陳秀英 陳 娜 高 娜崔建濤 李曉丹 張玉麗田 林 張士表

河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院婦科(河北 滄州 061000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)屬于孕齡期女性(25～45歲)最常見的疾病之一，在青少年以及使用激素代替治療的絕經(jīng)后婦女也可發(fā)生[1]。在組織學上為良性疾病，但仍存在增生、浸潤、轉移復發(fā)等惡性行為，可導致廣泛、嚴重粘連出現(xiàn)，其生長高度依賴于雌激素[2]?；颊叱１憩F(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常、不孕、急腹痛等。外圍性EM為子宮肌層外組織、器官內(nèi)的EM；內(nèi)在性EM則是異位為子宮肌層者[3]。根據(jù)子宮內(nèi)膜異位部位不同，其臨床表現(xiàn)、后果也存在差異，因此，在臨床診斷中需要充分了解其臨床表現(xiàn)以及相關影像學資料，可有效提高臨床診斷率，降低誤診和漏診的概率，對患者預后有好的影響[4-5]。因此，本研究分析外圍性EM患者MSCT影像學特征及臨床病理，旨在為臨床診斷治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年9月至2019年9月收治的42例外圍性EM患者的臨床資料作為研究對象，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理檢查確診?；颊呔鶠榕裕挲g20～55歲，平均年齡為(35.05±6.81)歲。臨床表現(xiàn)：腹痛12例，痛經(jīng)29例，月經(jīng)失調(diào)18例，不孕6例，3例為體檢發(fā)現(xiàn)，其中有1例為EM合并回盲部EM，因月經(jīng)痛、腹脹、周期性腹痛就診，1例膀胱EM患者應出現(xiàn)月經(jīng)期反復血尿就診。

納入標準：所有患者臨床資料、影像學資料完整；無其他子宮疾?。槐狙芯拷?jīng)院倫理委員會同意；依從性好。排除標準：中途退出本次研究者；檢測試劑過敏者；依從性較差者；臨床資料缺失者；有其他子宮疾病患者；影像學資料不完整、圖像質(zhì)量不佳者；存在心、肝、腎等嚴重疾病患者。

1.2 MSCT檢查 儀器：128MSCT(西門子)。管電壓120kV，管電流220mA，掃描層厚及層距均為0.5cm，螺距為1.0。掃描范圍：骨聯(lián)合至髂骨嵴上方。所有患者首先進行平掃，在平掃完成后，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘普羅按，進行增強掃描。掃描完成后使用相關軟件進行處理，由專業(yè)的醫(yī)生進行評估。

1.3 觀察指標 對患者所得MSCT圖像進行分析，了解患者病灶大小、位置、周圍組織情況、病灶密度等，與臨床病理結果進行對照分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 42例外圍性EM患者病理結果 病理標本進行HE染色，根據(jù)染色結果主要分為以下兩種。(1)實塊型：大量的纖維組織構成，可見有淋巴細胞、漿細胞、含鐵血黃素顆粒、少量的宮內(nèi)膜腺體組織。(2)囊性：病灶分層，內(nèi)膜腺體、含鐵血黃素為內(nèi)層常見物質(zhì)，有部分存在內(nèi)膜間質(zhì)，缺少腺體成分，外層通暢多為纖維組織。囊液基本為新舊不一的血液組成。

2.2 42例外圍性EM患者MSCT表現(xiàn) 病灶類型：42例外圍性EM患者經(jīng)MSCT檢查發(fā)現(xiàn)68個病灶，42例患者中13例為單發(fā)病灶，29例為多發(fā)病灶。68個病灶分為實塊型、囊實混合型、囊腫型三類，分別為5例、8例、55例，其中囊腫型分為孤立單房囊腫(32例)、多房囊腫(23例)。

(1)實塊型：可見MSCT上表現(xiàn)為菜花狀、結節(jié)狀或盤狀，病灶最大直徑為(3.25±0.8)cm，在平掃時病灶為實質(zhì)均勻密度，平均CT值為(33±3)HU；增強掃描后病灶為明顯強化，平均CT值為(46±3)HU。

(2)囊實混合型：患者MSCT常可見其病灶范圍廣，6例患中有1例累及腹股溝，3例累及卵巢；患者病灶內(nèi)部存在小囊，其中有2例患者同時伴大囊存在，囊壁厚粗糙，病灶與其周圍組織有粘連，囊液為低密度；增強掃描后表現(xiàn)為實質(zhì)部分明顯強化。

(3)囊腫型：41.81%(23/55)位于卵巢，36.36%(20/55)位于子宮闊韌帶，21.81%(12/55)位于子宮闊韌帶與膀胱盆壁間；病灶平均直徑為(4.62±0.31)cm；分為多房囊腫(41例)和單房囊腫(14例)兩種類型，多房型患者可見其囊壁厚薄均勻、粗糙，囊液可為均勻高密度、高低混雜密度或低密度，有7例患者出現(xiàn)囊液分層；單房囊腫者65.85%(27/41)表現(xiàn)為囊壁后、邊緣毛糙，34.14%(14/41)為壁薄，邊緣光滑，囊液可表現(xiàn)為高密度(7個)、高低混雜密度(8個)、低密度(28個)。片狀高密度存在10個，CT值在45～60HU。周圍組織受累情況：22例患者子宮漿膜層毛糙，18例病灶周圍存在腸管粘連，6例盆腔積液。

