陳濤，倪維，唐佳，陳霞

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州 646000；2 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

膽管出血是一種罕見但致命的上消化道出血性疾?。?］，其病理基礎(chǔ)為肝內(nèi)外血管與膽管發(fā)生異常交通，形成血管—膽管瘺，最常見的病因有醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和腫瘤性［2］。近年隨著肝、膽、胰各種微創(chuàng)診斷及干預(yù)手術(shù)的臨床應(yīng)用，膽道出血的發(fā)生率逐年增加［3］。門脈系統(tǒng)與膽道間存在的巨大壓差導(dǎo)致動(dòng)脈—膽管瘺出血量大，患者病死率高達(dá)86%［4-5］。膽管出血的通常表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸及上消化道出血。但部分病例因其發(fā)病原因復(fù)雜及個(gè)體差異，臨床癥狀不典型，存在典型臨床表現(xiàn)者僅占膽管出血患者的22.0%～37.9%，因此早期明確膽管出血診斷存在一定困難，臨床工作中極易出現(xiàn)誤診、漏診。早期識(shí)別、診斷膽管出血有助于改善患者預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)我院收治的9例膽管出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其有效診斷及治療方法。

1 資料分析

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2013年4月—2020年12 月間收治的確膽管出血患者9 例的臨床資料，其中男5 例、女4 例，年齡44～92 歲，平均65 歲。9例患者中膽道取石術(shù)后5例、超聲下肝穿刺活檢術(shù)后1 例、膽總管及膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)1 例（術(shù)中肝內(nèi)外膽管內(nèi)有多量血凝塊，膽汁淤滯明顯，檳榔肝）、膽管癌1例、自身免疫性肝硬化失代償期1例。

9例患者中主要臨床表現(xiàn)為腹痛8例，以右上腹及上腹部疼痛為主；黑便6 例；嘔血4 例；黃疸7 例；同時(shí)存在上腹部疼痛、消化道出血及黃疸表現(xiàn)患者3 例。9 例患者均行血常規(guī)及肝功檢查，其中貧血8例（血紅蛋白59～87 g/L），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高6 例（72.5～489.7 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高8 例（49.7～656.4 U/L），總膽紅素升高8 例（27.7～796 μ mol/L），堿性磷酸酶升高8 例（177.2～1 212.8 U/L）。9 例患者中5 例行腹部超聲檢查，其中膽道不均勻強(qiáng)回聲2 例；4 例行胃鏡檢查，其中2例存在十二指腸降段乳頭或副乳頭處出血；5 例行腹部CT 檢查結(jié)果均存在膽管出血，1 例存在肝右動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤、3 例存在明顯膽道積血、1 例存在膽道梗阻伴出血；1例另行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可見肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張（見圖1），提示存在膽囊及膽總管出血；同時(shí)肝右前葉上段小結(jié)節(jié)可見疑似血腫的異常信號(hào)。4 例患者行選擇性腹腔動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)，分別于術(shù)中見肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤、膽囊術(shù)后假性動(dòng)脈瘤引起出血、肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血、肝右動(dòng)脈分支膽囊動(dòng)脈區(qū)域假性動(dòng)脈瘤征象，破裂出血；1 例患者因膽總管及膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)+膽道探查+T 管引流術(shù)，術(shù)中肝內(nèi)外膽管內(nèi)有多量血凝塊，膽汁淤滯明顯，呈檳榔肝。

圖1 1例膽道出血患者的MRCP檢查結(jié)果

9 例患者在考慮診斷膽管出血后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、肝功、血常規(guī)等指標(biāo)。4 例患者采用禁食、抗感染、抑酸、止血、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療基礎(chǔ)上，其中1 例外科手術(shù)止血，4 例行選擇性腹腔動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。

4 例保守治療的患者中，3 例痊愈，1 例因病情重，年齡大，基礎(chǔ)情況差，住院周期長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)血紅蛋白下降，行胃鏡檢查提示十二指腸降段口后壁副乳頭處活動(dòng)性出血，建議進(jìn)一步行介入治療后患者放棄治療。1例外科手術(shù)成功止血，4例行選擇性腹腔動(dòng)脈造影與介入栓塞治療，4 例均止血成功，住院天數(shù)5～45 d。1例肝穿刺術(shù)后膽管出血患者康復(fù)后電話隨訪2個(gè)月后再次出現(xiàn)膽道出血。

