孔佳慧，霍永軍，陳擁軍

0引言

黃斑前膜(ERM)通常也稱為黃斑皺襞，是一種形成于玻璃體視網(wǎng)膜界面的無血管纖維細胞膜，可導致視力障礙和視物變形[1]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率約為總?cè)丝诘?.1%[2]。其確切病理生理學發(fā)病機制尚不清楚，在異常玻璃體后脫離的情況下，透明細胞增殖被認為是特發(fā)性黃斑前膜(IERM)早期發(fā)病的可能機制[3]。ERM也可繼發(fā)于視網(wǎng)膜血管或炎癥疾病、外傷、腫瘤和眼內(nèi)手術(shù)或炎癥[2]。白內(nèi)障手術(shù)和ERM之間是否有關聯(lián)、首選前后節(jié)分開兩步手術(shù)還是前后聯(lián)合手術(shù)及手術(shù)時機的選擇還存在爭議[4-6]。既往研究還沒有明確的共識，因此從形態(tài)學上分析ERM進展是否因超聲乳化術(shù)而加速，以及最佳矯正視力(BCVA)的變化和手術(shù)順序是否具有相關性需要進一步研究。2008年，Hayashi等[7]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)對黃斑中心凹厚度和黃斑體積沒有顯著影響，并且在術(shù)后第1a視力沒有明顯受損。然而，隨著圖像分辨率和采集速度的提高，Govetto等[8]提出了一種基于光學相干斷層掃描(OCT)檢查的最新ERM分級方法，從內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的角度評估ERM與視功能預后的關系，將中心凹內(nèi)層視網(wǎng)膜異位(ectopic inner foveal layer，EIFL)作為評分方案的基本要素，提出EIFL可能是影響術(shù)后視力的一個獨立危險因素。本研究回顧性分析接受超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障合并IERM患者術(shù)后1mo黃斑形態(tài)和BCVA的變化，報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-03/2019-05于我院接受超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障合并IERM患者51例54眼的病歷資料進行回顧性分析，其中男25 例，女26例；平均年齡71±5歲；合并2型糖尿病但未發(fā)生視網(wǎng)膜病變的患者7例。納入標準：(1)符合年齡相關性白內(nèi)障的診斷標準；(2)術(shù)前均行視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQASTMⅡ)檢查獲得客觀散射指數(shù)(OSI)，并根據(jù)OSI評估晶狀體的混濁程度分級，納入4.0

1.2方法

1.2.1ERM分級根據(jù) Govetto分級法[8]對納入患者進行ERM分級：(1)1級：黃斑前膜較薄且輕，黃斑中心凹存在；(2)2級：黃斑中心凹凹陷結(jié)構(gòu)消失；(3)3級：黃斑前膜伴中心凹處內(nèi)層視網(wǎng)膜異位；(4)4級：黃斑前膜較厚伴中心凹處內(nèi)層視網(wǎng)膜異位，且無法辨認。

1.2.2白內(nèi)障超聲乳化術(shù)所有患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，術(shù)前30min予以復方托吡卡胺充分散瞳，聚維酮碘常規(guī)消毒，并采用鹽酸丙美卡因表面麻醉，鋪巾后開瞼器開瞼，依次以10%聚維酮碘、生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。角膜2∶00位做1.0mm側(cè)切口，11∶00位做2.2mm或3.0mm主切口，前房內(nèi)注入適量黏彈劑，撕囊鑷實施居中5mm直徑環(huán)形撕囊，水分離分層后將晶狀體核超聲乳化并吸出，更換IA手柄吸出剩余皮質(zhì)與黏彈劑，常規(guī)拋光囊膜后注入黏彈劑并將人工晶狀體推入囊內(nèi)，再次吸出黏彈劑，切口處注水并使其達到水密狀態(tài)形成前房。術(shù)后常規(guī)應用妥布霉素地塞米松包封術(shù)眼。

1.2.3觀察指標術(shù)前和術(shù)后1mo，所有患者均接受全面的眼科檢查，包括BCVA(LogMAR)、裂隙燈和眼底檢查等，通過頻域光學相干斷層掃描(SD-OCT)檢測記錄黃斑囊樣水腫(CME)、橢圓體帶中斷、視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層脫離(NSD)、中心凹黃斑厚度(CMT)、黃斑容積(MV)的情況。

2結(jié)果

本研究納入患者51例54眼，術(shù)前5眼(9%)ERM 1級，23眼(43%)ERM 2級，21眼(39%)ERM 3級，5眼(9%)ERM 4級；術(shù)后1mo ERM分級保持穩(wěn)定。術(shù)后1mo，本組患者BCVA(0.47±0.17)與術(shù)前(0.45±0.16)相比無顯著變化(t=-1.29，P=0.4505)，CMT(479±87μm)較術(shù)前(437±81μm)顯著增加(t=-3.34，P<0.0001，圖1)，MV(13.4±1.9mm3)較術(shù)前(12.1±1.5mm3)顯著增大(t=-3.25，P<0.0001)。術(shù)前，本組患者中CME者13眼(24%)，橢圓體帶中斷者8眼(15%)，NSD者3眼(6%)；術(shù)后1mo，本組患者中CME者32眼(59%)，橢圓體帶中斷者16眼(30%)，NSD者9眼(17%)。術(shù)后1mo本組患者CME、橢圓體帶中斷及NSD發(fā)生率均較術(shù)前顯著升高(χ2=13.75，P<0.0001；χ2=9.05，P=0.0042；χ2=6.27，P=0.0132)，見圖2。相關性分析結(jié)果顯示，本組患者術(shù)后1mo BCVA與年齡、術(shù)前是否合并糖尿病、術(shù)后1mo ERM分級、CMT、MV、CME、橢圓體帶中斷及NSD發(fā)生率均無相關性(rs=-0.002、-0.069、0.062、-0.001、0.021、0.132、0.251、-0.010，均P>0.05)。

