劑無不適感，繼續(xù)采用益腎填精法，陰陽并補(bǔ)，氣血兼顧，予熟地黃10g,酒萸肉10g，枸杞子10g,菟絲子20g,巴戟肉10g,鹽補(bǔ)骨脂10g,當(dāng)歸12g,紅芪30g,龜甲膠9g（烊化）,蟬花6g,附片6g,龍齒20g（先煎）,天麻10g,鹽杜仲10g,滇雞血藤15g,云芝10g,酒蓯蓉10g，14劑，水煎服，每日1劑，每日2次。熟地黃、酒萸肉、枸杞子、菟絲子、酒蓯蓉益腎填精，巴戟肉、補(bǔ)骨脂、鹽杜仲、附片溫補(bǔ)腎陽，龜甲膠滋陰潛陽，龍齒、天麻、蟬花熄風(fēng)，云芝健脾利濕，紅芪、當(dāng)歸、滇雞血藤益氣養(yǎng)血活血。治療期間血小板值見表5。

表5

患者2021-10-25住院復(fù)診，結(jié)腸鏡檢查：“循腔進(jìn)鏡至小腸-結(jié)腸吻合口，吻合口粘膜光滑。所見結(jié)腸粘膜光滑，血管網(wǎng)清晰。乙狀結(jié)腸粘膜光滑，血管網(wǎng)欠清晰，距肛門約20cm可見一大小約0.4*0.5cm扁平息肉樣隆起。直腸粘膜皺襞輕度充血水腫，可見兩處大小約0.5*0.6cm息肉，可見內(nèi)外痔。診斷：1.結(jié)腸多發(fā)息肉 2.混合痔?！碧穷惪乖瑿A153測定、糖類抗原CA125測定、神經(jīng)元特異性烯醇化酶測定、甲胎蛋白測定(AFP)未見異常。服用中藥湯劑治療1年有余，肝腎功能正常，血小板恢復(fù)正常。

4 中醫(yī)論治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

中醫(yī)學(xué)上并沒有“血小板減少癥”病名的記載，而根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬 “血證”、“虛勞”等范疇[7,8]。李老師論治這類疾病常以八綱辨證、氣血辨證為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為腎精不足為根源，陰虛、陽虛、陰陽兩虛、氣虛、血虛、氣血兩虛此類虛證居多，虛證為本，虛火為標(biāo)，而血中實(shí)火者少見。血小板小于20×109/L或有明顯出血體征時以血證論治，以防治出血為主，而病情穩(wěn)定，無明顯出血體征以虛勞論治，以益腎填精為主，病程較久，不可峻補(bǔ)。

《景岳全書·血證》曰：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火，察氣者，但察其氣虛氣實(shí)，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣”。又云：“……血主營氣，不宜損也，而損則為病，損者多由于氣，氣傷則血無以存?！毖C雖有虛火、實(shí)火之分，氣虛氣實(shí)之別，然此類產(chǎn)板巨核細(xì)胞少的血小板減少癥以虛損癥候居多，且病程久、纏綿難愈，故血證就以虛火、氣虛表現(xiàn)為主。陽虛之虛火，其人面色淡，神疲身重乏力，聲低息短，少氣懶言，畏寒肢冷，腹痛囊縮，飲食無味，不思水飲，即飲亦喜熱湯，小便色清，大便溏，舌淡或黑，苔白或滑或潤，脈浮空，細(xì)微無力。用藥當(dāng)扶陽抑陰，再參入溫經(jīng)益氣收斂止血之品，如附子、肉桂、酒蓯蓉、仙茅、仙靈脾、血余炭、藕節(jié)炭、仙鶴草、炮姜炭、炙黃芪等;陰虛之虛火，其人面色紅，精神不倦，身輕惡熱，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅或絳，苔干黃或黑黃，六脈長大有力[5]。用藥益陰以破陽，再參入涼血止血化瘀之品，如熟地黃、酒萸肉、墨旱蓮、女貞子、山藥、黃精、丹參、茜草、側(cè)柏炭、地榆、小薊等；氣虛之血證，其人癥見神疲乏力，便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱，畏寒肢冷癥狀不明顯，用藥益氣攝血，如歸脾、黃土湯類佐以白及、仙鶴草、烏賊骨等固澀止血之品。若出血量多，氣隨血脫，其人面色蒼白，汗出，四肢厥冷，脈微弱，宜急服獨(dú)參湯益氣固脫。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，止血類中藥能通過改善凝血功能、降低全血黏度、促進(jìn)血小板聚集功能等不同途徑發(fā)揮止血作用，其發(fā)揮止血作用具有復(fù)雜性[9,10]。

《靈樞·經(jīng)脈》:"人始生，先成精，精成而腦髓生。"《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也。“《素問·上古天真論》說：腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！熬芑瘹饣?，腎所藏之精充盛，臟腑之精充盈，氣血則充盈。亦有學(xué)者研究證實(shí)“腎藏精、精生髓、髓化血”科學(xué)實(shí)用性[11]。實(shí)驗(yàn)研究表明滋腎益髓生血方能延緩再生障礙性貧血小鼠骨髓衰竭的進(jìn)程[12]?！熬蛔阏?，補(bǔ)之以味”，補(bǔ)之以厚味，用藥如熟地、阿膠、肉蓯蓉、酒萸肉、龜板膠、枸杞子等，與肉桂同用鼓舞氣血之生長。脾腎同治也是李老師治療血小板減少癥的一大特點(diǎn)，加入消食行氣運(yùn)脾類助其運(yùn)化，先后天兼顧，防厚味藥之滋膩，為升血小板供源?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，益腎填精藥物能促進(jìn)抗體合成與殺傷性T細(xì)胞功能，保護(hù)免疫系統(tǒng)功能[3]。如阿膠的活性成分能明顯降低骨髓造血干細(xì)胞和骨髓總細(xì)胞凋亡率，有效升高血小板[13]。熟地中甘露三糖對小鼠骨髓造血干細(xì)胞有促增殖作用[14]。肉蓯蓉能升高化療小鼠骨髓DNA含量，表明肉蓯蓉能對抗化療后骨髓抑制[15]。