王靜，陳紅武，丁宇華

[摘 要] 在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教過程中，眼科影像系統(tǒng)PACS的引入，提供了大量的原始圖片資料，為教師建立詳細(xì)的病例數(shù)據(jù)庫提供了更好的途徑，改進(jìn)了教師的實(shí)習(xí)教學(xué)方法，更利于學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中教師與學(xué)生之間的互動(dòng)和交流，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生對疾病有了更深入、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)與理解，更好地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高了教學(xué)效果，為學(xué)生從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡打下了夯實(shí)的基礎(chǔ)，值得進(jìn)一步推廣與普及。

[關(guān)鍵詞] 眼科學(xué);影像系統(tǒng);腎內(nèi)科;臨床實(shí)踐

[基金項(xiàng)目] 2017年度江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目“壓力導(dǎo)管指導(dǎo)下肺靜脈隔離聯(lián)合或不聯(lián)合左房纖維化區(qū)域消融治療陣發(fā)性房顫的單中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究”（BE2017754）;2019年度南京醫(yī)科大學(xué)研究生教育教學(xué)改革課題（SPOC專項(xiàng)）“基于SPOC的混合式教學(xué)模式”（SPOCYB201906）;2018年度江蘇省高等教育質(zhì)量保障與評價(jià)研究“基于大數(shù)據(jù)背景下眼科本科教學(xué)基本狀態(tài)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)及利用”（2018-Y21）

[作者簡介] 王 靜（1983—），女，江蘇淮安人，博士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主治醫(yī)生，主要從事腎臟病研究;陳紅武（1979—），男，江蘇高郵人，博士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，主要從事心臟電生理研究;丁宇華（1985—），女，江蘇東臺(tái)人，博士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師（通信作者），主要從事眼科學(xué)研究。

[中圖分類號(hào)] G641.0;R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）07-0121-04 [收稿日期] 2021-08-04

本科生的實(shí)習(xí)階段是一名醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向醫(yī)院，從醫(yī)學(xué)理論走向臨床實(shí)踐最重要的一個(gè)過渡階段，是其在教師的指導(dǎo)下，逐漸學(xué)會(huì)將醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)與臨床專業(yè)知識(shí)及臨床實(shí)踐操作結(jié)合起來的重要階段。我們一直在不斷摸索更好的實(shí)習(xí)帶教方法，學(xué)生更容易接受的教學(xué)方法，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床實(shí)踐技能。

腎臟內(nèi)科許多疾病的并發(fā)癥累及眼部，如眼瞼水腫、代謝性白內(nèi)障、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭水腫、眼底出血等，眼科檢查相對專科性要求較高，往往需要熟練掌握裂隙燈顯微鏡、前置鏡、直接眼底檢眼鏡的使用等，而這些專科檢查實(shí)習(xí)生難以在短期內(nèi)掌握，影響實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段對腎臟疾病進(jìn)一步地深入理解與掌握。以往，帶教老師通過書本、互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑搜集相關(guān)眼部并發(fā)癥的影像資料用于實(shí)習(xí)帶教講解，教學(xué)效果欠佳?，F(xiàn)在，醫(yī)學(xué)影像歸檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）是對醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行數(shù)字化采集、存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的重要平臺(tái)[1]，是醫(yī)院信息化重要組成部分，在更好地為臨床服務(wù)的同時(shí)，也為臨床教學(xué)提供了重要的輔助手段。眼科PACS影像系統(tǒng)的引入，為腎臟疾病的教學(xué)工作提供了大量眼科相關(guān)的影像資料，生動(dòng)形象的提供了疾病相關(guān)的圖片資料，顯著提高了腎內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)的生動(dòng)性與有效性，提高了醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，增進(jìn)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的興趣與熱情，促進(jìn)了臨床實(shí)習(xí)效果的提升，為進(jìn)一步走入臨床實(shí)踐提供了扎實(shí)的基礎(chǔ)?，F(xiàn)將本院腎內(nèi)科充分利用眼科PACS影像系統(tǒng)在實(shí)習(xí)帶教中的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

一、師資培訓(xùn)

教師是教學(xué)活動(dòng)的主體、核心力量。實(shí)習(xí)帶教老師不僅需要態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)，更要有精湛的專業(yè)知識(shí)、較好的業(yè)務(wù)水平、高尚的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、良好的醫(yī)患溝通能力及愛傷意識(shí)。實(shí)習(xí)帶教老師要有3年以上的腎內(nèi)科?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)習(xí)帶教教案需經(jīng)過教研室及教務(wù)辦統(tǒng)一審核，教案要求有清晰的教學(xué)思路、教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)重點(diǎn)，對于新教師需集中試講、備課，合格后方能正式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。實(shí)習(xí)帶教老師需熟練掌握院內(nèi)PACS系統(tǒng)的操作，熟知資料查詢和導(dǎo)出的方法，做到患者個(gè)人信息保密不公開。實(shí)習(xí)帶教老師需準(zhǔn)備好教案中典型病例的完整影像資料，充分講解該病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療及最新前沿進(jìn)展，并能在教學(xué)過程中積極引導(dǎo)學(xué)生不斷自主思考與探索，培養(yǎng)學(xué)生帶著問題利用PACS系統(tǒng)等自主搜集資料，尋找答案的自主學(xué)習(xí)能力。