圖1 白內(nèi)障合并IERM(2級)患者手術(shù)前后OCT檢查情況 A：術(shù)前可見黃斑前膜明顯，黃斑中心凹抬高，凹部消失，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)界限分明，清晰可辨；B：術(shù)后1mo可見CME輕度升高。

圖2 白內(nèi)障合并IERM(3級)患者手術(shù)前后OCT檢查情況 A：術(shù)前可見黃斑前膜明顯，黃斑中心凹抬高，凹部消失，黃斑中心凹內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)連續(xù)異位，但各層結(jié)構(gòu)界限仍可見；B：術(shù)后1mo可見CME升高顯著，同時可見黃斑區(qū)NSD。

3討論

眾所周知白內(nèi)障手術(shù)可能加重眼內(nèi)的炎癥反應，手術(shù)操作后房水和玻璃體液中炎癥因子水平上調(diào)。血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞導致血管通透性增加，導致伴有或不伴有CME的黃斑腫脹。ERM是成纖維細胞多因素激活的結(jié)果，研究證實合并ERM或黃斑裂孔的患者與黃斑區(qū)正常的患者相比其玻璃體液具有更高濃度的炎癥和促纖維細胞生長因子[9]。Chu等[10]研究發(fā)現(xiàn)ERM患眼術(shù)后發(fā)生CME的相對風險會增加5.6倍。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1mo本組患者CME的發(fā)生率高于既往文獻報道的ERM患者術(shù)后CME發(fā)生率(15%)[11]，分析是由于上述研究僅記錄了患者是否存在ERM，而并沒有分析ERM分級情況。此外，我們發(fā)現(xiàn)ERM嚴重程度越高的患者術(shù)后發(fā)生CME的幾率越大，但是ERM分級與CME發(fā)生率之間的相關性仍需進一步探討。

OCT技術(shù)的改進對CME的檢測更加敏感。Yoon等[12]最近發(fā)表的一篇文獻甚至將微囊性黃斑水腫(實際上是CME的一種輕度形式)歸類為CME。本研究納入的患者術(shù)前合并CME者占24%，表明OCT技術(shù)對CME的檢測敏感性增加。此外，本研究發(fā)現(xiàn)本組患者超聲乳化術(shù)后視網(wǎng)膜橢圓體帶中斷和NSD發(fā)生率均增加。既往研究表明，ERM的存在是一個獨立的危險因素，其會協(xié)同作用其他危險因素以增加超聲乳化術(shù)后患者炎癥反應的發(fā)生[13]。目前，已有文獻報道借助SD-OCT對年齡相關性白內(nèi)障合并IERM進行新的精細分級，可以更精準地預測該類患者單純行白內(nèi)障手術(shù)后視功能的恢復情況[14]。曾苗等[15]研究表明，ERM患者術(shù)前內(nèi)層視網(wǎng)膜不規(guī)則指數(shù)與術(shù)后BCVA、視物變形度明顯相關。本研究對黃斑中心凹OCT解剖結(jié)構(gòu)進行詳細分析，觀察超聲乳化術(shù)在白內(nèi)障合并IERM患眼中所引起的變化。結(jié)果顯示，術(shù)后1mo BCVA無顯著變化，且術(shù)后1mo BCVA與OCT檢測的黃斑形態(tài)參數(shù)均無顯著相關性。但BCVA僅在一定程度上反應ERM的炎癥狀態(tài)，因為視網(wǎng)膜炎癥反應的增加，可能會因白內(nèi)障摘除使BCVA改善而得到部分補償。然而，多數(shù)患者并沒有明顯的白內(nèi)障，行白內(nèi)障摘除的適應證是方便其隨后行玻璃體切割術(shù)，因此白內(nèi)障本身并不是患者視力障礙的主要原因。臨床中我們無法確定這種眼內(nèi)炎癥是否會持續(xù)更長的時間，是否會導致BCVA下降或在沒有產(chǎn)生明顯視力下降后果的情況下自行吸收。本研究中，最長隨訪時間為3mo，納入患者均在白內(nèi)障術(shù)后3mo后進行了玻璃體切割術(shù)。

綜上所述，本研究采用的基于OCT檢查的ERM分級方法更側(cè)重于視網(wǎng)膜內(nèi)的變化，術(shù)后1mo隨訪發(fā)現(xiàn)，超聲乳化術(shù)并沒有顯著加快ERM進展，但患者術(shù)后發(fā)生炎癥變化的風險較高，如CME、NSD和視網(wǎng)膜橢圓體帶破壞，然而，這些并沒有對術(shù)后1mo BCVA造成損傷，但要排除超聲乳化術(shù)是否會加速ERM自然病程，短期的隨訪是遠遠不夠的，需要更多的長期隨訪研究進一步證實，因此建議對合并IERM的患者進行白內(nèi)障手術(shù)后密切隨訪，以治療和控制黃斑部炎癥變化，如出現(xiàn)BCVA受損，則應及時進行玻璃體切割術(shù)。