2 討論

膽管出血被定義為膽道內(nèi)的出血［6］。膽管出血的原因可分為醫(yī)源性、創(chuàng)傷性、腫瘤性、炎癥性、感染性和血管性病因。以往創(chuàng)傷性病因?yàn)槟懝艹鲅闹饕虏∫蛩兀?］。近年來(lái)，隨著肝、膽、胰腺等部位介入治療的應(yīng)用及發(fā)展，醫(yī)源性病因引起膽管出血所占的比例逐漸增多，并且已經(jīng)取代了其他病因，成為引起膽管出血的主要病因［8-9］。本組資料中，醫(yī)源性膽管出血占比66%，因此，臨床醫(yī)生在患者肝膽有創(chuàng)性操作后出現(xiàn)上消化道出血需警惕膽道出血的可能。

常見的醫(yī)源性原因包括經(jīng)皮肝膽的干預(yù)措施（經(jīng)皮肝穿刺活檢、診斷性經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影并放置膽道引流、經(jīng)皮膽道治療），內(nèi)鏡肝胰膽管干預(yù)［經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或活檢膽胰病變以及經(jīng)膽道導(dǎo)管引流術(shù)］，外科手術(shù)干預(yù)（膽囊炎切除術(shù)、肝移植、胰十二指腸切除術(shù)）［10］。在經(jīng)皮行肝穿刺時(shí)，由于肝動(dòng)脈、門靜脈分支以及膽管彼此相鄰的特殊解剖關(guān)系，穿刺針在穿過(guò)這些結(jié)構(gòu)時(shí)容易形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈膽管瘺［11］。本研究中，1例患者為明確診斷的自身免疫性肝病，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝活檢穿刺術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛、黑便、嘔血、黃疸的表現(xiàn)，血紅蛋白下降明顯，行選擇性腹腔動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)時(shí)，術(shù)中見肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤形成。因此，在進(jìn)行此類精細(xì)操作時(shí)，熟練的操作者對(duì)穿刺的準(zhǔn)確性及減少血管的損傷是減少出血發(fā)生的關(guān)鍵所在。在膽囊和右肝動(dòng)脈附近進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致裂傷或附近結(jié)構(gòu)的其他損傷，從而導(dǎo)致膽管出血［12］。大多數(shù)假性動(dòng)脈瘤發(fā)生在肝右動(dòng)脈，但也可發(fā)生在肝膽系統(tǒng)附近的任何動(dòng)脈［3］。本研究組中5例患者于膽道術(shù)后出現(xiàn)膽管出血，3例行膽道探查術(shù)、1例行膽囊切除術(shù)+膽道探查術(shù)、1例行膽道探查術(shù)+膽管空腸吻合術(shù)。2例行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，分別提示膽囊假性動(dòng)脈瘤、肝右動(dòng)脈分支膽囊動(dòng)脈區(qū)域假性動(dòng)脈瘤。因此，熟練掌握膽道解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中動(dòng)作輕柔，對(duì)減少術(shù)后膽管出血很有幫助。

非醫(yī)源性膽管出血原因包括腫瘤性、惡性腫瘤的治療（射頻消融術(shù)后、藥物如索菲替尼）、門靜脈血栓、慢性膽道梗阻、膽道感染等［6］。本組資料中既往1例有膽總管及膽囊結(jié)石病史，1例既往有膽管腫瘤病史，1 例既往有肝硬化失代償期病史。膽道結(jié)石長(zhǎng)期摩擦管壁導(dǎo)致膽管潰瘍形成，穿透導(dǎo)致臨近血管炎癥甚至血管瘺。對(duì)于此類患者應(yīng)及時(shí)將結(jié)石取凈，去除病因，有效預(yù)防膽管出血及其他膽胰疾病的發(fā)生。發(fā)生于膽道的惡性腫瘤可侵犯膽管及周圍血管引起出血，近年來(lái)，隨著膽道腫瘤發(fā)病率的上升，腫瘤性膽管出血也逐年增加，GREEN 等［8］曾提出惡性腫瘤占全部膽管出血病例的10%。其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝膽道也可引起膽管出血，膽管出血常以膽道梗阻出現(xiàn)，并且常規(guī)影像學(xué)很難發(fā)現(xiàn)［13］。因此，對(duì)于膽道梗阻或出血的高齡患者，應(yīng)考慮到腫瘤性因素，避免漏診。腫瘤性膽道出血可通過(guò)射頻消融進(jìn)行治療，但治療本身也可引起膽道出血。