二、資料收集、病案數(shù)據(jù)庫建立

在日常病人收治過程中，有實(shí)習(xí)帶教資質(zhì)的教師應(yīng)注意完善相關(guān)患者資料的采集。臨床實(shí)踐過程中，與教科書上按章節(jié)循序漸進(jìn)的展現(xiàn)疾病病種完全不一樣，病種的收治往往具有季節(jié)性、區(qū)域性、隨機(jī)性等特點(diǎn)，并不是按照教學(xué)需求而一一展現(xiàn)出來。實(shí)習(xí)生在每一個(gè)臨床科室的實(shí)習(xí)有一定的時(shí)間限制，因此每一批實(shí)習(xí)生在短暫的腎科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)階段，并不能遇到教學(xué)大綱上需要掌握的所有病種。此外，一些罕見的典型病例、少見的眼部并發(fā)癥等，遇到的機(jī)會(huì)更是少之又少，可能數(shù)年才會(huì)偶然遇到一次。這些就更顯得平時(shí)病例資料收集的重要性，我們通過眼科PACS系統(tǒng)將經(jīng)典案例的眼部并發(fā)癥等影像資料完整保留下來。

負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)帶教的教師，不定期將收治的典型病例及患者眼科會(huì)診相關(guān)的PACS資料系統(tǒng)性收集、分類整理。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求，建立合適的臨床實(shí)習(xí)影像資料庫?；谟跋褓Y料庫，將各種疾病的文件夾進(jìn)行分類設(shè)置，教師在臨床帶教過程中可根據(jù)教學(xué)需求，迅速找到教學(xué)相關(guān)的病例圖像資料，提高了備課效率，節(jié)約了教學(xué)時(shí)間。并且，與以往傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)資料相比，患者的資料更為完善、圖片資料更為直觀形象，學(xué)生可以完整系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，對知識(shí)更容易消化接受。此外，對于典型的圖像資料，借助于眼科PACS系統(tǒng)，可以獲得原始圖片資料，教師還可以根據(jù)臨床及教學(xué)需要，將重點(diǎn)陽性體征相關(guān)的圖片資料進(jìn)行再次編輯、局部放大、重要結(jié)構(gòu)標(biāo)量、重點(diǎn)顯示等，使學(xué)生對重點(diǎn)內(nèi)容印象更為深刻，對知識(shí)更易理解與接受，而這在以往紙質(zhì)報(bào)告的圖像資料情況下，都是無法實(shí)現(xiàn)的。因此眼科PACS系統(tǒng)與腎科實(shí)習(xí)帶教的結(jié)合，改良了傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教的教學(xué)方法，提高了教學(xué)質(zhì)量與效率。

三、臨床實(shí)習(xí)帶教

在傳統(tǒng)臨床腎內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教的基礎(chǔ)上，充分利用眼科PACS影像系統(tǒng)，講解腎內(nèi)科疾病的病理生理、癥狀和體征、治療及預(yù)后。目前，本院眼科PACS影像系統(tǒng)上傳并儲(chǔ)存了眼前節(jié)照相、角膜內(nèi)皮形態(tài)與計(jì)數(shù)、超聲生物顯微鏡（UBM）、人工晶體測算系統(tǒng)、免散瞳眼底照相、超廣角眼底照相、眼部淺表組織B超、光學(xué)相干斷層掃描術(shù)（OCT）、光學(xué)相干眼底血管成像術(shù)（OCTA）等眾多眼科檢查設(shè)備的影像資料。視網(wǎng)膜血管為人體唯一肉眼可見的血管，通過眼科PACS影像系統(tǒng)，學(xué)生可以直接觀察到視網(wǎng)膜血管及其相關(guān)的并發(fā)癥，更深入理解腎臟疾病相關(guān)的病理生理改變，更易掌握疾病的特點(diǎn)及理解治療原則。

