趙 茹 趙 紅

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230601)

腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤及基底細(xì)胞腺瘤為腮腺最常見良性腫瘤，且有復(fù)發(fā)及惡變可能，臨床在手術(shù)時方案不盡相同，因此正確地術(shù)前診斷對臨床有重要意義。但由于三者都為無痛性緩慢生長腫塊，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其發(fā)現(xiàn)及診斷主要依靠影像學(xué)檢查，且由于其影像學(xué)表現(xiàn)多有重疊，因此在診斷時仍存在一定的困難。前人已對腮腺腺淋巴瘤的影像學(xué)診斷做出大量總結(jié)，認(rèn)為腺淋巴瘤在臨床病史、發(fā)病年齡及影像學(xué)表現(xiàn)方面均存在特征性改變[1]，但是對于腮腺的多形性腺瘤及基底細(xì)胞腺瘤的研究相對較少。本文旨在分析腮腺多形性腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤及腺淋巴瘤CT增強(qiáng)后的影像學(xué)征象，進(jìn)一步總結(jié)腮腺這三類腫瘤的診斷及鑒別要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月至2019年5月于本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)腮腺多形性腺瘤72例，腮腺腺淋巴瘤31例(36個病灶)，腮腺基底細(xì)胞腺瘤15例。所有患者均行術(shù)前CT平掃及增強(qiáng)檢查，術(shù)后病理檢查。

1.2 檢查方法 采用GE Lightspeed 64排螺旋CT進(jìn)行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從下頜至雙側(cè)中耳水平，雙手下垂放置于身體兩側(cè)，雙側(cè)肩膀盡量下壓，頭部微后仰。掃描層厚及層間距為3.75mm，管電壓120kV，管電流280mA，造影劑采用碘帕醇[(30mg(Ⅰ)/mL]80mL，流速2.5mL/s，造影劑開始注射后30s、60s行動脈期及延遲期掃描。

1.3 資料分析 患者影像資料均由2位高年資放射科診斷醫(yī)師分析評估，評估結(jié)果有爭議部分由兩位診斷醫(yī)師相互討論后決定所得。分析的指標(biāo)包括病灶男女發(fā)病比，發(fā)病年齡，病灶形態(tài)、平掃密度及CT值，增強(qiáng)后強(qiáng)化CT值及強(qiáng)化方式，病灶內(nèi)有無“囊變”、壞死等?；颊叩牟±碣Y料來源于我院病理科。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 分析采用SPSS 23.0軟件完成，計量資料采用秩和檢驗(yàn)法進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞腺瘤在性別、年齡及是否吸煙等方面均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 腮腺腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞腺瘤一般資料分析

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞腺瘤CT增強(qiáng)后在“囊變”分布區(qū)域，有無“貼面血管”征(圖1)、腫瘤實(shí)性部分(圖1～圖3)的強(qiáng)化方式等方面存在統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。且采用兩期增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化方式及CT值變化如圖4、圖5(其中1例基底細(xì)胞腺瘤及腺淋巴瘤因完全囊變，無法測得其CT值及病灶內(nèi)部強(qiáng)化，而予以剔除)。

圖4 ～圖5 腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤及基底細(xì)胞腺瘤CT增強(qiáng)后強(qiáng)化方式及CT值改變

表2 腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞腺瘤CT增強(qiáng)后影像學(xué)征象分析(例)

圖1 男，79歲，腮腺腺淋巴瘤 右側(cè)腮腺內(nèi)類圓形等密度病灶，平掃密度較為均勻，可見條狀稍低密度影(圖1A)，增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化較為均勻，延遲為主(圖1C、圖1D)，囊變可見周邊分布，并可見貼面血管(圖1D)。圖2 男，31歲，腮腺多形性腺瘤。CT增強(qiáng)后示右側(cè)腮腺內(nèi)類圓形明顯不均勻強(qiáng)化病灶，病灶中心可見低密度囊變區(qū)，延遲期較為明顯(圖2B、圖2D)，病灶內(nèi)見散在多發(fā)點(diǎn)片狀明顯強(qiáng)化區(qū)。圖3 女，31歲，腮腺基底細(xì)胞腺瘤。右側(cè)腮腺內(nèi)類圓形等密度病灶，增強(qiáng)后病灶明顯不均勻強(qiáng)化，延遲期病灶強(qiáng)化密度趨向均勻(圖3C)。

