張婷婷 葉 攀 宋 巍 胡海濤

淮北市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 (安徽 淮北 235000)

肝硬化是一種彌漫性肝損傷，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的，是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病[1]。肝細(xì)胞性肝癌(hepatic celluler cancer, HCC)是原發(fā)性肝癌的主要類型，常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，由肝硬化結(jié)節(jié)進(jìn)展為不典型再生結(jié)節(jié)，最終進(jìn)展為肝癌結(jié)節(jié)[2-3]。肝癌病情嚴(yán)重程度不同，臨床上治療方法與效果均存在一定差異，小肝癌患者經(jīng)手術(shù)治療后可延長(zhǎng)其生存期，因此早期檢測(cè)肝癌及鑒別診斷良惡性小結(jié)節(jié)具有重要意義[4]。CT、超聲、MRI等影像學(xué)檢查是臨床上鑒別診斷肝內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的主要輔助方法。其中MRI由于價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)等因素，鑒別診斷上應(yīng)用較少[5]。故本研究通過分析多普勒超聲、增強(qiáng)CT(contrast-enhanced helical computed tomography，CECT)對(duì)肝硬化背景下≤3cm結(jié)節(jié)樣病灶的顯像特征，對(duì)比分析兩種檢查對(duì)該類病灶的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年2月至2020年6月收治且經(jīng)手術(shù)或病理確診的86例肝硬化合并肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶患者的臨床資料。86例患者中，男性59例，女性27例，年齡24～77歲，平均年齡(55.36±9.47)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均合并肝硬化病史；結(jié)節(jié)直徑≤3cm；資料完整，無丟失或缺損；年齡＞18歲，且無精神疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器疾??；過敏體質(zhì)；哺乳期或妊娠期孕婦；存在CT檢查禁忌證。

1.2 方法 檢查設(shè)備：沈陽(yáng)東軟NeuViz128螺旋CT機(jī)，ACUSON S2000和MyLab50彩色多普勒超聲儀。先行超聲檢查，檢查前禁食8h以上，取仰臥位。探頭頻率2.5～4.0MHz，常規(guī)二維超聲觀察肝臟情況，并詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)大小、回聲、數(shù)量等情況，采用彩色多普勒超聲觀察其血流情況。24h后進(jìn)行CT檢查，檢查前常規(guī)腸胃準(zhǔn)備，患者平躺于掃描床上，取仰臥位，在吸氣后進(jìn)行常規(guī)平掃。掃描參數(shù)：管電壓為140kV，管電流280mA，掃描層厚為5mm，重建間隔5mm。平掃完成后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。造影劑：碘海醇；注射劑量80mL，注射速率3.0mL/s。動(dòng)脈期進(jìn)行30s、靜脈期進(jìn)行60s、平衡期進(jìn)行120s的全肝掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 超聲檢查結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，CECT檢查結(jié)果由兩名不知超聲結(jié)果且經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，最終獲取統(tǒng)一結(jié)果。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較不同檢查對(duì)肝硬化背景下結(jié)節(jié)樣病灶的檢出情況及診斷良、惡性結(jié)節(jié)病灶的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 86例患者臨床資料 86例患者共96個(gè)結(jié)節(jié)病灶，其中惡性結(jié)節(jié)50個(gè)，良性結(jié)節(jié)46個(gè)。結(jié)節(jié)直徑≤2cm者54個(gè)，2.1～3.0cm者42個(gè)。50個(gè)惡性結(jié)節(jié)為HCC，其中高分化23個(gè)，中低分化27個(gè)。46個(gè)良性結(jié)節(jié)中，肝硬化再生結(jié)節(jié)29個(gè)，增生不良結(jié)節(jié)10個(gè)，局灶性炎癥病灶3個(gè)，肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生各2個(gè)，見圖1～圖4。

圖1 ～3 CT掃描可見肝臟邊緣呈鋸齒狀改變，內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀改變，肝內(nèi)可見多發(fā)占位灶，大小不一，最大直徑約2.3cm。增強(qiáng)后A期病灶強(qiáng)化明顯，門脈期呈低密度。后腹膜腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影。圖4 超聲提示肝右葉占位。

2.2 肝結(jié)節(jié)樣病灶檢出情況 96個(gè)病灶，經(jīng)多普勒超聲檢查，良性結(jié)節(jié)檢出35個(gè)，惡性結(jié)節(jié)檢出36個(gè)；經(jīng)CECT檢查，良性結(jié)節(jié)檢出41個(gè)，惡性結(jié)節(jié)檢出48個(gè)，見表1。

表1 肝結(jié)節(jié)樣病灶檢出情況(例)