例如，視網(wǎng)膜軟性滲出，又稱棉絮斑，在圖片上表現(xiàn)為形態(tài)大小不一、邊界模糊不清的灰白色棉花絮樣斑塊，位于視網(wǎng)膜淺層，為毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞后、神經(jīng)纖維層的微小范圍梗死，常見于腎性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變等;視網(wǎng)膜硬性滲出，則為邊界較為清楚的蠟黃色的點(diǎn)片狀滲出，也可以數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)融合成大片，位于視網(wǎng)膜深層，為滲出液中脂質(zhì)成分的堆積;滲出性視網(wǎng)膜脫離眼底圖片表現(xiàn)為視網(wǎng)膜成灰白色隆起，但沒有視網(wǎng)膜裂孔或牽拉因素，眼部淺表組織B超上可顯示出脫離的視網(wǎng)膜光帶而未見明顯的牽拉光帶及裂孔，累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離可以在光學(xué)相干斷層掃描上觀察到神經(jīng)上皮層漿液性脫離伴或不伴有邊界，可見于腎性疾病所致眼局部循環(huán)障礙導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液積聚;尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)全白型白內(nèi)障，眼前節(jié)照相可以形象記錄下全白型白內(nèi)障的顏色特點(diǎn)，不同于皮質(zhì)型、核型白內(nèi)障;部分透析患者在血液透析、腹膜透析過程中會(huì)發(fā)生眼壓的急劇升高，眼前節(jié)照相可以采集到典型的角膜霧狀水腫、前房深度明顯變淺、瞳孔固定散大等特點(diǎn)，而超聲生物顯微鏡可直接觀察到房角的狹窄程度、前房的深度等。腎臟也常被全身疾病所累及，譬如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎，而糖尿病、紅斑狼瘡也會(huì)引起眼部并發(fā)癥，糖尿病性視網(wǎng)膜病變可表現(xiàn)為散在微血管瘤、硬性滲出、軟性滲出到玻璃體積血、纖維血管膜形成、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫不同階段，OCT可以觀察到視網(wǎng)膜內(nèi)的囊樣水腫，也可以觀察到視網(wǎng)膜色素上皮層下的滲出病變，OCTA上甚至可以觀察到視網(wǎng)膜下新生血管膜的形態(tài)與厚度、眼底后極部黃斑區(qū)血流密度的降低、黃斑區(qū)無血管區(qū)的擴(kuò)大。學(xué)生借助于眼科PACS影像系統(tǒng)可以清晰地觀察圖片，能夠觀察到病變不同階段的眼底改變，教師可以更好地講解、分析血管的病理生理改變，學(xué)生可以更好地理解吸收知識(shí)。

臨床實(shí)習(xí)帶教過程中，在遇到合并眼科并發(fā)癥的典型案例時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生從問診、書寫大病歷開始，到在教師指導(dǎo)下參與臨床診療，其中貫穿理論知識(shí)、結(jié)合眼科PACS圖片資料等深入講解分析，并且教師會(huì)將同一疾病不同時(shí)期的相關(guān)影像資料詳細(xì)呈現(xiàn)出來，通過這一方式，幫助學(xué)生更深入地理解疾病的病理生理特點(diǎn)、發(fā)生發(fā)展過程。教師反復(fù)帶領(lǐng)學(xué)生溫習(xí)熟悉疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方式，并讓學(xué)生結(jié)合臨床病例、PACS影像圖片資料等，圍繞著臨床和病理進(jìn)行自由討論、提問，課后自主查找資料進(jìn)行解答。每一疾病學(xué)習(xí)的總結(jié)環(huán)節(jié)，教師再進(jìn)行匯總、解答，并可以在PACS影像系統(tǒng)上將相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)。這樣不僅開發(fā)了學(xué)生的縱向思維能力，而且還培養(yǎng)了學(xué)生對臨床病例綜合分析的能力。

與此同時(shí)，依然鼓勵(lì)學(xué)生繼續(xù)嘗試使用直接眼底檢眼鏡等設(shè)備觀察患者眼部的相關(guān)體征，學(xué)會(huì)直接眼底檢眼鏡的使用仍然是臨床醫(yī)生的基本技能，無論是在眼科還是腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科等相關(guān)科室，均需醫(yī)生掌握直接使用眼底檢眼鏡觀察患者視網(wǎng)膜、視乳頭等能力。這一操作對于實(shí)習(xí)生來講，有一定的學(xué)習(xí)曲線及難度，但在教師指導(dǎo)和結(jié)合患者同時(shí)期的PACS眼科影像圖片的情況下，實(shí)習(xí)學(xué)生更容易成功觀察到患者眼底的體征，極大地增進(jìn)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的興趣。