出現(xiàn)任何原因不明的上消化道出血、近期鈍力性或穿透性上腹部損傷、膽道操作或手術(shù)的患者都應(yīng)考慮膽管出血，特別是在伴有膽道梗阻癥狀及體征的情況下。腹部CT 及血管造影已成為膽管出血的首要選擇［3，10］。根據(jù)解剖學(xué)因素觀察到十二指腸乳頭處出血，60%的膽道出血可通過(guò)胃十二指腸鏡檢查出來(lái)［14］，并可以排除其他原因引起的上消化道出血。ERCP 可進(jìn)一步直視膽道，并可為膽道梗阻患者提供治療選擇（例如支架的置入）。MRCP 作為ERCP 的無(wú)創(chuàng)性替代方案，但缺乏ERCP 提供的治療方案，并且檢查等待時(shí)間較長(zhǎng)，通常不作為首選。其他較少使用的診斷方案包括腹部超聲及手術(shù)探查。腹部超聲受到解剖及外界干擾，對(duì)于肥胖患者以及遠(yuǎn)端膽總管的診斷有限，并且對(duì)出血診斷不清。當(dāng)其他診斷方式無(wú)法識(shí)別膽道出血時(shí)，手術(shù)探查通常是最后的選擇［9］。本組資料中4 例患者行動(dòng)脈造影均發(fā)現(xiàn)膽管出血，4例行胃鏡檢查2例在十二指腸乳頭處發(fā)現(xiàn)出血，5例患者行腹部CT 檢查，其中1例考慮肝右動(dòng)脈瘤、3 例考慮膽道積血可能、1 例提示膽道梗阻伴出血可能；超聲檢查均未提示出血。1 例患者以黃疸腹痛為主要表現(xiàn)入院，入院時(shí)血紅蛋白未見明顯下降，考慮膽囊、膽道結(jié)石，膽道感染，行超聲檢查未見出血征象，未行進(jìn)一步影像學(xué)檢查，行膽囊切除術(shù)+膽道探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管出血，提示膽管出血臨床癥狀表現(xiàn)不典型，故應(yīng)結(jié)合病史和相關(guān)輔助檢查，避免漏診。

所有膽管出血患者都應(yīng)積極明確病因，并行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)于病情輕、生命體征平穩(wěn)、出血量少的患者可采用保守治療，包括靜脈補(bǔ)液及凝血功能的糾正。對(duì)于血紅蛋白顯著下降，出血量大的患者應(yīng)考慮內(nèi)鏡下、介入治療及外科手術(shù)干預(yù)，生命體征不穩(wěn)定患者應(yīng)直接采取介入治療，然而對(duì)于肝移植、門靜脈高壓、門靜脈血栓患者，側(cè)支循環(huán)血流量量較少，栓塞加重肝損傷，應(yīng)避免［10，15］。本組資料中4例患者血紅蛋白下降明顯（60～87 g/L），行介入治療后出血均停止。5例患者行保守治療，4例患者癥狀輕，經(jīng)保守治療病情好轉(zhuǎn)后出院；其中1例患者膽道術(shù)后結(jié)合臨床表現(xiàn)及胃鏡檢查考慮膽管出血，血紅蛋白顯著下降，保守治療后出血穩(wěn)定后再次出血，患者年齡大，住院周期長(zhǎng)（45 天），花費(fèi)高，醫(yī)師建議行介入治療，家屬及患者因多方面原因放棄治療后出院。因此，膽道出血雖少見，但病情兇險(xiǎn)，花費(fèi)高，特別對(duì)于高齡患者。

綜上所述，膽管出血的主要臨床表現(xiàn)有右上腹痛、黑便及嘔血。醫(yī)源性膽管出血是目前臨床膽道出血的主要種類。出現(xiàn)原因不明的上消化道出血、近期鈍力性或穿透性上腹部損傷、膽道操作或手術(shù)的患者均應(yīng)考慮膽管出血可能，特別是在伴有膽道梗阻癥狀及體征的情況下。消化道內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查可明確膽道出血診斷。禁食、抗感染及抑酸等保守治療或介入栓塞術(shù)治療膽管出血效果較好。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷，并與其它常見的上消化道出血的病因相鑒別，避免漏診及誤診，住院期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，避免病情進(jìn)展，必要時(shí)排除相關(guān)禁忌征后行介入栓塞治療。