2.3 典型病例分析 典型病例影像分析結果見圖1～圖8。

圖1 ～8 女，39歲，發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊2年余?；颊?年前發(fā)現(xiàn)下腹部一小包塊，月經(jīng)時疼痛，月經(jīng)結束后疼痛緩解，后包塊逐漸增大。10年前曾行剖宮產(chǎn)。腫塊為囊實性，有分葉，囊性部分壁較厚，病變同時累及腹直??；增強掃描腫塊實性部分及囊壁呈中等度漸進性強化；兩側附件均見多房囊性占位性病灶，壁較厚。

3 討 論

目前EM發(fā)病原因尚未明確，是由于多種因素共同作用下所導致的結果，比如子宮漿膜層、卵巢、術后切口等常會導致宮膜內(nèi)EM出現(xiàn)，與直接種植有關，而由于免疫、生化、淋巴、血行傳播等常是導致盆腔遠隔器官出現(xiàn)EM的原因[6-7]。

3.1 外圍型EM其CT表現(xiàn)和病理特征 根據(jù)以往文獻中將外圍性EM分為實質(zhì)腫塊型 、囊腫型、囊實混合型三種，在臨床診斷中常因為其MSCT表現(xiàn)無特異性導致其診斷較為困難[8]。在本研究中，68個病灶中只有5個病灶為實質(zhì)腫塊型，經(jīng)病理檢查可見實塊型由纖維組織組成，內(nèi)部血管見可見有淋巴細胞、漿細胞、含鐵血黃素顆粒、少量的宮內(nèi)膜腺體組織[9]。其會出現(xiàn)此表現(xiàn)的基礎是建立與患者出現(xiàn)宮內(nèi)膜細胞的微量種植，且出現(xiàn)反復的刺激，導致機體出現(xiàn)超強免疫反應[10]。在MSCT檢查中發(fā)現(xiàn)平掃為軟組織密度，邊緣可見分葉，并見有“纖維條索”狀影伸向四周。平掃密度較均勻，增強呈輕中度強化，平均CT值為(46±3)HU。

在本研究中，囊腫型55個，所占比例為80.88%。在長期的經(jīng)期變化中反復出血，周圍纖維組織受到刺激出現(xiàn)增生、包裹現(xiàn)象，將其分為多囊和單囊兩種類型，其中多囊是由于其囊腔內(nèi)的壓力上升，囊壁出現(xiàn)反復破裂、修復所導致的[11]。囊壁為纖維組織包裹，宮內(nèi)膜組織為內(nèi)襯。不同時期的經(jīng)血成為了囊內(nèi)的囊液，因此囊液密度可為高或低密度，多房囊液為高或高低混雜密度，單房則多為低密度，在本研究中單房囊腫者低密度28個。在以往文獻中提出EM中存在囊腔內(nèi)片狀高密度灶為其特征性CT表現(xiàn)，特異性可達100%，在本研究中片狀高密度存在10個，與以往文獻相符[12]。

囊實混合型屬于實性 、囊性病變混合組成，較為少見，在本研究中有8例，其病灶成分包括一部分為囊性病灶成分一部分為實性病灶成分。患者MSCT?？梢娖洳≡罘秶鷱V，6例患中有1例波及腹股溝，3例波及卵巢；患者病灶內(nèi)部存在小囊，其中有2例患者同時伴大囊存在，囊壁厚粗糙，病灶與其周圍組織有粘連，囊液為低密度；增強掃描后表現(xiàn)為實質(zhì)部分明顯強化。其CT表現(xiàn)無特異性，僅靠CT圖像難以與肉芽腫瘤性軟組織進行區(qū)分[13]。

3.2 鑒別診斷 在對囊腫型外周EM與其他子宮疾病進行區(qū)分時需要對其囊壁、囊液密度、囊周情況等進行鑒別，這對其診斷尤其是多囊性患者鑒別意義重大[14]。囊腫型外周EM患者其囊壁厚且粗糙，囊液可為高密度、高低混雜密度，其而存在類液平面“分層”征，囊液有局灶性高密度區(qū)[8]。而通常卵巢腫瘤為多房囊腫，壁薄且邊緣光滑，囊液則是水樣密度；漿液性卵巢囊腫為多房或單房，囊壁厚、囊壁光滑內(nèi)部可見囊壁乳頭狀突起，囊液為水樣密度；黏液性囊腫囊液為“果凍狀”。

綜上所述，外圍性EM患者的MSCT表現(xiàn)存在一定特征性，了解其病理基礎，在臨床診斷中結合患者臨床表現(xiàn)可有效提高其臨床診斷率。