四、課后拓展

實(shí)習(xí)生在不熟悉、不會(huì)操作PACS系統(tǒng)的情況下，很難從海量的數(shù)據(jù)庫資料里選擇出所需學(xué)習(xí)的病例[2]。教師，“傳道授業(yè)，授人以魚不如授人以漁”。一方面，在實(shí)習(xí)帶教過程中，本科室?guī)Ы汤蠋煵粌H將教案中相關(guān)疾病的知識(shí)充分結(jié)合PACS上的影像資料庫，傳授給學(xué)生，還負(fù)責(zé)教會(huì)學(xué)生自己學(xué)會(huì)使用PACS影像系統(tǒng)，課后可隨時(shí)反復(fù)回顧性復(fù)習(xí)PACS系統(tǒng)中的相關(guān)圖片資料，帶著問題自主查找相關(guān)影像資料，讓學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與影像圖像更好地結(jié)合匹配，加深了理解，鞏固了知識(shí)[3]。并且，PACS影像系統(tǒng)可自動(dòng)提供同一患者資料的匯總，以往需要較長時(shí)間才能將患者不同時(shí)期的檢查匯總到一起，現(xiàn)在PACS系統(tǒng)不僅節(jié)省了師生的寶貴時(shí)間，也方便了學(xué)生縱向動(dòng)態(tài)的觀察患者疾病的變化過程，更好地理解疾病的發(fā)生發(fā)展。另一方面，學(xué)生仍需在教師的指導(dǎo)下使用賬號(hào)登錄PACS系統(tǒng)，不能隨意下載保存資料，在學(xué)習(xí)的同時(shí)，也注重保護(hù)患者的隱私。多學(xué)科資料的結(jié)合，使學(xué)生更能理解疾病不是一個(gè)器官單純的疾病，而是人體系統(tǒng)性的疾病，腎臟疾病并不僅僅局限于腎臟本身，腎臟疾病可以引起全身其他臟器的并發(fā)癥，而其他臟器疾病亦可以累及腎臟，建立全面的診療思維，為從一位在校的醫(yī)學(xué)生過渡為一位真正的臨床醫(yī)生打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，即使在腎臟科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)結(jié)束，仍然可以在其他科室的學(xué)習(xí)中、在未來的臨床實(shí)踐中，繼續(xù)充分運(yùn)用各學(xué)科的PACS影像系統(tǒng)提升自我業(yè)務(wù)能力。

既往傳統(tǒng)的教學(xué)以教師口頭描述臨床經(jīng)驗(yàn)為主，學(xué)生被動(dòng)的記憶吸收，難免會(huì)覺得枯燥有時(shí)難以產(chǎn)生共鳴，不能主動(dòng)參與思考與探索;同時(shí)既往患者資料多以紙質(zhì)材料報(bào)告為主，患者出院或病歷資料歸檔后，很難再次查閱學(xué)習(xí)，學(xué)生不能獲得完整且典型的學(xué)習(xí)資料。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，學(xué)生往往屬于被動(dòng)學(xué)習(xí)，缺乏獨(dú)立思考的能力，不利于學(xué)生在今后真正地進(jìn)入臨床獨(dú)立診療[4]。近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)院校將PACS系統(tǒng)引入到臨床診療與教學(xué)中[5]?？偨Y(jié)我們的實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教過程中，眼科影像系統(tǒng)PACS的引入，活躍了課堂的氣氛，激起了學(xué)生強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)興趣和熱情;大量的影像圖片資料，為教學(xué)提供了豐富的學(xué)習(xí)資源，激發(fā)了學(xué)生的自學(xué)能力，進(jìn)一步探討學(xué)習(xí)疾病表現(xiàn)出來的多樣性，并且有助于理論與實(shí)際相結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高了學(xué)生的臨床診療經(jīng)驗(yàn);為教師教學(xué)帶來了新思路新方法，取得了良好的教學(xué)效果。在未來的教學(xué)實(shí)踐中，將進(jìn)一步優(yōu)化師資配備、完善擴(kuò)充PACS病例庫、改良評估和考核方式等，以期更多學(xué)科在PACS系統(tǒng)的引入后取得更好的實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

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Application of Ophthalmic Imaging System in Practice Teaching of Nephrology

WANG Jinga， CHEN Hong-wub， DING Yu-huac

（a. Department of Nephrology， b. Department of Cardiology， c. Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Provincial People’s Hospital， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： In the practice teaching process of nephrology department， the introduction of ophthalmic imaging system PACS can provide a large number of original picture materials and a better way for teachers to establish a detailed case database， improve teachers’ practice teaching methods， is more conducive to the interaction and communication between teachers and students in the process of clinical practice， stimulate students’ interest in learning， improve students ability of autonomous learning， and enable students to have a deeper understanding of diseases， better combine theoretical knowledge with clinical practice， improve the teaching effect， and lay a solid foundation for students’ transition from medical students to clinicians， which is worthy of further promotion and popularization.

Key words： Ophthalmology; video system; Nephrology; clinical practice