秦 璇,劉曉輝,杜 靜,田智廣,郝 明,石銀華,張 亞
(河北省石家莊市人民醫(yī)院,河北 石家莊 050000)
老年股骨粗隆間骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥,具有高致殘率、高病死率等特點(diǎn)[1]。骨折術(shù)后1年的死亡率達(dá)25%[2]。即使患者接受了外科手術(shù)固定,骨代謝異常也不能得到改善,再發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)仍很高。雙膦酸鹽是目前臨床抗骨質(zhì)疏松的一線用藥,可抑制骨吸收,提高髖部、腰椎等部位的骨密度,降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前,學(xué)術(shù)界對于骨折術(shù)后雙膦酸鹽的最佳應(yīng)用時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)。為此,本研究中探討了伊班膦酸的術(shù)后應(yīng)用時(shí)間對老年股骨粗隆間骨折預(yù)后的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];經(jīng)影像學(xué)檢查診斷并確診,并接受手術(shù)及術(shù)后伊班膦酸治療;年齡>60歲;全程配合,并接受完整1年隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前服用雙膦酸鹽類藥物;并發(fā)其他部位骨折;合并嚴(yán)重心肺功能障礙、腎功能不全。
病例選擇與分組:選取我院骨科2019年6月至2020年2月擬行手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者150例,按術(shù)后應(yīng)用伊班膦酸時(shí)間的不同分為術(shù)后即刻組、術(shù)后6周組、術(shù)后12周組,各50例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。
表1 3組患者一般資料比較(n=50)Tab.1 Comparison of the patients′general data among the three groups(n=50)
3組患者均予閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),并分別于術(shù)后即刻、術(shù)后6周、術(shù)后12周予伊班膦酸鈉注射液(河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心,國藥準(zhǔn)字H20010432,規(guī)格每支1 mL∶1 mg)2 mg,加入0.9%氯化鈉注射液250 mL,緩慢靜脈滴注,每次不短于2 h。初次輸注后,每3個(gè)月1次,均持續(xù)治療1年。術(shù)后第1天,開始進(jìn)行相應(yīng)的肌肉功能訓(xùn)練和關(guān)節(jié)康復(fù);手術(shù)15 d后,開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重康復(fù)訓(xùn)練。定期隨訪,并分別在第1,2,3,6,12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查。
觀察愈合情況,并記錄骨折愈合時(shí)間;以髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分表評(píng)估患者術(shù)后功能的恢復(fù)情況[6],從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)維度評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能,分為優(yōu)(90~100分)、良(80~89分)、中(70~79分)、差(<70分)4個(gè)等級(jí);采用Discovery-Wi型雙能X線骨密度儀(美國Hologic公司)測定患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的腰椎(L1~L4)骨密度值。
結(jié)果見表2至表4。
表2 3組患者骨折愈合情況比較(n=50)Tab.2 Comparison of fracture healing time among the three groups(n=50)
表3 3組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(n=50)Tab.3 Comparison of hip function recovery among the three groups(n=50)
表4 3組患者術(shù)后骨密度值比較(g/cm2,n=50)Tab.4 Comparison of postoperative BMD among the three groups(g/cm2,n=50)
對于老年股骨粗隆間骨折患者,及時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療、提高骨密度十分重要[7-8]。雙膦酸鹽是臨床治療骨質(zhì)疏松癥的主要藥物,可抑制體內(nèi)破骨細(xì)胞的活化及破骨細(xì)胞的增生,降低體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的速度和效率,從而起到增加骨量的作用[9]。但發(fā)生骨折后,其愈合機(jī)制多有賴于破骨細(xì)胞清除愈合過程中多余的骨質(zhì)。有研究證實(shí),雙膦酸鹽對骨折愈合時(shí)間和愈合效果等并無直接影響[10]。也有研究指出,可將雙膦酸鹽用于促進(jìn)骨折術(shù)后骨骼的愈合[11]?!对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》指出,發(fā)生椎體或髖部脆性骨折者,建議首選雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松[12]。故臨床在骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后多用雙膦酸鹽治療,但學(xué)術(shù)界對該類藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。
CHO等[13]在一項(xiàng)涉及284例患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),骨折術(shù)后,骨折愈合時(shí)間與雙膦酸鹽的應(yīng)用時(shí)間無明顯相關(guān)性。這與本研究結(jié)果一致。
對于老年股骨粗隆間骨折患者,其預(yù)后的關(guān)鍵是在短時(shí)間內(nèi)提高骨密度,才能有效避免發(fā)生二次骨折。本研究結(jié)果表明,術(shù)后3個(gè)月時(shí),術(shù)后即刻組患者L1~L4骨密度明顯升高,但術(shù)后6個(gè)月時(shí)并未顯著升高,可能是由于骨密度的增加較緩慢。伊班膦酸治療骨質(zhì)疏松癥的短期療效不顯著,常需在使用3個(gè)月甚至更長時(shí)間后才能體現(xiàn)。術(shù)后12周組患者術(shù)后3個(gè)月的骨密度值與手術(shù)前相比輕微降低,可能由于骨折術(shù)后患者活動(dòng)受限加重了骨質(zhì)流失。
術(shù)后3、6個(gè)月時(shí),術(shù)后12周組患者的L1~L4骨密度值均明顯低于術(shù)后即刻組和術(shù)后6周組。各組患者的骨密度值隨時(shí)間的延長有升高趨勢,但僅術(shù)后即刻組各時(shí)間點(diǎn)的骨密度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果說明,在術(shù)后即刻使用雙膦酸鹽對于骨密度的提升具有積極作用,在術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用能達(dá)到最佳效果。
本研究屬回顧性研究,故結(jié)果不足以起到前瞻性作用。另外,患者在本院的住院時(shí)間會(huì)對其隨訪時(shí)間產(chǎn)生直接影響,導(dǎo)致不同患者隨訪期間對于藥物的依從性及康復(fù)訓(xùn)練方案可能存在個(gè)體差異,且仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。
綜上所述,伊班膦酸的術(shù)后應(yīng)用時(shí)間在一定程度上不影響股骨粗隆間骨折的愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),而術(shù)后早期應(yīng)用伊班膦酸可提升患者的骨密度值。