石冰心 李慶偉 鞏青松

1.焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院呼吸二科 (河南 焦作 454000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450000)

肺癌是較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。周?chē)头伟┦欠伟┏Ｒ?jiàn)的一種類(lèi)型，早期一般無(wú)明顯癥狀，痰細(xì)胞學(xué)檢查往往為陰性，其檢出及診斷主要依靠影像學(xué)檢查[2]。最常見(jiàn)的為CT檢查，其影像學(xué)表現(xiàn)可有效顯示腫瘤有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要階段，周?chē)头蜗侔┰缙谝装l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者癌細(xì)胞通過(guò)淋巴管擴(kuò)散至局部淋巴結(jié)，是臨床分期、評(píng)估患者預(yù)后的關(guān)鍵[3-4]。既往有研究顯示，血管生長(zhǎng)因子C(vascular endothelial grow th factor-C，VEGF-C)及其特異性受體淋巴管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體3(vascular endothelial growth factor receptor-3，VEGFR-3)與腫瘤淋巴管生成密切相關(guān)[5]。但關(guān)于VEGF-C、VEGFR-3、淋巴管生成與周?chē)头蜗侔〤T征象關(guān)系的研究報(bào)道較少見(jiàn)[6]。故本研究探討了周?chē)头蜗侔〤T表現(xiàn)在臨床評(píng)價(jià)其生物學(xué)行為及淋巴管生成的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月至2019年4月收治的52例周?chē)头蜗侔┗颊咦鳛檠芯繉?duì)象，所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)為周?chē)头蜗侔?2例患者中，男性32例，女性20例，年齡30～71歲，平均年齡為(59.42±10.83)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行CT檢查，并在本院進(jìn)行手術(shù)；無(wú)交流、意識(shí)障礙者；資料完整；患者知情，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出或死亡者；過(guò)敏體質(zhì)；伴凝血功能?chē)?yán)重障礙者；既往有手術(shù)史。

1.2 方法 檢查儀器：西門(mén)子64排CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，掃描層厚及層距均為5mm。常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描時(shí)可適當(dāng)延遲掃描。全部掃描結(jié)束對(duì)利用后處理工作站對(duì)圖像進(jìn)行三維重建。

免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)：常規(guī)脫水透明，組織蠟塊按4μm連續(xù)切片，采用鼠抗人CD31單克隆抗體、山羊抗人VEGF-C、多克隆抗體、兔抗人VEGFR-3克隆抗體，詳細(xì)步驟按照相應(yīng)的試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。細(xì)胞膜或肺癌胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕色顆粒表示VEGF-C、VEGFR-3陽(yáng)性染色。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：“-”為陰性，“+”為陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)不超過(guò)10%。

1.3 觀察指標(biāo) 由兩名以上放射科診斷組高年資醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，通過(guò)協(xié)商決定最終結(jié)果。觀察腫瘤病灶大小、形態(tài)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象，分析周?chē)头蜗侔┑腃T征象與VEGF-C、VEGFR-3、微淋巴管密度(lymphatic microvessel density，LMVD)關(guān)系。

LMVD結(jié)果判定：根據(jù)Weidner方法[7]，先在低倍鏡(×100)下確定三個(gè)淋巴管著色最密集區(qū)域即“熱點(diǎn)”，然后在高倍鏡(×200)下計(jì)數(shù)微淋巴管。取3個(gè)視野均值作為L(zhǎng)MVD值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 周?chē)头蜗侔〤T征象 52例周?chē)头蜗侔┗颊呓?jīng)CT掃描可見(jiàn)病變位于右肺39例(圖1)，左肺13例；直徑1.97cm～5.24cm。36例呈圓形或橢圓形，16例呈不規(guī)則斑塊狀。病變特征：30例可見(jiàn)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)增大，34例可見(jiàn)“棘突”征，36例可見(jiàn)“毛刺”征，35例可見(jiàn)“分葉”征，血管“集束”征32例，胸膜“凹陷”征31例，20例“空洞”征(圖2)。30例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化(圖3～圖4)。

圖1 ～2 右肺上葉尖段可見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，大小約22mm×24mm，密度尚均勻，病灶邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)“分葉”征、“空泡”征、“毛刺”征及索條影，牽拉鄰近胸膜凹陷。圖3～4 增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化；右肺門(mén)及縱隔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)腫大強(qiáng)化的淋巴結(jié)影。

2.2 周?chē)头蜗侔┑腃T征象與VEGF-C、VEGFR-3、LMVD關(guān)系 周?chē)头蜗侔￢EGF-C陽(yáng)性表達(dá)者，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)以增大為主、腫瘤多可見(jiàn)“分葉”征和血管“集束”征，淋巴結(jié)多發(fā)生轉(zhuǎn)移；VEGFR-3陽(yáng)性表達(dá)者CT征象與VEGF-C陽(yáng)性表達(dá)者相似，但其血管“集束”征以VEGFR-3陰性表達(dá)者較多見(jiàn)，“棘突”征以VEGFR-3陽(yáng)性表達(dá)者多見(jiàn)。周?chē)头蜗侔┑腃T征象與VEGF-C、VEGFR-3、LMVD關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 周?chē)头蜗侔┑腃T征象與VEGF-C、VEGFR-3、LMVD關(guān)系