2.3 不同檢查對(duì)肝結(jié)節(jié)樣病灶的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較 多普勒超聲對(duì)肝結(jié)節(jié)樣病灶的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為72.00%、76.06%、73.96%，CECT對(duì)肝結(jié)節(jié)樣病灶的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為96.00%、89.13%、92.71%；CECT檢查診斷肝結(jié)節(jié)樣病灶的敏感性和準(zhǔn)確性明顯高于多普勒超聲檢查(P＜0.05)，見表2。

表2 不同檢查對(duì)卵巢腫瘤的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較[%(n)]

2.4 兩種檢查診斷情況 96個(gè)病灶中11個(gè)良性結(jié)節(jié)病灶被經(jīng)多普勒超聲檢查診斷為HCC，14個(gè)惡性結(jié)節(jié)中6個(gè)被診斷為肝血管瘤、5個(gè)診斷為肝囊腫，3個(gè)診斷為局灶性增生結(jié)節(jié)。4個(gè)良性結(jié)節(jié)被CECT診斷為HCC，2個(gè)惡性結(jié)節(jié)被診斷為肝血管瘤。

3 討 論

肝硬化背景下的良性與惡性小結(jié)節(jié)病灶，對(duì)于這兩者的鑒別一直以來備受臨床影像學(xué)研究者的高度關(guān)注，準(zhǔn)確的診斷可為臨床上治療方案的制定與選擇提供重要的參考依據(jù)[6-7]。此外，早期診治在提高HCC的療效上亦具有重要作用[8]。

3.1 多普勒超聲、CECT診斷價(jià)值 肝硬化癌變過程較為復(fù)雜，再生結(jié)節(jié)可能是演變過程的第一步，在此基礎(chǔ)上持續(xù)發(fā)生不典型增生，成為增生不良結(jié)節(jié)，最終可能發(fā)展為小肝癌[9-10]。因此臨床上在區(qū)分肝硬化背景下直徑≤3cm的良性結(jié)節(jié)病灶和小肝癌時(shí)存在一定難度。隨著良性結(jié)節(jié)的發(fā)展及不斷增生的結(jié)締組織的發(fā)展，機(jī)體內(nèi)正常的肝小葉組織結(jié)構(gòu)會(huì)慢慢被取代，肝硬化結(jié)節(jié)缺乏血供，對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，病灶仍無明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，其強(qiáng)化程度與正常肝臟組織基本相似[11-12]。然而，對(duì)于單獨(dú)出現(xiàn)的強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，其影像學(xué)特點(diǎn)與腫瘤較為相似，但對(duì)于該類病灶通過超聲診斷很難判斷其有無惡性病變。本研究中，多普勒超聲檢查對(duì)肝硬化背景下良性結(jié)節(jié)的檢出情況與CECT比較無明顯差異(P＞0.05)。張盛斌等[13]指出，直徑＜2cm的強(qiáng)回聲小肝癌，其表面可見明顯的環(huán)，并且腫瘤直徑越大，該環(huán)越為明顯。但肝硬化患者的肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)異常改變，采用多普勒超聲鑒別診斷肝硬化背景下良、惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值有限[14]。而CECT與之相比，除具有掃描速度快、具有高密度分辨率等優(yōu)勢(shì)外，其增強(qiáng)掃描是以肝動(dòng)脈供血為主的，能夠動(dòng)態(tài)觀察病變血供的情況，能夠有助于提高對(duì)肝硬化背景下良性小結(jié)節(jié)樣病灶和小肝癌的診斷和鑒別。本研究中，CECT檢查診斷肝結(jié)節(jié)樣病灶的敏感性和準(zhǔn)確性顯著高于多普勒超聲檢查(P＜0.05)，與王鳳永等[15]研究報(bào)道相符，表明CECT對(duì)肝硬化背景下≤3cm良、惡性結(jié)節(jié)樣病變的鑒別診斷價(jià)值較高，可為患者的后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

3.2 鑒別診斷 臨床上在診斷HCC時(shí)需與肝血管瘤、肝囊腫等鑒別診斷。(1)肝血管瘤：CT平掃表現(xiàn)為低密度，且密度均勻大的血管瘤病灶中央可見更低密度區(qū)。瘤內(nèi)偶見鈣化呈圓形或不定形強(qiáng)回聲病灶邊緣通常清晰光滑。典型者增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化隨后增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心擴(kuò)展延遲掃描病灶呈等密度充填，顯示“快進(jìn)慢出”的表現(xiàn)。(2)肝囊腫：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，CT值為0～20HU。對(duì)比增強(qiáng)檢查后囊內(nèi)無對(duì)比增強(qiáng)，在周圍強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)的襯托下，囊腫邊界更加清楚。

綜上所述，CECT檢查相對(duì)多普勒超聲相比優(yōu)勢(shì)更為顯著，診斷敏感性、準(zhǔn)確性更高，可有效提高疾病鑒別能力。