3 討 論

腮腺腫瘤占涎腺腫瘤的70%～80%，而腮腺腫瘤中以良性腫瘤最為多見，約90%，其中多形性腺瘤為最常見腫瘤，其次為腺淋巴瘤及基底細(xì)胞腺瘤，其中多形性腺瘤的復(fù)發(fā)率約為1%～5%，惡變可能性約為2%～9%，基底細(xì)胞腺瘤、腺淋巴瘤惡變率分別約為4%、0.3%[2]，因此即使三者為同良性腫瘤，臨床治療時也多以手術(shù)切除為主，除腮腺腺淋巴瘤采用病灶挖除外，多形性腺瘤多采用病灶切除+局部腮腺淺葉切除，基底細(xì)胞腺瘤多病灶切除+單側(cè)腮腺切除。因腮腺腫瘤其的影像學(xué)表現(xiàn)多有重疊，因此CT在腮腺腫瘤的診斷中價值較為局限。以往研究已有報道腮腺腺淋巴瘤好發(fā)于老年吸煙男性且CT增強(qiáng)后可見特征性“貼面血管”征等，但是針對部分不典型病例診斷仍較為困難，且腮腺多形性腺瘤因其結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，CT表現(xiàn)可多樣變化，因此本文希望通過研究腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤及基底細(xì)胞腺瘤的CT增強(qiáng)后的影像表現(xiàn)，可以提高這類腮腺潛在惡性腫瘤的影像學(xué)診斷率。

3.1 腫瘤強(qiáng)化方式 多形性腺瘤、腺淋巴瘤及基底細(xì)胞腺瘤在CT增強(qiáng)中的表現(xiàn)多樣。腺淋巴瘤病灶內(nèi)存在廣泛的微細(xì)毛細(xì)血管網(wǎng)及小靜脈網(wǎng)[3]，因此在增強(qiáng)后病灶造影劑流入及流出速度都較快，增強(qiáng)后以“上升-下降”強(qiáng)化方式為主?；准?xì)胞腺瘤腫瘤內(nèi)部亦可見豐富沿內(nèi)皮細(xì)胞分布的毛細(xì)血管及小靜脈[4]，因此增強(qiáng)后病灶亦可見明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化減退亦較快，強(qiáng)化方式呈現(xiàn)為“上升-下降”或“上升-平臺”式。而腮腺多形性腺瘤病灶內(nèi)成分較為復(fù)雜，所含血管成分沒有腺淋巴瘤豐富，因此增強(qiáng)后以“持續(xù)上升”式強(qiáng)化為主(圖1、圖2)。本研究中的三組病例中，多形性腺瘤表現(xiàn)出流入型強(qiáng)化，腺淋巴瘤表現(xiàn)為流出型強(qiáng)化，基底細(xì)胞腺瘤可以是流出型或平臺型強(qiáng)化，與前人研究相符。并且腺淋巴瘤在增強(qiáng)時由于病灶內(nèi)小靜脈較多，引起臨近的下頜后靜脈擴(kuò)張，出現(xiàn)特征性“貼面血管”征[5-6]，本研究中36例腺淋巴瘤中28例患者出現(xiàn)貼面血管，基底細(xì)胞腺瘤組中3例患者出現(xiàn)“貼面血管”征，而在多形性腺瘤中則無此征象。這三組病例除出現(xiàn)以上兩種比較特征性改變外，在增強(qiáng)方式上亦各有不同。腮腺多形性腺瘤，因病灶內(nèi)包含的成分有上皮、纖維、粘液及軟骨基質(zhì)等，且含量各不相同，CT值各有差異，因此增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化方式除整體上表現(xiàn)為持續(xù)上升外，其內(nèi)部強(qiáng)化方式個體差別很大，其中因上皮成分明顯強(qiáng)化，纖維成分輕中度強(qiáng)化，粘液及軟骨基質(zhì)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，因此CT圖像上可以出現(xiàn)特征性的病灶內(nèi)散在的結(jié)節(jié)狀及點(diǎn)片狀強(qiáng)化區(qū)，這可能與病灶中含有大量的富含血管上皮成分有關(guān)[7]，且本研究中，74例多形性腺瘤中34例患者出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶其病理結(jié)果顯示上皮細(xì)胞增生活躍，與CT表現(xiàn)相符。而本研究多形性腺瘤病例中，除34例病灶出現(xiàn)點(diǎn)片狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化外，23例病灶實(shí)性部分呈輕、中度較為均勻強(qiáng)化，因此腮腺多形性腺瘤在CT增強(qiáng)后表現(xiàn)，依據(jù)其腫瘤細(xì)胞內(nèi)含量及成分不同，其強(qiáng)化方式亦各有不同，而出現(xiàn)病灶內(nèi)散在結(jié)節(jié)狀及斑點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化可以作為多形性腺瘤的特征性改變之一?；准?xì)胞腺瘤病灶內(nèi)主要成分為基底樣細(xì)胞及肌上皮細(xì)胞[8]，強(qiáng)化方式較為接近，因此增強(qiáng)后病灶實(shí)性成分強(qiáng)化較為均勻，本研究病例中13例基底細(xì)胞腺瘤患者的影像表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，與其病理相吻合。腺淋巴瘤病灶內(nèi)主要成分為導(dǎo)管上皮及淋巴組織，兩者在CT增強(qiáng)后均呈中度以上強(qiáng)化，因此腺淋巴瘤病灶的實(shí)性腫瘤成分增強(qiáng)后呈中度以上強(qiáng)化，且強(qiáng)化較為均勻，本研究病例中34例腺淋巴瘤患者病灶實(shí)性腫瘤成分呈現(xiàn)較為均勻一致的明顯強(qiáng)化。