3 討 論

3.1 CT診斷周?chē)头蜗侔┑膬r(jià)值 CT掃描目前已經(jīng)成為肺癌的最佳影像檢查手段，對(duì)肺癌分期以及術(shù)后隨診幾乎是必不可少的；包括薄層掃描、HRCT掃描、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、靶CT螺旋掃描、雙能CT掃描及各種后處理技術(shù)等[8]。CT檢查診斷周?chē)头蜗侔┑膬r(jià)值主要是可以很好地顯示其影像學(xué)特征，楊舒一等[9]研究顯示，CT檢查對(duì)于胸壁受侵的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)80%上，與本研究結(jié)果基本相似。本研究采用的是MSCT檢查，該檢查方法具有高密度分辨率，且可多方位掃描，清晰顯示腫瘤內(nèi)部及結(jié)節(jié)邊緣，對(duì)“分葉”征、“毛刺”征、胸膜“凹陷”征等CT征象的檢出率較常規(guī)CT高。利用其后處理技術(shù)可顯示支氣管狹窄、受累范圍、血管擠壓破壞等情況，因此，CT檢查占周?chē)头蜗侔┑脑\斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值[10]。

3.2 周?chē)头蜗侔〤T征象與VEGF-C、VEGFR-3、LMVD關(guān)系 “分葉”征是腫瘤在各個(gè)方向上生長(zhǎng)不均或支氣管、血管阻擋所致，也可由多個(gè)致密結(jié)節(jié)融合形成[11]。一般認(rèn)為深“分葉”征診斷周?chē)头蜗侔┑膬r(jià)值更高。本研究結(jié)果顯示，有“分葉”征患者的VEGF-C、VEGFR-3陽(yáng)性表達(dá)率、LMVD值均高于無(wú)“分葉”征患者，表明有“分葉”征的周?chē)头蜗侔┢湓鲋导敖?rùn)轉(zhuǎn)移能力更強(qiáng)，腫瘤生物學(xué)惡性程度高。

“毛刺”征為肺癌較特異性的征象，短而直，呈放射狀排列，僅見(jiàn)于腫塊和肺實(shí)質(zhì)交界面[12]。一般認(rèn)為短“毛刺”征診斷周?chē)头蜗侔┑膬r(jià)值更高。本研究結(jié)果顯示，有“毛刺”征者LMVD值明顯高于無(wú)“毛刺”征者，認(rèn)為“毛刺”征的出現(xiàn)以侵犯周?chē)g質(zhì)為主，引起淋巴管增生并易侵入間質(zhì)淋巴管，從而與周?chē)头伟┑牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。

“棘突”征介于“分葉”征與“毛刺”征之間的一種較粗大而鈍的“杵狀”結(jié)構(gòu)。周?chē)头蜗侔┠[瘤細(xì)胞在血管支氣管周?chē)慕Y(jié)締組織內(nèi)浸潤(rùn)或沿淋巴管內(nèi)蔓延，鏡下見(jiàn)突起由腫瘤及間質(zhì)構(gòu)成，代表腫瘤向周?chē)?rùn)生長(zhǎng)，必然有較高的LMVD[13-14]。本研究結(jié)果顯示，有“棘突”征患者的VEGFR-3陽(yáng)性表達(dá)率、LMVD值明顯高于無(wú)“棘突”征者，提示“棘突”征可作為預(yù)測(cè)周?chē)头蜗侔盒远取⒘馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移及患者預(yù)后的CT征象。

血管“集束”征表現(xiàn)為腫塊鄰近的支氣管、動(dòng)脈和靜脈，向病灶集中或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位，它的出現(xiàn)表明腫瘤有豐富血管[15]。本研究有32例患者出現(xiàn)此征象，其中有血管“集束”征者VEGF-C陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于無(wú)血管“集束”征者，說(shuō)明有血管“集束”征的周?chē)头蜗侔┱吣[瘤生長(zhǎng)更活躍，血供豐富，發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率更高。另外本研究結(jié)果還顯示，VEGF-C、VEGFR-3表達(dá)、LMVD值與胸膜“凹陷”征、“空泡”征無(wú)明顯相關(guān)性，分析其原因可能是因?yàn)樾啬ぁ鞍枷荨闭髋c結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉、瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化等因素有關(guān)，“空洞”征是由于血管受壓或受侵破壞發(fā)生閉塞時(shí)，癌組織血供不足而壞死、液化，壞死組織經(jīng)支氣管排除而形成。上述CT征象與腫瘤侵襲性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等關(guān)系不大。

綜上所述，CT檢查可有效顯示周?chē)头蜗侔┑挠跋駥W(xué)征象，其CT征象與血清VEGF-C、VEGFR-3水平表達(dá)、淋巴管生成具有一定相關(guān)性，可有效預(yù)測(cè)肺癌轉(zhuǎn)移與侵襲。