3.2 腮腺良性腫瘤的“囊變”特點(diǎn) 囊變一般指病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死或其他原因?qū)е虏≡顑?nèi)出現(xiàn)囊性低密度區(qū)。在本研究中，“囊變”包括病灶內(nèi)的囊變以及增強(qiáng)后病灶內(nèi)出現(xiàn)的裂隙狀低密度區(qū)。本研究多形性腺瘤病灶中54例出現(xiàn)“囊變”，其中47例“囊變”中心分布，且17例平掃可見病灶內(nèi)低密度囊變區(qū)，37例平掃病灶為均勻低密度，增強(qiáng)后病灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)片狀低密度區(qū)，延遲期明顯。基底細(xì)胞腺瘤組，10例出現(xiàn)“囊變”，其中9例“囊變”中心分布，7例平掃即可見囊變區(qū)，3例平掃密度均勻，增強(qiáng)后病灶內(nèi)可見低密度。腮腺基底細(xì)胞腺瘤實(shí)為腮腺多形性腺瘤一種特殊亞型[9]，因其成分相對單一，且相對較為多見，而被單獨(dú)提出。多形性腺瘤及基底細(xì)胞腺瘤兩組在“囊變”的發(fā)生率及分布上均未見明顯差異，這可能與兩組病灶的“囊變”來源相關(guān)，兩組病灶內(nèi)的囊變，除來源于病灶中心缺血導(dǎo)致壞死囊變外，多形性腺瘤病灶內(nèi)富含軟骨粘液樣基質(zhì)，基底細(xì)胞腺瘤病灶內(nèi)可含不等量的膠原纖維成，這類病灶在增強(qiáng)后一般不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，因此多形性腺瘤及基底細(xì)胞腺瘤部分病灶增強(qiáng)后在明顯強(qiáng)化的實(shí)性成分內(nèi)，可出現(xiàn)呈相對較低的低密度“囊變”區(qū)，且由于多形性腺瘤延遲期病灶更進(jìn)一步強(qiáng)化，因此在延遲期病灶內(nèi)低密度更為顯著，且多形性腺瘤病灶中的部分病灶“囊變”來源于病灶的壞死、囊變，因此多位于病灶的內(nèi)部中心多見。而本研究中，腮腺腺淋巴瘤組病灶中28例出現(xiàn)“囊變”，其中21例“囊變”邊緣分布，17例平掃病灶內(nèi)出現(xiàn)低密度囊變，11例病灶平掃密度較為均勻，增強(qiáng)后病灶呈相對低密度，強(qiáng)化早期較為明顯。腺淋巴瘤來源于腮腺淋巴結(jié)內(nèi)迷走的異位涎腺組織，病灶內(nèi)富含導(dǎo)管上皮及淋巴組織，其“囊變”主要是由于異位腺體分泌物的淤積、腺腔擴(kuò)大且相互匯合所形成[10]，囊腔內(nèi)因富含黏液蛋白成分，因此腺淋巴瘤部分病灶平掃密度多較為均勻，增強(qiáng)后早期病灶內(nèi)實(shí)性成分的明顯強(qiáng)化，延遲掃描后實(shí)性部分強(qiáng)化減低，因此低密度區(qū)于強(qiáng)化早期更為明顯，且病灶內(nèi)的“囊變”區(qū)可以位于邊緣或中心，本研究病例中以位于邊緣為著。

腮腺腫瘤因其特征性病理性改變，即使是良性腫瘤，由于多可以侵犯被膜，復(fù)發(fā)及惡變率較高，因此需要謹(jǐn)慎對待。本文經(jīng)總結(jié)后發(fā)現(xiàn)：(1)腮腺多形性腺瘤多以中青年女性多見，病灶增強(qiáng)后可見輕度至明顯強(qiáng)化，呈持續(xù)式強(qiáng)化，且部分病灶內(nèi)可出現(xiàn)三種點(diǎn)片狀及結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化區(qū)，病灶內(nèi)多可以出現(xiàn)低密度區(qū)，增強(qiáng)后延遲掃描病灶內(nèi)低密度區(qū)更為顯著；(2)腮腺腺淋巴瘤則以老年男性多見，CT增強(qiáng)后多呈“上升-下降”式強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見“貼面血管”征，囊變(以邊緣分布為著)等，且病灶平掃多均勻，增強(qiáng)后早期出現(xiàn)較為顯著低密度區(qū)；(3)腮腺基底細(xì)胞腺瘤以中老年女性多見，病灶增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，以“上升-下降”或“上升-平臺”型強(qiáng)化為主，病灶內(nèi)可出現(xiàn)低密度區(qū)，且部分表現(xiàn)為增強(qiáng)后延遲期更為顯著。本研究中因惡性病變病例數(shù)較少，且分類較多，因此未進(jìn)行分析，無法對腮腺良、惡性病變進(jìn)行鑒別，有待在以后進(jìn)一步分析。